Hltanu váček (zenkerův divertikl) | Postgraduate Medical Journal

vnější a endoskopické postupy jsou spojeny s riziky a komplikacemi. Externí postupy zahrnují přístup k vaku pomocí bočního cervikálního přístupu, identifikaci vaku a provedení krikofaryngeální myotomie. Vak může být sám ošetřen inverzí, mobilizací a suspenzí nebo vyříznut a uzavřen technikou šití nebo technikou sešívání. V některých případech, jako jsou malé sáčky, může být vnější krikofaryngeální myotomie sama o sobě považována za přiměřenou., Pacient je obvykle podáván nasogastrickou trubicí po dobu pěti až sedmi dnů, po které se obnoví orální podávání.

endoskopické postupy zahrnují rozdělení společného svalového a slizničního septa, které leží mezi jícnem a pouzdrem—v podstatě provádí vnitřní krikofaryngeální myotomii a vytváří jediný lumen. Přestože vak nebyl odstraněn, již se neplní a jídlo přechází do ezofageálního lumenu s úlevou příznaků. Pacienti mohou obvykle Obnovit orální příjem do 24 hodin.

Dohlmanova technika rozděluje přepážku pomocí elektrokauterizace.,16 tato technika byla široce používána, dokud Van Overbeek v roce 198417 nezavedl mikroendoskopickou chirurgii pomocí operačního mikroskopu a elektrokauterizace nebo laseru oxidu uhličitého k dosažení rozdělení septa. Jeho zkušenosti s 274 pacienty potvrdily mikroendoskopickou léčbu jako spolehlivou léčebnou metodu., Cítil, že pomocí mikroskopu bylo výrazné zlepšení v endoskopickou chirurgii a cítil, jak malý rozdíl u pacientů, kteří podstoupili oxidu uhličitého laseru nebo diatermie léčba kromě toho, že bolest byla pravděpodobně nižší u pacientů, kteří podstoupili laserové v prvních několika pooperačních dnech. Jeho nedávná publikovaná zkušenost se nyní rozšířila na 545 případů.37 modifikace této metody popsal Kuhn a Ohnuté zaměstnán KTP/532 laser a oni hlášeny žádné zásadní komplikace na malé série z 10 pacientů.20

nedávno endoskopická Sešívací zařízení se stala stále populárnější., K vizualizaci společného septa se používá distanční hypofaryngoskop Stortz s dvojitým lipem. Umožňuje průchod sešívací pistole a je založen na původním dohlmanově hypofaryngoskopu. Jednorázová chirurgická sponka autosuture prochází endoskopem s jednou čelistí v sáčku a jednou do jícnu, čímž se izoluje společná přepážka. Zbraň je vystřelena tak, že odřízne přepážku a současně utěsní okraje sponami.,12 tím se dosáhne otevření hrdla vaku a rozdělení krikofaryngu s uzavřením stranové stěny mezi vakem a jícnem, čímž se uzavře potenciální otvor do mediastina. Výhody použití sešívacího zařízení nad laserem nebo diatermií jsou snížené riziko perforace a následné mediastinitidy, protože rozdělené okraje septa jsou utěsněny sponami, lepší hemostázou a vyhýbáním se tepelnému poškození rekurentního laryngeálního nervu.,38 kromě toho, endoskopické sešívání má výhody z krátké anestezii čas (což je zvláště důležité u starších nebo zdravotně nezpůsobilý), včasné obnovení perorálního příjmu, krátké hospitalizační pobyt, minimální pooperační bolest a přímočaré revizní operace,1338-41, které v případě excize může být obtížné, protože zjizvená tkáň je identifikace divertikl nebezpečné (viz tabulka 1). Existují však omezení s endoskopickým přístupem, protože vystavení divertikulu nebo jícnu může být obtížné kvůli anatomii pacienta nebo základnímu onemocnění, jako je kyfóza.,39 také u pacientů s malým pouzdrem může být obtížné namontovat Sešívací pistoli kolem společného septa, což může vést k nedostatečné krikofaryngeální myotomii. Kromě toho není k dispozici žádný vzorek pro patologické hodnocení, ačkoli vak by měl být pečlivě zkontrolován před sešíváním biopsií odebranými z podezřelých oblastí sliznice. Navzdory těmto omezením byla tato technika doporučena jako léčba volby pro všechny sáčky několika autory.,38-41 množství septa, které lze bezpečně rozdělit, je pro chirurga otázkou úsudku a pravděpodobně souvisí se zkušenostmi chirurga.42 hlášené míry komplikací jsou velmi nízké, ale dlouhodobé výsledky ještě nejsou hlášeny.,384041

Diverticulectomy má tu výhodu, že zcela odstraňuje pouzdro a technicky mohou být použity pro správu všech velikostí pouzdro, i když to možná těžké v té nejmenší kapsičky. Divertikulektomie také eliminuje jakékoli teoretické riziko karcinomu, které může existovat ve zbytkové sliznici vaku, který může zůstat po endoskopické léčbě.,35 má však vyšší míru komplikací, včetně infekcí ran, hematomu, tvorby píštělí, chirurgického emfyzému, mediastinitidy a paralýzy hlasivek (rámeček 3).3343-45 vyžaduje také delší anestetický čas, což je méně vhodné pro starší nebo křehkého pacienta a delší pobyt v nemocnici.

Inverze vaku se obvykle používá k léčbě malých až středně velkých sáčků. Bowdler a Stell hlásili sníženou úmrtnost, míru komplikací a pobyt v nemocnici s inverzní operací přes divertikulektomii.46 navrhli, že inverze by měla být léčbou volby. Vyloučili však pacienty, kteří podstoupili endoskopické postupy., Poslední zpráva se shodl s tímto závěrem ale také uvedl, že inverze je lepší, když sáčky jsou ne příliš velké a ne příliš dlouhodobé riskovat subklinického karcinomu.9 v nedávném přehledu současné praxe v chirurgii faryngálního vaku mezi Otolaryngology, Všeobecnými chirurgy a kardiotorakálními chirurgy bylo zjištěno,že 47 excize je nejběžnějším postupem prováděným obecnými chirurgy, ale Dohlmanův postup byl populární mezi Otolaryngology pravděpodobně kvůli jejich obeznámenosti s rigidní endoskopií., Bylo také zmíněno, že endoskopická stapling divertikulotomie byla stále populárnější.

k léčbě recidiv stavu lze použít jak externí excizi, tak endoskopické metody. Jako bezpečnější alternativa však byly navrženy endoskopické metody. Koay et alhave hlášeny zlepšené příznaky po restaplingu v rekurentních divertikulách bez zvýšené morbidity.42

při porovnávání léčebných modalit většina sérií ukazuje, že endoskopické a vnější přístupy jsou stejně účinné léčby.,333748-50 není však pochyb o tom, že vnější přístup má vyšší míru komplikací, včetně paralýzy hlasivek, mediastinitidy, tvorby píštělí, glottického edému a tvorby striktur.3343-45 nicméně tyto studie byly retrospektivní a postrádal kritéria pro výběr pacientů a postupy byly prováděny velkým počtem chirurgů z několika specialit., Je tedy těžké vyvodit jednoznačné závěry o tom, který je lepší způsob léčby, ačkoli v centrech provedení endoskopické diverticulotomy jako první linie léčby pro hltanu váček, výsledky se zdají být trvale dobré.37384151 nicméně jako endoskopické sešívání je relativně nová technika, komplikace nemusí být dosud dobře hlášeny.

existuje určitá křivka učení s endoskopickými postupy, a proto lze očekávat vyšší úspěšnost u větší řady pacientů., Potvrzuje to Van Overbeek, který dosáhl nízké míry komplikací u jedné z největších publikovaných sérií 545 pacientů.37

hodnocení výsledku léčby může být provedeno klinicky. Neexistuje žádná role pro pooperační kontrastní studie, protože nesou malou korelaci s příznaky a laxní sliznice, která zůstává po sešívání, se může zdát jako zbytkový vak u asymptomatického pacienta.52 proto by se potřeba další léčby měla klinicky řídit příznaky pacienta.pro hodnocení léčebných metod byly použity studie spokojenosti pacientů

., Wouters a Van Overbeek hlásili 99% míru spokojenosti po endoskopické diatermii nebo laserové myotomii prováděné na 507 pacientech.53 v této sérii byl 8% výskyt významných komplikací, 2% míra mediastinitidy a jedna smrt. Ve srovnání s excizií a endoskopickým sešíváním Van Eedenet al hlášeny zlepšené příznaky u 88% endoskopicky léčených pacientů a 70% pacientů podstupujících excizi s 5% komplikací pro endoskopické postupy a 23% rychlostí pro externí postupy.,40 krátkodobé a dlouhodobé sledování pacientů svědčí o uspokojivém výsledku u 90% nebo více pacientů léčených endoskopickou nebo externí chirurgií, 33 ačkoli v současné době neexistují žádné dlouhodobé výsledky endoskopické divertikulotomie sešívání.

karcinom a karcinom in situ jsou vzácné., Hlavním predisponujícím faktorem při vývoji karcinomu v hltanových sáčcích je považován za chronický zánět sliznice vaku po mnoho let, sekundární k zadržování potravin.V anglické jazykové literatuře bylo dosud hlášeno 35 případů karcinomu.54-57diagnostika se často provádí při chirurgickém zákroku při čištění sáčku a před jakýmkoli definitivním chirurgickým zákrokem by mělo být provedeno pečlivé vyšetření pomocí ezofagoskopu nebo Hopkinsovy tyčinky. Případy karcinomu in situ nebo malých karcinomů však nemusí být detekovány radiologicky nebo endoskopickým vyšetřením., V nedávném přehledu Bradley et al byly hlášeny dva případy karcinomu in situ.35 oba tyto nebyly klinicky podezřelé nebo nalezeny na endoskopii a diagnóza byla stanovena histopatologickým vyšetřením. Takové léze tedy mohou být potenciálně ponechány v sáčcích léčených endoskopicky. Dalším potenciálním problémem u pacientů léčených endoskopickou chirurgií je to, že pokud vak přetrvává i přes nedostatek příznaků, bude stále podrážděn potravinovým bolusem, a jsou proto stále ohroženi karcinomem?, V takových případech lze tvrdit, že pacienti by měli být informováni o riziku vývoje karcinomu v pouzdře o několik let později, pokud není vyříznut při první prezentaci.35 z tohoto důvodu někteří autoři navrhují, aby pacienti mladší 65 let podstoupili excizi vaku s dlouhou krikofaryngeální myotomií a patologickým vyšetřením vaku.V těchto případech je třeba zvážit dlouhodobé sledování a endoskopické vyšetření celého jícnu by mělo být provedeno, pokud příznaky přetrvávají nebo se opakují.,35 takové dlouhodobé sledování endoskopických případů snad objasní skutečné riziko vzniku karcinomu v takových případech.