Mimoděložní těhotenství

mimoděložní těhotenství by mělo být považováno za příčinu bolesti břicha nebo vaginálního krvácení u každé ženy, která má pozitivní těhotenský test. Primárním cílem diagnostických postupů v možném mimoděložním těhotenství je třídění podle rizika spíše než stanovení umístění těhotenství.

transvaginální ultrasonografiedit

ultrazvuk ukazující gestační vak s fetálním srdcem ve vejcovodu má velmi vysokou specificitu mimoděložního těhotenství. Transvaginální ultrasonografie má citlivost nejméně 90% na mimoděložní těhotenství., Diagnostický ultrasonografický nález v mimoděložním těhotenství je adnexální hmota, která se pohybuje odděleně od vaječníku. V přibližně 60% případů se jedná o nehomogenní nebo necystickou adnexální hmotu někdy známou jako“blob sign“. To je obecně sférické, ale více tubulární vzhled může být viděn v případě hematosalpinx. Odhaduje se, že tento znak má citlivost 84% a specifičnost 99% při diagnostice mimoděložního těhotenství. Ve studii odhadující tyto hodnoty měla značka blob pozitivní prediktivní hodnotu 96% a zápornou prediktivní hodnotu 95%., Vizualizace prázdného mimoděložní gestační váček je někdy známý jako „bagel sign“, a je přítomna přibližně ve 20% případů. V dalších 20% případů je vizualizace gestačního vaku obsahujícího žloutkový vak nebo embryo. Mimoděložní těhotenství, kde je vizualizace srdeční činnosti, se někdy nazývají „životaschopné ektopické“.

• transvaginální ultrasonografie mimoděložního těhotenství, zobrazující zorné pole na následujícím obrázku.,

• a „blob sign“, který se skládá z mimoděložního těhotenství. Vaječník se od něj liší tím, že má folikuly, kdejeden je viditelný v poli. Tento pacient měl intrauterinní zařízení (IUD) s progestogenem, jehož průřez je viditelný v poli a zanechává ultrazvukový stín distálně.

• Ultrazvuk obrázek ukazuje, mimoděložní těhotenství, kdy gestační váček a plod byl vytvořen.,

kombinace pozitivního těhotenského testu a přítomnosti toho, co se zdá být normálním intrauterinním těhotenstvím, nevylučuje mimoděložní těhotenství, protože může existovat heterotopické těhotenství nebo „pseudosac“, což je sbírka v endometriální dutině, která může být pozorována až u 20% žen.

malé množství anechogenní tekutiny v recto-děložním sáčku se běžně vyskytuje jak u intrauterinních, tak u mimoděložních těhotenství., Přítomnost echogenní tekutiny se odhaduje na 28 až 56% žen s mimoděložním těhotenstvím a silně naznačuje přítomnost hemoperitonea. Nemusí však nutně vyplývat z prasknutí tubusu, ale je obvykle výsledkem úniku z distálního tubálního otvoru. Zpravidla je nález volné tekutiny významný, pokud se dostane do fundusu nebo je přítomen ve vesicko-děložním sáčku. Dalším ukazatelem závažného intraabdominálního krvácení je přítomnost tekutiny v hepatorenálním vybrání subhepatálního prostoru.,

V současné době se Dopplerova ultrasonografie nepovažuje za významně přispívající k diagnostice mimoděložního těhotenství.

běžná nesprávná diagnóza je normální intrauterinní těhotenství, kde je těhotenství implantováno bočně do obloukové dělohy, což je potenciálně špatně diagnostikováno jako intersticiální těhotenství.

ultrasonografie a β-hCGEdit

kde není na ultrazvuku vidět žádné intrauterinní těhotenství (IUP), může při diagnostice pomoci měření hladin β-lidského choriového gonadotropinu (β-hCG). Důvodem je, že nízká hladina β-hCG může naznačovat, že těhotenství je intrauterinní, ale přesto příliš malé na to, aby bylo viditelné na ultrasonografii., Zatímco někteří lékaři se domnívají, že práh, kde by mělo být na transvaginálním ultrazvuku viditelné intrauterinní těhotenství, je kolem 1500 mIU/ml β-hCG, přezkum v řadě klinických vyšetření JAMA Rational ukázal, že neexistuje jediný práh pro β-lidský choriový gonadotropin, který potvrzuje mimoděložní těhotenství. Místo toho je nejlepším testem u těhotné ženy transvaginální ultrazvuk s vysokým rozlišením. Přítomnost adnexální hmoty v nepřítomnosti nitroděložní těhotenství na transvaginální sonografie zvyšuje pravděpodobnost mimoděložního těhotenství 100-krát (LR+ 111)., Pokud na transvaginální sonografii nejsou žádné adnexální abnormality, pravděpodobnost mimoděložního těhotenství klesá (LR – 0,12). Prázdné dělohy s úrovní vyšší než 1500 mIU/ml, mohou být důkazy o mimoděložní těhotenství, ale může být rovněž v souladu s nitroděložní těhotenství, které je prostě příliš malé, aby být viděn na ultrazvuku. Pokud je diagnóza nejistá, může být nutné počkat několik dní a opakovat krevní práci. To lze provést měřením hladiny β-hCG přibližně o 48 hodin později a opakováním ultrazvuku., Poměry hCG v séru a logistické regresní modely se zdají být lepší než absolutní jednotná hladina hCG v séru. Pokud β-hCG padne na opakované vyšetření, silně to naznačuje spontánní potrat nebo prasknutí. Pokles hCG v séru po dobu 48 hodin může být měřen jako poměr hCG, který se vypočítá jako: H C G R A T I O = h C G A T 48 h H C G A T 0 h {\displaystyle hCG~poměr={\frac {hCG~při~48h}{hCG~při~0h}}}

poměr hCG 0,87, to znamená pokles hCG o 13% během 48 hodin, má citlivost 93% a specificitu 97% pro předpovídání hCG neúspěšné těhotenství neznámého místa (pul)., Většina případů mimoděložního těhotenství bude mít sérové hladiny hCG v séru, které se zvyšují pomaleji, než by se očekávalo u IUP (tj. Nicméně až 20% případů mimoděložního těhotenství má sérový hCG zdvojnásobení krát podobné jako u IUP a přibližně 10% případů EP má hCG vzory podobné selhávajícímu PUL.

jiné metodyedit

přímé vyšetřeníedit

laparoskopie nebo laparotomie lze také provést k vizuálnímu potvrzení mimoděložního těhotenství., To je obecně vyhrazeno pro ženy s příznaky akutního břicha a hypovolemického šoku. Často, pokud došlo k potratu nebo prasknutí tubusu, je obtížné najít těhotenskou tkáň. Laparoskopie ve velmi časném mimoděložním těhotenství zřídka ukazuje normálně vypadající vejcovod.

CuldocentesisEdit

Culdocentesis, ve které je kapalina citováno z prostoru oddělující pochvy a konečníku, je méně běžně provádí testem, který může být použit se podívat na vnitřní krvácení., V tomto testu je jehla vložena do prostoru na samém vrcholu vagíny, za dělohou a před konečníkem. Jakákoli nalezená krev nebo tekutina mohla být odvozena z prasklého mimoděložního těhotenství.

Progesteronu levelsEdit

Progesteron úrovně méně než 20 nmol/l mají vysokou prediktivní hodnotu pro nedostatek těhotenství, zatímco hladiny více než 25 nmol/l, je pravděpodobné, že předpovídat životaschopné těhotenství, a úrovní, přes 60 nmol/l se důrazně. To může pomoci při identifikaci selhání PUL, které jsou vystaveny nízkému riziku, a tím vyžadují menší sledování., Inhibin a může být také užitečný pro předpovídání spontánního rozlišení PUL, ale pro tento účel není tak dobrý jako progesteron.

matematické modelyedit

existují různé matematické modely, jako jsou logistické regresní modely a Bayesovské sítě, pro predikci výsledků PUL na základě více parametrů. Cílem matematických modelů je také identifikovat PULs, které jsou s nízkým rizikem, to znamená, že selhávají PULs a IUPs.,

Dilatace a curettageEdit

Dilatace a kyretáž (D&C) je někdy používán k diagnostice těhotenství umístění s cílem rozlišení mezi EP a non-životaschopné IUP v situacích, kdy životaschopné IUP, může být vyloučena. Specifické indikace pro tento postup zahrnují buď následující:

• žádné viditelné IUP na transvaginální ultrasonografii se sérovým hcgem vyšším než 2000 mIU / ml.
• abnormální zvýšení hladiny hCG. Jako minimální nárůst v souladu s životaschopným intrauterinním těhotenstvím se navrhuje nárůst o 35% během 48 hodin.,
• abnormální pokles hladiny hCG, například definovaný jako jeden z méně než 20% za dva dny.

ClassificationEdit

tubální těhotenstvíedit

drtivá většina mimoděložních těhotenství implantuje do vejcovodu. Těhotenství může růst na fimbriálním konci (5% všech mimoděložních těhotenství), ampulární sekci (80%), isthmus (12%) a kukuřičnou a intersticiální část trubice (2%)., Úmrtnost tubálního těhotenství na isthmus nebo uvnitř dělohy (intersticiální těhotenství) je vyšší, protože se zvyšuje vaskularita, která může mít za následek větší pravděpodobnost náhlého velkého vnitřního krvácení. Přezkum zveřejněný v roce 2010 podporuje hypotézu, že tubální mimoděložní těhotenství je způsobeno kombinací retence embrya ve vejcovodu v důsledku zhoršeného přenosu embrya a tubusu a změn ve tubálním prostředí, které umožňují včasnou implantaci.,

mimoděložní mimoděložní těhotenstvíedit

dvě procenta mimoděložních těhotenství se vyskytují ve vaječníku, děložním čípku nebo jsou intraabdominální. Transvaginální ultrazvukové vyšetření je obvykle schopno detekovat cervikální těhotenství. Ovariální těhotenství se liší od tubálního těhotenství podle Spiegelbergových kritérií.

zatímco plod mimoděložního těhotenství obvykle není životaschopný, velmi zřídka, živé dítě bylo dodáno z těhotenství břicha. V takové situaci placenta sedí na intraabdominálních orgánech nebo peritoneu a našla dostatečný přísun krve., Jedná se obecně o střevo nebo mezenterii, ale byla popsána jiná místa, jako je renální (ledvinová), jaterní nebo jaterní (jaterní) tepna nebo dokonce aorta. Podpora téměř životaschopnosti byla občas popsána, ale i v zemích třetího světa se diagnóza nejčastěji provádí při 16 až 20 týdnech těhotenství. Takový plod by musel být dodán laparotomií. Mateřská morbidita a úmrtnost na mimoděložní těhotenství jsou vysoké, protože pokusy o odstranění placenty z orgánů, ke kterým je připojena, obvykle vedou k nekontrolovatelnému krvácení z místa připojení., Pokud je orgán, ke kterému je placenta připojena, odnímatelný, jako je část střeva, měla by být placenta odstraněna společně s tímto orgánem. Jedná se o tak vzácný výskyt, že skutečná data nejsou k dispozici a je třeba se spoléhat na neoficiální zprávy. Převážná většina břišních těhotenství však vyžaduje zásah před životaschopností plodu kvůli riziku krvácení.

s nárůstem císařských řezů prováděných po celém světě jsou ektopické těhotenství císařským řezem (CSP) vzácné, ale stále častější., Výskyt CSP není dobře znám, existují však odhady založené na různých populacích 1: 1800-1: 2216. CSP jsou charakterizovány abnormální implantací do jizvy z předchozího císařského řezu a pokračování může způsobit vážné komplikace, jako je ruptura dělohy a krvácení. Pacienti s CSP obecně přítomni bez příznaků, příznaky však mohou zahrnovat vaginální krvácení, které může nebo nemusí být spojeno s bolestí., Diagnóza CSP je vyroben pomocí ultrazvuku a čtyři vlastnosti jsou zaznamenány: (1) Prázdná děložní dutina s jasně hyperechogenní endometria proužek (2), Prázdný děložního hrdla (3) Nitroděložní hmoty v přední části děložní šíji, a (4) Neexistence přední děložní svalové vrstvy, a/nebo nepřítomnosti nebo řídnutí mezi močového měchýře a gestační váček, měřících méně než 5 mm., Vzhledem k vzácnosti diagnózy, možnosti léčby, mají tendenci být popsány kazuistiky a série, od lékařské s methotrexátem nebo KCl chirurgické s dilataci a kyretáž dělohy klín resekce, nebo hysterektomii. Byla také popsána technika dvojitého balónkového katétru, která umožňuje uchování dělohy. Riziko recidivy CSP není známo a doporučuje se časný ultrazvuk v příštím těhotenství.

heterotopické těhotenstvíedit

ve vzácných případech mimoděložního těhotenství mohou být dvě oplodněná vejce, jedna mimo dělohu a druhá uvnitř., Toto se nazývá heterotopické těhotenství. Často je intrauterinní těhotenství objeveno později než mimoděložní, hlavně kvůli bolestivé nouzové povaze mimoděložních těhotenství. Vzhledem k tomu, že mimoděložní těhotenství jsou obvykle objevena a odstraněna velmi brzy v těhotenství, ultrazvuk nemusí najít další těhotenství uvnitř dělohy. Když hladiny hCG po odstranění mimoděložního těhotenství nadále rostou, existuje šance, že těhotenství uvnitř dělohy je stále životaschopné. To je obvykle objeveno ultrazvukem.,

ačkoli vzácné, heterotopické těhotenství jsou stále častější, pravděpodobně v důsledku zvýšeného užívání IVF. Míra přežití plodu dělohy heterotopického těhotenství je kolem 70%.

přetrvávající mimoděložní těhotenstvíedit

přetrvávající mimoděložní těhotenství se týká pokračování trofoblastického růstu po chirurgickém zákroku k odstranění mimoděložního těhotenství., Po konzervativní postup, který se pokouší zachovat postiženého vejcovodu jako salpingotomy, asi 15-20% hlavní část mimoděložní růst může byly odstraněny, ale některé trofoblastické tkáně, možná hluboko, utekl odstranění a pokračuje v růstu, vytváření nových vzestupu hladiny hCG. Po týdnech to může vést k novým klinickým příznakům včetně krvácení. Z tohoto důvodu může být nutné sledovat hladiny hCG po odstranění mimoděložního těhotenství, aby se zajistil jejich pokles, také methotrexát může být podáván v době chirurgického zákroku profylakticky.,

těhotenství neznámého umístěníedit

těhotenství neznámého místa (PUL) je termín používaný pro těhotenství, kde je pozitivní těhotenský test, ale žádné těhotenství nebylo vizualizováno pomocí transvaginální ultrasonografie. Specializovaná oddělení časného těhotenství odhadla, že mezi 8% a 10% žen, které se účastní ultrazvukového vyšetření v časném těhotenství, bude klasifikováno jako PUL. Skutečnou povahou těhotenství může být pokračující životaschopné intrauterinní těhotenství, neúspěšné těhotenství, mimoděložní těhotenství nebo zřídka přetrvávající PUL.,

Kvůli častým nejasnostem v ultrasonografie vyšetření, následující klasifikace je navrženo:

Stav	Kritéria:
Definitivní mimoděložní těhotenství	Mimoděložní gestační váček se žloutkovým váčkem, nebo embryem (s nebo bez srdeční činnosti).
Těhotenství neznámé místo – pravděpodobné mimoděložní těhotenství	Nehomogenní adnexální hmoty nebo mimoděložní sac-jako struktura.,
„True“ těhotenství neznámého místa	žádné známky intrauterinního ani extrauterinního těhotenství na transvaginální ultrasonografii.
těhotenství neznámého místa-pravděpodobné intrauterinní těhotenství	intrauterinní gestační struktura podobná vaku.
definitivní intrauterinní těhotenství	intrauterinní gestační vak se žloutkovým vakem nebo embryem (se srdeční aktivitou nebo bez ní).

U žen se těhotenství neznámé místo, mezi 6% a 20% mimoděložní těhotenství., V případech těhotenství neznámého místa a anamnézy těžkého krvácení se odhaduje, že přibližně 6% má základní mimoděložní těhotenství. Mezi 30% a 47% žen s těhotenstvím neznámého místa jsou nakonec diagnostikovány s probíhající intrauterinní těhotenství, kde většina (50-70%) bude zjištěno, že selhávající těhotenství, kde je místo nikdy potvrzeno.

přetrvávající PUL je místo, kde hladina hCG spontánně neklesá a při následné transvaginální ultrasonografii není identifikováno žádné intrauterinní nebo mimoděložní těhotenství. Přetrvávající PUL je pravděpodobně buď malé mimoděložní těhotenství, které nebylo vizualizováno, nebo zachovaný trofoblast v endometriální dutině. Léčba by měla být zvážena pouze tehdy, pokud bylo definitivně vyloučeno potenciálně životaschopné intrauterinní těhotenství., Ošetřeného přetrvávající PUL je definován jako ten, podařilo lékařsky (obecně s metotrexát) bez potvrzení o umístění těhotenství, jako je ultrazvuk, laparoskopie dělohy nebo evakuace. Ustálený perzistentní PUL je definován jako sérový hCG dosahující netehotné hodnoty (obvykle menší než 5 IU/l) po nastávající léčbě nebo po evakuaci dělohy bez důkazů o choriových klcích při histopatologickém vyšetření. Naproti tomu relativně nízká a nevyrovnaná hladina hCG v séru naznačuje možnost nádoru vylučujícího hCG.,

diferenciální diagnózaedit

Mezi další stavy, které způsobují podobné příznaky, patří: potrat, torze vaječníků a akutní apendicitida, prasklá ovariální cysta, ledvinový kámen a zánětlivé onemocnění pánve.