Pokud jste někdy podstoupili operaci a přemýšleli jste, proč pojišťovna nemusí zaplatit 100 procent poplatku vašeho chirurga, může vám to pomoci pochopit význam „obvyklých a obvyklých“ poplatků.
většina pojišťoven, které dnes nabízejí hlavní zdravotní pojištění, zakládá platbu pohledávek souvisejících s chirurgickými poplatky na praxi obvyklých a obvyklých (u&C) poplatků., Tato metoda určení, zda jsou poplatky lékaře za operaci přiměřené, se datuje do počátku 50.let a vývoje programů hlavního zdravotního pojištění.
obvyklá a obvyklá úhrada je založena na obvyklém poplatku chirurga za postup a poplatku účtovaném peer lékaři v dané zeměpisné oblasti za stejný postup.
typicky“ obvyklé a obvyklé “ bere v úvahu obvinění významného procenta všech lékařů, možná 8 z 10 lékařů v geografické oblasti., V tomto případě by pojišťovna používala 80. percentil při určování poplatků u&C. Pojistný plán pak vypočítá částku splatnou z nároku na základě tohoto poplatku u&C nebo toho, co 80 procent lékařů účtuje za tuto službu z tohoto geografického důvodu, podle toho, co je méně.
například Dr. Smith v Bostonu účtuje $ 2,100 provést apendektomii., Pojišťovna je U&C statistiky ukazují, že 80 procent lékařů v této zeměpisné oblasti účtovat poplatek za slepáky $1,785 nebo méně. Společnost by pak zaplatila Dr. Smith $1,785 na základě poplatků U&C v oblasti Bostonu. Protože to je svoboda-z-výběr plánu, v němž pojištěný si může vybrat poskytovatele, Dr. Smith může pak bill pacienta za $315 nedoplatek („bill balance“)., V některých případech však může lékař přijmout platbu společnosti ve výši $1,785 jako platbu v plné výši a neúčtovat členovi zůstatek.
pojišťovny získají u&C informace dvěma způsoby. Pokud má společnost dostatečně velký objem pohledávek, buduje a udržuje vlastní databázi, třídí nároky podle lékařského postupu a zeměpisné oblasti. V opačném případě se společnost přihlásí ke službě, která shromažďuje informace o nárocích od mnoha pojišťoven a vytváří a udržuje profily databáze a poplatků, které služba prodává jiným společnostem., Protože jsou upravovány každých 6 až 12 měsíců, u&C poplatky mají tu výhodu, že se automaticky přizpůsobí inflaci, bez změn plánu.
obecně pojišťovny zjistí, že použití u&C základ pomáhá udržovat špičkové poplatky snížené, a proto se zajišťuje proti rostoucím nákladům na lékařskou péči., Navíc u&C se zdá být systém, který je pro lékaře a pacienty nejspravedlivější.
jak mohou účastníci GHLIT ušetřit peníze?
the AVMA ‚ s GHLIT Major-Medical Plan is underwritten by the New York Life Insurance Company. NYLIC používá u&C metodu rozhodování o nárocích. Profily u&C, které se vztahují pouze na poplatky chirurgů, jsou aktualizovány každých šest měsíců a nároky podle plánu GHLIT jsou vypláceny v 80.percentilu (jak bylo vysvětleno dříve).
Na rozdíl od příkladu Dr., Smith, účastníci Ghlit Major – Medical plánu AVMA se mohou vyhnout placení poplatků přesahujících limity u&C výběrem možnosti PPO Plan, a tak pomocí prvního poskytovatele PPO Health. Preferované organizace poskytovatelů nebo PPO jsou sítě spravované péče. Slevy vyplývají, když první zdravotní vyjednává s lékaři, aby přijali nižší než běžné poplatky. První zdravotní Smlouva obsahuje ustanovení, které zajišťuje, že lékaři nebudou“ vyúčtovat “ poplatky za u&C limity.,
kromě poplatků u&C může mít použití možnosti GHLIT PPO také pozitivní vliv na obecné náklady pojištěného mimo kapsu. GHLIT pojišťuje pomocí první zdravotní PPO sítě lékařů a nemocnic často těží z nižších plateb mimo kapsy., Například, GHLIT PPO plán zaplatí 90 procent všech způsobilých léčebných výloh poté, co člen zaplatí odpočitatelnou. Plán však vyplácí pouze 70 nebo 80 procent těchto výdajů (v závislosti na různých možnostech plánu), pokud člen půjde k poskytovatelům zdravotní péče, kteří se neúčastní sítě PPO. Kombinace snížených poplatků prostřednictvím PPO a u&C limity pomáhá společnosti udržet nároky náklady dolů, což do jisté míry pomáhá zmírnit zvýšení sazeb.,
informace o GHLIT Major-lékařský plán nebo první zdravotní síť, volejte (800) 621-6360.