Cholinerge Urtikaria kann sich als übungsinduzierte Anaphylaxie maskieren

Share

Durch David M. Lang, MD

Einleitung

Eine 19-jährige weibliche college-Athleten verwiesen wurde, Cleveland Clinic Department of Allergy and Clinical Immunology für die weitere Bewertung und management von wiederkehrenden Episoden von Anaphylaxie.,

Fallpräsentation

In den sechs Wochen vor unserer Bewertung traten drei Episoden auf, die jeweils ein Notfallmanagement erforderten:

• Episode 1 (sechs Wochen vor der Bewertung): Während der dritten Meile eines Fünf — Meilen-Laufs entwickelte der Patient Palmar-und Plantarpruritus, Übelkeit, Hals-und Brustverengung, Zungenschwellung und Atemnot. Vor dem Training hatte sie Taco-Suppe mit Avocado, Hackfleisch, Taco-Gewürzen, schwarzen Bohnen und Tomaten konsumiert., Sie wurde in eine Notaufnahme gebracht, wo sie Adrenalin, Sauerstoff, aerosolisierten Bronchodilatator und Methylprednisolon erhielt; sie wurde mit einem Rezept für einen Prednison Burst/Taper entlassen. Ihre Serumtryptase betrug 11,0 ng / ml.

• Episode 2 (zwei Wochen vor der Auswertung): Während des letzten Teils einer Fünf-Meilen-Intervallübung (Sprint/Joggen/Gehen) entwickelte sie ein Palmar/Plantar-Kribbeln mit Übelkeit und einem Gefühl von Zungenschwellung. Vor dem Training hatte sie Muscheln, Calamari und einen Hamburger auf einem Sesamkernbrötchen konsumiert., Sie wurde in eine Notaufnahme gebracht, wo sie Adrenalin, Sauerstoff, aerosolisierten Bronchodilatator und Methylprednisolon erhielt. Ihre Serumtryptase war bei 25,5 ng/ml erhöht.

• Episode 3 (sechs Tage vor der Auswertung): Während des hochintensiven Fitnesstrainings entwickelte sie Palmar/Plantar-Kribbeln, Hals-Engegefühl und Zungenschwellung. Sie konsumierte mehrere Teelöffel flüssiges Diphenhydramin und selbst verabreichtes intramuskuläres Adrenalin. EMS wurde genannt, und vier weitere Dosen von intramuskulärem Adrenalin wurden auf dem Feld verabreicht., Sie erhielt zwei weitere Dosen Adrenalin nach der Ankunft in einer Notaufnahme. Vor dieser Episode hatte sie Äpfel, Erdbeeren, grünen Pfeffer, Brot und eine Haferflockenrosinen Luna Bar® (mit Reis, Soja und anderen Gegenständen) konsumiert. Serumtryptase wurde erhalten, aber die Probe wurde falsch behandelt, so dass das Ergebnis nicht bestimmt wurde

Der Patient hatte in den Wochen vor dem ersten Besuch zu anderen Zeiten anstrengend trainiert, ohne irgendwelche Episoden zu erleben. Eine Diagnose einer bewegungsinduzierten Anaphylaxie-möglicherweise im Zusammenhang mit Weizen — wurde vorläufig gestellt., Die oben genannten Episoden standen in keinem Zusammenhang mit der Menstruation oder der Einnahme von Aspirin oder Aspirin-ähnlichen Medikamenten.

Sie leugnete Keuchen, Husten oder Kurzatmigkeit. Frühere Studien mit inhalativer Steroidmonotherapie oder inhalativem Steroid in Kombination mit einem langwirksamen Beta-Agonisten waren nicht vorteilhaft.

Die Patientin hatte in den Frühlings – /Sommer-und Herbstmonaten leichte Rhinitis-Symptome, für die sie keine regelmäßigen Medikamente benötigte., Seit einigen Jahren hatte sie eine Tendenz zu Spülung, Pruritus und Bleistiftradiergummi-Größe oder kleineren Urtikaria — Läsionen, die durch Hitzeeinwirkung hervorgerufen wurden-einschließlich länger als 10 bis 15 Minuten in einem Whirlpool oder in Verbindung mit heißen Duschen.

Bemerkenswerte Wheal / Flare-Reaktionen auf Baum – und Unkrautpollen wurden bei inhalativen Hauttests beobachtet.,

Hauttests für Lebensmittel hatten bemerkenswerte Wheal/Flare-Reaktionen auf Erdnüsse, Mango, Sellerie, Pistazie, Cashew und Traube gezeigt; Sie hatte diese Lebensmittel zuvor ohne unerwünschte Reaktion toleriert, mit Ausnahme von Pistazien und Sellerie, die bei verschiedenen Gelegenheiten mit Juckreiz an Zunge und Rachen in Verbindung gebracht worden waren.

Cleveland Clinic Evaluation

Bei der körperlichen Untersuchung befand sich der Patient in keiner akuten Notlage und es gab keine bemerkenswerten Ergebnisse. Die Hautuntersuchung ergab keine Urtikaria-Läsionen und es war keine Dermatographie bei leichtem Streicheln erkennbar., Hauttests wurden durchgeführt und zeigten keine bemerkenswerten Wheal/Flare-Reaktionen auf Weizen oder Soja.

Sie wurde angewiesen, strenge Übungen bei heißem Wetter oder in abgelegenen Gebieten zu vermeiden oder ohne Partner und Handy zu trainieren. Eine vorläufige Diagnose einer cholinergen Urtikaria, die sich als bewegungsinduzierte Anaphylaxie ausgeben kann, wurde gestellt.

Der Patient kehrte für eine Laufband Herausforderung., Nach der Provokation von starkem Schwitzen entwickelte sie Erythem, Pruritus und

„punktgenaue“ Urtikaria-Läsionen, die typisch für cholinerge Urtikaria an ihrem hinteren Torso, der linken unteren Extremität und den distalen oberen Extremitäten sind. Zu diesem Zeitpunkt war die Übung beendet.

Klinischer Verlauf

Der Patient wurde mit einer Kombination von H1-und H2-Antihistaminika mit einem Anti-Leukotrien-Medikament behandelt. Levocetirizin und Cetirizin wurden schrittweise auf 20 mg bzw.,

• Cetirizin 10 mg bei HS (fortgeschritten auf 30 mg bei HS)
• Levocetirizin 5 mg bei HS (fortgeschritten auf 20 mg bei HS)
• Fexofenadin 180 mg bei hs
• Ranitidin 150 mg BID
• Montelukast 10 mg täglich

Trotz der täglichen Anwendung der oben genannten Medikamente erlebte sie weiterhin Episoden von Anaphylaxie, die urtikaria/Angioödem mit Übung. Mehrere Episoden erforderten die Verabreichung von Adrenalin und das Management der Notaufnahme. Letztendlich ging ihre Tendenz, diese Episoden zu erleben, so weit, dass sie bei Routineaktivitäten auftraten.,

Sie erlebte eine Episode, als sie an einem warmen Tag im Freien stand, ohne sich anstrengend zu anstrengen. Ihr wurde gesagt, dass ihr Gesicht geschwollen erschien. Anschließend entwickelte sie Halsbeschwerden, hatte Schluckbeschwerden und fühlte sich benommen. Sie erhielt zwei Dosen intramuskuläres Adrenalin. Eine dritte Dosis wurde verabreicht, als EMS ankam. Sie verbesserte sich während der Fahrt in einem Krankenwagen zur nächsten Notaufnahme., Obwohl sie mit oralen Steroiden entlassen wurde, erlebte sie an diesem Abend ein Wiederauftreten von Mundschwellungen, und 48 Stunden später hatte sie eine Schwellung ihrer Augen, Lippen und Zunge. Eine Studie mit Doxepin wurde vorgeschlagen, Dies wurde jedoch nicht vorgeschrieben, da sie die Mattigkeit beschrieb, die sich auf ihre schulischen Leistungen auswirkte. Ihre Cetirizin-Dosis wurde bei HS auf 20 mg reduziert.

Angesichts eines Intervallverlaufs, der impliziert, dass sich ihre Reaktionsschwelle geändert hat und dass sie nicht nur bei Bewegung, sondern auch bei Routineaktivitäten einem Risiko für schwere Episoden ausgesetzt ist, wurde eine Studie mit Omalizumab vorgeschlagen., Sie und ihre Eltern stimmten zu, fortzufahren. Sie erhielt Omalizumab zunächst in einer Dosis von 150 mg für 4 Wochen. Es gab eine teilweise, aber deutliche Verbesserung. Omalizumab wurde 4 Wochen lang auf 300 mg erhöht, was mit einem bestimmten und anhaltenden Nutzen verbunden war.

Diskussion

Hochwertige Evidenz unterstützt die Verabreichung von Omalizumab bei Patienten mit Antihistaminika-resistenter chronischer Urtikaria/Angioödem., In vier randomisierten, kontrollierten Studien, in denen die Wirksamkeit von Omalizumab bei chronischer Urtikaria/Angioödem nachgewiesen wurde, wurden Patienten mit physischen Urtikaria/Angioödem-Syndromen von der Teilnahme ausgeschlossen.

Dieser Fall unterstreicht die Wichtigkeit, Fälle von cholinerger Urtikaria zu erkennen, die eine bewegungsinduzierte Anaphylaxie nachahmen können. Cholinerge Urtikaria kann durch provokative Herausforderungen, die die Körpertemperatur erhöhen, wie Bewegung oder Eintauchen in heißes Wasser, bestätigt werden., Ein Step-Care-Ansatz für die Diagnose und Behandlung von chronischer Urtikaria/Angioödem wurde empfohlen, basierend auf besten Beweisen, in kürzlich veröffentlichten Richtlinien.

Dr. Lang ist Vorsitzender der Abteilung für Allergie und klinische Immunologie, Co-Direktor des Asthma Center und Direktor des Allergie/Immunologie Fellowship Training Program im Cleveland Clinic ‚ s Respiratory Institute.

Aktie

Anaphylaxie cholinerge Urtikaria david lang