Klassisch verursacht entzündliche Arthritis Morgensteifigkeit und anhaltende Inaktivität (Gel-Phänomen). Der Schmerz der Lupus-Arthritis ist oft am Morgen vorhanden, dauert mindestens 30 bis 60 Minuten und verbessert sich mit der Aktivität innerhalb weniger Stunden nach dem Erwachen und verschlechtert sich dann am späten Nachmittag und frühen Abend wieder. Eine sorgfältige Gelenkuntersuchung ist notwendig, da die Schwellung durch SLE-Arthritis subtiler sein kann als die von RA., Genau wie RA betrifft die SLE-Arthritis häufig die Handgelenke und metakarpophalangealen und proximalen Interphalangealgelenke, kann aber auch periartikulär sein und Bänder und Sehnen betreffen. Bei aktiver SLE-Arthritis sind Gelenke anfällig für Palpation mit leichter Gelenkschwellung, was durch Schwierigkeiten beim Palpieren der Gelenklinie belegt wird. Bestimmte Laboranomalien deuten ebenfalls auf eine aktive SLE hin. Dazu gehören Hypokomplementämie (niedrige C3 und C4), Zytopenie (Lymphopenie, Anämie und Thrombozytopenie) und erhöhte Serumentzündungsmarker.,
Allgemeiner Ansatz zur Schmerzbehandlung bei SLE
Behandlung entzündlicher Arthritis
Da die überwiegende Mehrheit der SLE-Patienten Arthritis hat, sollte der Grundstein der Schmerzbehandlung bei SLE sein Behandlung der entzündlichen Arthritis in Zusammenarbeit mit einem Rheumatologen. Die Wahl der Pharmakotherapie hängt von der Schwere der Entzündung ab. Leichte entzündliche Arthritis wird mit Hydroxychloroquin und nichtsteroidalen entzündungshemmenden Arzneimitteln (NSAIDs) behandelt., Mittelschwere bis schwere entzündliche Arthritis kann eine Behandlung mit Glukokortikoiden in niedrigen bis moderaten Dosen (5-20 mg Prednison täglich) sowie eine immunsuppressive Therapie mit Methotrexat, Azathioprin, Mycophenolat oder anderen Mitteln erfordern. Es können auch biologische Wirkstoffe in Betracht gezogen werden, insbesondere Belimumab. Es gibt Daten zur Unterstützung der Verwendung anderer biologischer Wirkstoffe wie Abatacept (Orencia) zur Behandlung von SLE, während Rituximab (Rituxan) in einer randomisierten kontrollierten Studie als unwirksam für die Behandlung von SLE gezeigt wurde.,2 Untersuchungsmittel, wie ein Anti-CD22-Antikörper, befinden sich in klinischen Studien im Spätstadium.
Schmerzen in den Hüften oder Schultern oder Schmerzen ohne Schwellung in den Knien eines Patienten mit SLE sollten die Möglichkeit von AVN erhöhen. Obwohl AVN bei Patienten mit SLE keine seltene Komplikation einer hochdosierten Steroidanwendung ist, kann es auch bei Lupuspatienten ohne Kortikosteroide auftreten. Obwohl fortgeschrittenes AVN auf einfachen Röntgenaufnahmen nachgewiesen werden kann, können frühe Veränderungen eine Magnetresonanztomographie zur Visualisierung erfordern. AVN-Schmerzen neigen dazu, konstant, stumpf und schmerzhaft zu sein und sind mit der Bewegung des Gelenks schlimmer.,
Behandlung nicht-arthritischer Schmerzursachen
Der Ansatz zur Schmerzbehandlung bei SLE ähnelt dem für andere schmerzhafte Zustände, nämlich einem schrittweisen Ansatz, der sowohl pharmakologische als auch Zusatztherapien einsetzt (siehe Abbildung). Die Erstbehandlung kann Paracetamol und / oder NSAIDs in therapeutischen Dosierungen sein. NSAIDs sollten bei Patienten mit Lupus-Nephritis vermieden werden. Obwohl Aspirin zur Behandlung von SLE zugelassen ist, wird es selten in hohen Dosen verwendet., Niedrig dosiertes Aspirin wird häufig zur Primärprävention von Herz-Kreislauf-Erkrankungen verwendet, die bei Personen mit SLE deutlich erhöht sind, und zur Vorbeugung von thromboembolischen Erkrankungen bei Patienten mit Antiphospholipid-Antikörpern. Wenn Paracetamol und NSAIDs unwirksam sind und die Aktivität der Lupus-Krankheit angesprochen wird, kann man Tramadol hinzufügen und ergänzende Schmerztherapien in Betracht ziehen (siehe Tabelle 3). Die Auswahl und Dosierung von Opioidanalgetika wird in diesem Artikel nicht behandelt, da die Verwendung die bei anderen chronisch entzündlichen arthritischen Zuständen widerspiegelt.,
Schlaf
Eine kürzlich durchgeführte Studie identifizierte Schlafstörungen bei 62% einer Population von Patienten mit SLE.3 Chronischer Schlafentzug kann sich nachteilig auf das Immunsystem auswirken, obwohl diese Wechselwirkung bei SLE nicht vollständig untersucht wurde.4 Ein ausreichender Schlaf ist wichtig für die Schmerzbehandlung, daher sollten Versuche unternommen werden, einen normalen Schlafzyklus wiederherzustellen. Medikamente, die sowohl Schlaf als auch Schmerzen behandeln, wie trizyklische Antidepressiva, Muskelrelaxantien und atypische Antiepileptika oder Pregabalin (Lyrica), sind in dieser Hinsicht oft hilfreich., Wenn eines dieser Medikamente mit Kortikosteroiden angewendet wird, sollten die Patienten jedoch über das Potenzial zur Gewichtszunahme informiert werden, das erheblich sein kann und schließlich die Schmerzen durch erhöhte Belastung der Gelenke verschlimmern kann.
Wenn die Schwierigkeit eines Patienten nur bei der Schlafeinleitung besteht, können Mittel wie Zolpidem (Ambien, andere) oder Zaleplon (Sonata) nützlich sein, obwohl diese Mittel für den kurzfristigen Gebrauch bestimmt sind und nicht die Schmerzen behandeln, die die Ursache für die Schlafstörung von SLE-Patienten sein können., Ebenso kann Temazepam (Restoril, andere) für Patienten mit SLE nützlich sein, die Schwierigkeiten haben, den Schlaf zu initiieren und aufrechtzuerhalten, aber keine Schmerzen als Grund für Schlafstörungen angeben.
Stimmung
Schmerz ist schlimmer, wenn es mit Depressionen verbunden ist. Auch Schmerzen und andere Manifestationen von SLE können zu Depressionen und Angstzuständen führen, die angesprochen werden sollten.5 Ich erwäge im Allgemeinen die Verwendung von Antidepressiva nach der Behandlung von Schlafstörungen. Die Serotonin-Norepinepherin-Wiederaufnahmehemmer (SNRIs) sind eine Gruppe von Antidepressiva, von denen gezeigt wurde, dass sie bei chronischen Schmerzen wirksam sind., Dazu gehören Venlafaxin; Duloxetin (Cymbalta), das zur Behandlung von Arthrose, Fibromyalgie und diabetischer Neuropathie zugelassen ist; und Milnacipran (Savella), das zur Behandlung des Fibromyalgie-Syndroms zugelassen ist. Bei Patienten mit SLE und chronischen Schmerzen kann das Hinzufügen eines dieser Mittel besonders hilfreich sein, um sowohl Stimmungs-als auch Schmerzbeschwerden zu behandeln., Wenn ein Patient mit SLE nicht wie erwartet auf einen dieser Wirkstoffe anspricht, empfehle ich eine psychiatrische Konsultation, da Depressionen eine häufige Manifestation von neuropsychiatrischem Lupus sind, die einen facettenreichen Ansatz sowohl für die Diagnose als auch für das Management erfordern kann.
Bewältigung
Stressbewältigung kann bei Schmerzen bei Patienten mit Lupus hilfreich sein. In einer Studie wurde dies durch Randomisierung von Patienten auf eine Biofeedback-assistierte kognitive Verhaltenstherapie (CBT) Intervention, Symptomüberwachung oder übliche Pflege angesprochen., Die CBT-Intervention hatte die vorteilhafteste Wirkung auf die Schmerzen, obwohl die Verbesserung 9 Monate nach der Intervention nicht aufrechterhalten wurde.6 Im Duke Lupus Registry fanden wir heraus, dass abnormale Werte bei zwei Formen der Schmerzbewertung, Schmerzkatastrophen und Selbstwirksamkeit bei Schmerzen, besser mit beunruhigenden SLE-Symptomen korrelieren als Krankheitsaktivität.7 Diese Ergebnisse legen nahe, dass Interventionen zur Verbesserung der Schmerzbewältigungsfähigkeiten bei Personen mit SLE die Schmerzen insgesamt verbessern können.,
Übung
Eine kleine Studie schrieb 15 sitzende Frauen mit SLE in ein Wii Fit-Programm ein, um die Müdigkeit zu verbessern, wobei Schmerzen als sekundäres Ergebnis auftraten. Der Schmerz verbesserte sich signifikant mit dem Eingriff, wie er auf dem Kurzform-McGill-Schmerzfragebogen gemessen wurde.8 Bei Patienten, die in der Lage sind, ermutige ich, im Rahmen des Schmerzmanagementschemas Sport zu treiben, und ermutige insbesondere Patienten mit SLE, an Arthritis-Rehabilitationsprogrammen teilzunehmen., Nach meiner Erfahrung werden Übungen mit geringer Wirkung wie Gehen, Schwimmen/Wassergymnastik und Yoga als einige Beispiele von Patienten mit SLE und Schmerzen genossen. Personen mit SLE können in ihrer Übung eingeschränkt sein, wenn Schmerzen auf AVN oder fortgeschrittene Gelenkdeformitäten zurückzuführen sind. Darüber hinaus ist es wichtig, Patienten mit SLE daran zu erinnern, dass sie, wenn sie draußen trainieren, wachsam gegenüber der Verwendung von Sonnenschutzmitteln und dem allgemeinen Lichtschutz sein müssen, da die meisten Personen mit SLE lichtempfindlich sind, was bedeutet, dass UV-Licht einen Krankheitsausbruch auslösen kann.,
Akupunktur
In einer Pilotstudie an 24 Patienten mit SLE wurde festgestellt, dass Akupunktur sicher ist. Von Interesse, 40% der Patienten, die entweder Akupunktur oder minimal Needling (Scheinbehandlung) unterzogen hatten, hatten mindestens 30% Verbesserung der Standard-Maßnahmen der Schmerzen im Vergleich zu Patienten, die übliche Pflege erhalten. Daher ist die Rolle der Akupunktur bei der SLE-Schmerzbehandlung nicht bekannt.9
Besondere Überlegungen in der SLE Schmerztherapie
Vitamin-D-Status sollte immer bei Patienten mit SLE angesprochen werden., Lichtempfindlichkeit ist ein Kriterium für die Diagnose von SLE; lichtempfindliche Personen entwickeln Hautausschläge bei UV-Licht. Patienten mit SLE wird empfohlen, Sonnenvermeidung zu üben und Sonnenschutzmittel mit hohem Lichtschutzfaktor zu verwenden. Infolgedessen weisen in allen Studien etwa 65% der Patienten unzureichende Vitamin-D-Spiegel auf, 10, 11 was bei einigen Patienten zu weit verbreiteten Schmerzen beitragen kann.
Wie bereits beschrieben, ist AVN bei Patienten mit SLE nicht ungewöhnlich. AVN-Schmerzen sind chronisch und werden nur durch eine Operation, in der Regel eine totale Gelenkendoprothetik, gelindert., Diese Verfahren verzögern sich oft bei SLE aufgrund des jungen Patientenalters. Die Schmerzen von AVN erfordern häufig die Einbeziehung chronisch lang wirkender Opioidanalgetika als Teil eines multimodalen Schmerzmanagementansatzes.
In einer kürzlich durchgeführten Studie war das Fibromyalgie-Syndrom bei SLE nicht häufiger als bei anderen entzündlichen Arthritiden.12 Bei einem Patienten mit SLE sollte die sekundäre Fibromyalgie neben der Berücksichtigung potenzieller Arzneimittelwechselwirkungen genauso behandelt werden wie die primäre Fibromyalgie., Der Ansatz sollte multidisziplinär sein und Medikamente zur Behandlung von Schlafstörungen, Schmerzen und Depressionen verwenden, falls vorhanden. Die Patienten sollten in Selbstmanagementtechniken einschließlich Aerobic-Übungen geschult werden. Darüber hinaus kann die Verbesserung der Schmerzbewältigungsfähigkeiten eine wichtige Zusatztherapie bei Fibromyalgie sein.
Von Interesse Mehrere Studien haben gezeigt, dass der Einsatz von Komplementär-und Alternativmedizin (CAM) bei Patienten mit SLE hoch ist, im Allgemeinen mehr als 40%., Eine kürzlich durchgeführte Studie ergab, dass bei Patienten mit SLE die Verwendung von CAM in Form von Nahrungsergänzungsmitteln mit höheren Körperschmerzwerten verbunden war.13 Daher sollte bei Patienten mit SLE und Schmerzen eine sorgfältige Vorgeschichte der Anwendung komplementärer und alternativer Medikamente eingenommen werden, um potenzielle Arzneimittelwechselwirkungen und Nebenwirkungen zu identifizieren.
Zusammenfassung
Mehr als 90% der Personen mit SLE erleben Schmerzen im Zusammenhang mit Arthritis als Teil der Krankheit. Das sekundäre Fibromyalgie-Syndrom ist bei SLE häufig. Die erste Herausforderung bei Patienten mit SLE besteht darin, festzustellen, ob ihre Schmerzen auf eine aktive Erkrankung zurückzuführen sind., Wenn der Schmerz auf eine aktive Erkrankung zurückzuführen ist, sollte zunächst eine Behandlung zur Verringerung der Krankheitsaktivität angewendet werden. Diese Behandlungen können Hydroxychloroquin, NSAIDs, Glukokortikoide und immunsuppressive Therapien wie Belimumab umfassen. Wenn die Krankheit gut kontrolliert wird und die Schmerzen anhalten, sollten multimodale Behandlungen empfohlen werden. Diese Behandlungen können schrittweise Analgetika wie Paracetamol, NSAIDs, Tramadol und Opioidanalgetika umfassen. Darüber hinaus können zusätzliche Pharmakotherapien zur Behandlung von Schlaf, Stimmung und Schmerzwahrnehmung in Betracht gezogen werden., Schließlich ist die Verwendung von CAM in dieser Population häufig, und Anbieter sollten sich nach potenziellen Arzneimittelwechselwirkungen erkundigen. Akupunktur ist bei Patienten mit SLE nicht kontraindiziert. Darüber hinaus können Patientenselbstmanagementtechniken, wie sie von einem Schmerzpsychologen gelehrt werden, Patienten helfen, Wege zu finden, mit Schmerzen umzugehen.
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