Eine frühere allergische Reaktion auf intravaskulären jodierten Kontrast ist der wesentlichste Risikofaktor für eine wiederkehrende Reaktion bei zukünftiger Kontrastmittelgabe. Bis zu 35% der Patienten erleiden ein Rezidiv, wenn keine Prämedikationsprophylaxe durchgeführt wird. Wichtig ist, dass Patienten mit einer leichten Indexreaktion ein sehr geringes Risiko (< 1%) haben, in Zukunft eine mittelschwere oder schwere Reaktion zu entwickeln (2).,
Die Anwendung der Prämedikation zur Vorbeugung wiederkehrender allergischer Reaktionen auf intravaskulären jodierten Kontrast bleibt umstritten. Eine randomisierte kontrollierte Studie zeigte, dass die Prämedikation die Rate allergischer Reaktionen bei Patienten mit mittlerem Risiko (mit oder ohne Vorgeschichte allergischer Reaktionen) verringerte, die älteren Patienten mit hochosmolarem jodiertem Kontrast ausgesetzt waren (3)., Diese Studie ist nicht direkt auf die moderne Praxis anwendbar, da das Kontrastmittel (hoher osmolarer Kontrast) nicht mehr klinisch angewendet wird und weil die untersuchten Patienten alle Patienten und nicht die Patienten mit einer früheren allergischen Reaktion in der Vorgeschichte umfassten, die in der modernen Praxis auf eine Prämedikation abzielen., In einer zweiten kleineren randomisierten kontrollierten Studie wurde die Prävention allergischer Reaktionen bei Patienten untersucht, die einem modernen niedrigosmolaren jodierten Kontrast ausgesetzt waren, diese Studie umfasste jedoch erneut durchschnittliche Risikopatienten und nicht nur Patienten mit einer früheren allergischen Reaktion in der Vorgeschichte (4). Diese Studie zeigte, dass die Prämedikationsprophylaxe bei durchschnittlichen Risikopatienten die Gesamtrate einer allergischen Reaktion (4,7% vs. 1,7%) und einer leichten Reaktion (1,9% vs. 0,2%) verringerte, jedoch keine statistisch signifikanten Reduzierungen bei mittelschweren oder schweren Reaktionen zeigte., Es bleibt eine offene Frage, ob diese Studie keine Verringerung der mittelschweren oder schweren Reaktionen zeigte, da die Prämedikationsprophylaxe in dieser Hinsicht nicht wirksam ist, oder ob die Studie nicht in der Lage war, einen Unterschied in diesen ungewöhnlichen Ereignissen zu erfassen. Schließlich ist es wichtig zu beachten, dass bei mindestens 2% der Patienten mit einer früheren allergischen Reaktion in der Vorgeschichte trotz Prämedikationsprophylaxe immer noch eine wiederkehrende Reaktion („Durchbruchreaktion“) auftritt. In den meisten Fällen ähnelt der Schweregrad der Durchbruchreaktion dem der Indexreaktion.,
Die UCSF-Abteilung für Radiologie verfolgt einen praktischen, aber konservativen Ansatz zur Behandlung von Patienten mit einer allergischen Reaktion in der Vorgeschichte auf intravaskulären jodierten Kontrast, geschichtet nach Schweregrad der vorherigen Reaktion.
Bei Patienten mit vorheriger leichter Reaktion in der Vorgeschichte (begrenzter Nesselsucht/Juckreiz, begrenztes Hautödem, begrenzter „juckender/kratzender“ Hals, verstopfte Nase oder Niesen/Konjunktivitis/Rhinorrhoe) wird entweder keine Prämedikationsprophylaxe oder Prämedikation empfohlen, die nur aus einem Antihistaminikum vor der geplanten bildgebenden Studie besteht (Protokoll unten)., Diese Empfehlung basiert auf der folgenden Begründung: 1) Leichte allergische Reaktionen erfordern normalerweise keine medizinische Behandlung, 2) Patienten mit einer leichten allergischen Reaktion haben ein sehr geringes Risiko (< 1%), in Zukunft mittelschwere oder schwere Reaktionen zu entwickeln, 3) die Wirksamkeit der Kortikosteroidprophylaxe zur Verhinderung dieser Art von Reaktion ist ungewiss., Tatsächlich hatten Patienten mit einer früheren milden allergischen Kontrastreaktion in der Vorgeschichte in einer retrospektiven Studie niedrigere Raten von Durchbruchreaktionen, wenn sie ein Antihistaminikum allein erhalten hatten, als entweder ein Kortikosteroid allein oder ein Kortikosteroid und ein Antihistaminikum (2).,
Bei Patienten mit einer früheren mittelschweren oder schweren allergischen Reaktion auf jodierten Kontrast in der Vorgeschichte oder bei Patienten, bei denen die Schwere einer früheren allergischen Kontrastreaktion unbekannt ist, sollte eine orale Prämedikationsprophylaxe mit einem Kortikosteroid und einem Antihistaminikum, die 12 Stunden vor der erwarteten Kontrastmittelverabreichung beginnt, wie unten beschrieben, dringend in Betracht gezogen werden., Bei Patienten, bei denen eine schnellere Bildgebung erzielt werden muss, zeigte das unten beschriebene beschleunigte Prämedikationsprotokoll keine Minderwertigkeit gegenüber einem traditionelleren längeren Protokoll in einer kürzlich durchgeführten retrospektiven Einzelinstitutionsserie (5). Aus mehreren Gründen ist es für überweisende Ärzte vorzuziehen, das Prämedikationsschema zu verschreiben, obwohl je nach den individuellen Umständen andere Vorkehrungen möglich sein können.,1 Stunde vor der bildgebenden Studie gegeben
Pädiatrisch ( > 50 kg)
- Prämedikation mit Kortikosteroid oder Antihistaminikum:
Methylprednisolon (Solu-Medrol®) 1 mg/kg (bis zu 32 mg) IV 5 Stunden und 1 Stunden vor der bildgebenden Studie ***
UND - Diphenhydramin (Benadryl®) 1 mg/kg (bis zu 50 mg) IV 1 Stunde vor der bildgebenden Untersuchung
Patienten mit vorheriger schwerer Reaktion in der Vorgeschichte werden in einer Einrichtung abgebildet, in der ein schneller Zugang zu einem höheren Versorgungsniveau verfügbar ist (Moffitt-Long Hospital, Mount Zion Hospital, Mission Bay Hospital).,
* Cetirizin ist ein selektiver antagonist des Histamin-H1-rezeptor. Die Anwendung von Cetirizin (Zyrtec®) anstelle des zuvor empfohlenen Antihistaminikums Diphenhydramin (Benadryl®) ist bei Erwachsenen aufgrund der mit Diphenhydramin verbundenen Nebenwirkungen (Schläfrigkeit) bevorzugt. Die Substitution von Diphenhydramin (50 mg PO oder IV 1 Stunde vor der bildgebenden Untersuchung) durch Cetirizin ist in Situationen akzeptabel, in denen ein Patient oder überweisender Arzt eine starke Präferenz für dieses Antihistaminikum hat.
**Cetirizin (Zyrtec®) ist ein selektiver antagonist des Histamin-H1-rezeptor., Frühere Protokolle zur Prämedikation bei pädiatrischen Patienten mit allergischen Reaktionen in der Vorgeschichte auf jodierten Kontrast haben die Verwendung von Diphenhydramin (Benadryl®) anstelle von Cetirizin empfohlen. Der Vorteil von Cetirizin ist, dass es nicht mit der Nebenwirkung von Schläfrigkeit verbunden ist, die mit der Anwendung von Diphenhydramin (Benadryl®) einhergeht. Für Familien oder Bezieher, die die Verwendung von Diphenhydramin (Benadryl®) bevorzugen, ist die pädiatrische Dosierung wie folgt: Diphenhydramin 1 mg/kg oral 1 Stunde vor der bildgebenden Studie.,
* * * Frühere UCSF-Empfehlungen zur Kortikosteroidprophylaxe empfahlen die Anwendung von Methylprednisolon (Solu-Medrol®) ODER Prednison 12 und 2 Stunden vor bildgebenden Studien. Wir haben diese Empfehlung aus zwei Gründen vereinfacht, um Methylprednisolon nur einzuschließen: 1) Um das empfohlene Prämedikationsprotokoll zu vereinfachen, indem nur ein Medikament eingeschlossen wird, und 2) die relevante randomisierte Kontrollstudie unter Verwendung von Prednison tat dies mit einer Dosierung bei 13, 7 und 1 Stunden vor der Kontrastmittelverabreichung (nicht 12 und 2 Stunden gemäß früheren und aktuellen UCSF-Protokollen)., In Situationen, in denen ein Patient oder überweisender Arzt Prednison anstelle von Methylprednisolon zur Kortikosteroidprophylaxe bevorzugt, sollte dies idealerweise als Prednison 50 mg oral 13, 7 und 1 Stunde vor der bildgebenden Studie verabreicht werden.
Schlüsselpunkte
- Eine vorherige allergische Reaktion auf intravaskulären jodierten Kontrast ist der größte Risikofaktor für eine nachfolgende Reaktion, mit bis zu 35% der Patienten erleben wiederkehrende Reaktionen in Abwesenheit von Prämedikationsprophylaxe.,
- Patienten mit einer leichten Schweregradindexreaktion haben ein sehr geringes Risiko, eine mittelschwere oder schwere allergische Reaktion zu entwickeln.
- Prämedikationsprophylaxe-Therapien, die heute angewendet werden, basieren auf Extrapolationen aus Studien an verschiedenen Patientenpopulationen und schwacher Unterstützung für ihre Verwendung mit modernem niedrigosmolar jodiertem Kontrastmittel.
- Bei Patienten mit einer Vorgeschichte von leichter Schwere oder allergischer Reaktion sollte entweder keine Prämedikation oder Antihistaminikum allein in Betracht gezogen werden, wie oben beschrieben.,
- Bei Patienten mit mittelschwerer oder schwerer allergischer Reaktion in der Vorgeschichte sollte eine orale Prämedikation mit einem Kortikosteroid und Antihistaminikum, die 12 Stunden vor der Kontrastmittelverabreichung beginnt, in Betracht gezogen werden (wie oben beschrieben). Ein beschleunigtes Prämedikationsschema (auch oben beschrieben), das 5 Stunden vor der Kontrastmittelgabe beginnt, sollte bei Patienten in Betracht gezogen werden, bei denen aus klinischen Gründen eine frühere Bildgebung erforderlich ist.
- „Durchbruchreaktionen“ treten bei mindestens 2% der Patienten mit einer früheren allergischen Reaktion in der Vorgeschichte auf, die eine Prämedikationsprophylaxe erhalten., Patienten mit schwerer Vorreaktion in der Vorgeschichte werden in einer Einrichtung mit schnellem Zugang zu einem höheren Versorgungsniveau abgebildet (Moffitt-Long Hospital, Mt. Zion Krankenhaus, Mission Bay Krankenhaus).
- ACR Manual on Contrast Media, Version 10.3, 2017: 6-15, 24-30. Amerikanischen College der Radiologie
- Park S, Kang D, Sohn K et al. Sofortige milde Reaktionen auf CT mit jodierten Kontrastmitteln: Strategie der Kontrastwiederherstellung ohne Kortikosteroide. Radiologie. 2018 May 16
- Lasser EC, Berry CC, Mishkin MM et al., Vorbehandlung mit Kortikosteroiden zur Linderung von Reaktionen auf intravenöses Kontrastmittel. N Engl J Med 1987;317:845-9.
- Lasser EC, Berry CC, Mishkin MM et al. Vorbehandlung mit Kortikosteroiden zur Verhinderung von Nebenwirkungen auf Nicht-Kontrastmittel. AJR Am J Roentgenol 1994;162:523-6.
- Kolbe AB, Hartman RP, Hoskin TL et al. Prämedikation von Patienten für vorherige urtikarielle Reaktion auf jodiertes Kontrastmittel. Abdominale Bildgebung. 2014;39:432-7.
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