Beckenschmerzen und vaginale Blutungen

Zum Beispiel kommt eine Frau mit ihrer fünften Schwangerschaft. Sie hat drei lebende Kinder (eines mit 35 Wochen und zwei mit 38 und 39 Wochen). Sie hatte auch eine vorherige Abtreibung. Nach dem GTPAL-System ist sie G-5, T-2, P-1, A-1, L-3 (dies wird als G5P2113 abgekürzt).

Sobald alle relevanten Informationen vom Patienten gesammelt wurden, besteht der nächste Schritt in der Durchführung einer Beckenuntersuchung. Während der Beckenuntersuchung sollte immer eine Aufsichtsperson anwesend sein, auch wenn der Prüfer eine weibliche Anbieterin ist., Vor der Durchführung einer Beckenuntersuchung sollten alle Komponenten der Untersuchung eingerichtet werden. Nachfolgend finden Sie ein Beispiel für ein typisches Setup für die Beckenuntersuchung.

Becken prüfung setup

1. Wet mount tupfer, reagenzglas und flüssigkeit.
2. Große tupfer (in der regel verwendet zu löschen vagina von blut/sekrete in auftrag zu visualisieren die zervix oder quelle von blutungen).
3. Gonorrhoe und Chlamydien-Tupfer und Reagenzglas.
4. Schmiergelee für Spekulum-und Bimanualprüfungen.
5. Spekulum mit Lichtquelle.,

Beginnen Sie bei der Beckenuntersuchung immer mit der Visualisierung der äußeren Genitalien und des Anus für Läsionen. Untersuchen Sie die Vagina und den Gebärmutterhals, insbesondere beim blutenden Patienten, sorgfältig, um Verletzungen oder Läsionen festzustellen, die Blutungen verursachen können. Suchen Sie nach Anzeichen von Empfängnisprodukten, die aus dem Gebärmutterhals oder im Vaginalkanal hervorstehen. Sammeln Sie zervikale Proben und schicken Sie sie ins Labor, auch wenn Sie zunächst nicht testen möchten, da Sie eine invasive Untersuchung nicht unnötig wiederholen müssen., Häufige Tests an den Proben suchen nach bakterieller Vaginose, Hefe und Trichomonas (Wet Mount) sowie Chlamydien und Gonorrhoe. Nassmontierungsproben werden typischerweise aus dem hinteren Fornix entnommen, während entweder endozervikale oder vaginale Tupfer für den Gonorrhoe-und Chlamydia-Nukleinsäuresplifikationstest (NAAT) geeignet sind. Der nasse Mount führt typischerweise zu Ergebnissen, während sich der Patient noch in der ED befindet, während Chlamydien und Gonorrhoe bis zu drei Tage dauern., Wenn Sie vermuten, dass Ihr Patient ein hohes Risiko für diese Infektionen hat, können Sie eine empirische Antibiotikabehandlung empfehlen und durchführen.

Nach der Spekulumuntersuchung wird eine bimanuelle Untersuchung zur Beurteilung von Adnexa, Gebärmutterhals und Gebärmutter durchgeführt. Der Körpergewohnheit Ihres Patienten kann diesen Teil der gynäkologischen Untersuchung einschränken, insbesondere wenn er fettleibig ist. Beachten Sie, dass die bimanuelle Untersuchung bei schwangeren Patienten mit Plazenta previa kontraindiziert ist., Wenn Sie den Verdacht haben, dass die Patientin schwanger ist und sich möglicherweise in ihrem zweiten Trimester mit unbekannter Plazentalage befindet (mögliche Prävia), verschieben Sie diesen Teil der Untersuchung auf den Geburtshelfer oder bis ein Ultraschall abgeschlossen ist und der Ort der Plazenta bekannt ist.

Behandlung

Die Behandlung häufiger Ursachen von Beckenschmerzen und / oder vaginalen Blutungen wird in diesem Kapitel behandelt. Die aufgeführten Behandlungsempfehlungen sollten immer mit aktualisierten Managementrichtlinien und Krankenhausanfälligkeitsdaten überprüft werden., Weitere Details zum Management von Eileiterschwangerschaft, entzündlichen Erkrankungen des Beckens/Tubo-Ovarialabszess und Ovarialtorsion finden Sie im M4-Lehrplan.

Infektiöse Ätiologien

Antibiotika-Therapien für infektiöse Ursachen von Beckenschmerzen sind in Tabelle 3 aufgeführt.

Zervizitis aufgrund von Gonorrhoe oder Chlamydien

Berücksichtigen Sie sowohl Gonorrhoe als auch Chlamydien bei Patienten mit Beckenbeschwerden und Sexualverhalten mit hohem Risiko. Bei einer Gonorrhoe-Infektion sind die Symptome möglicherweise nicht auf den Urogenitaltrakt beschränkt. Pharyngeale, rektale und okuläre Infektionen sind ebenfalls möglich., Bei Frauen treten Urogenitalinfektionen (Zervizitis, Urethritis) mit abnormalem vaginalem Ausfluss, intermenstruellen Blutungen, Dysurie, Dyspareunie oder Schmerzen im Unterleib auf. Bei Gonokokken-Zervizitis kann es zu mukopurulentem Ausfluss aus dem zervikalen Os kommen. Bei der empirischen Behandlung in der ED, Abdeckung für beide Organismen.,

• Das Hinzufügen von Azithromycin deckt nicht nur Chlamydieninfektionen ab, sondern bietet aufgrund seiner Resistenz gegen antimikrobielle Mittel auch eine doppelte Abdeckung für Gonorrhoe;
• Unbehandelte Infektionen bei Frauen können zu PID, Eileiterschwangerschaft und Unfruchtbarkeit führen;
• Denken Sie daran, ihrem Partner eine Behandlung zu empfehlen.

Trichomoniasis

Akute Infektion präsentiert mit eitrigen, foul, dünnen Ausfluss mit Brennen, Juckreiz Schmerzen im Unterleib und Dyspareunie. Patienten können auch postkoitale Blutungen haben. Vulva und Vaginalschleimhaut erscheinen erythematös., Manchmal ist eine grünliche, schaumige, übelriechende Entladung vorhanden. „Strawberry cervix“ ist selten vorhanden. Motile Trichomonaden sind auf nassen Oberflächen zu sehen und die Diagnose kann auch durch einen positiven Kultur -, NAAT-oder Rapid-Antigen-Sondentest gestellt werden., Trichomoniasis wird nur mit 5-Nitroimidazol-Medikamenten (Metronidazol oder Tinidazol) behandelt:

• Empfehlen Sie Partnern eine Behandlung und empfehlen Sie 7-10 Tage lang keinen Geschlechtsverkehr;
• koexistiert häufig mit bakterieller Vaginose (gleiche Behandlung);
• Testen Sie auch auf Chlamydien und Gonorrhoe, wenn Trichomoniasis vorliegt oder vermutet wird;
• Trichomoniasis ist mit nachteiligen Ergebnissen während der Schwangerschaft verbunden.

Bakterielle Vaginose (BV)

Verursacht durch steigenden vaginalen pH-Wert (>), normaler Bereich ist 4,0-4.,5) aufgrund einer Verschiebung der Vaginalflora. Etwa 50-75% der Frauen sind asymptomatisch, andere jedoch mit dünnem, gräulichem Ausfluss und/oder Geruch, der als „fischig“ beschrieben wird.“Wenn Ihr Patient auch über Dysurie, Brennen, Juckreiz oder andere Symptome klagt, sollten Sie eine gemischte Vaginitis in Betracht ziehen (>1 Erreger).

Gemäß Amsel-Kriterien müssen drei der folgenden Punkte für die Diagnose von BV vorhanden sein

• Dünner, grauer Ausfluss
• Vaginaler pH-Wert >4.,5
• Positiver „Whiff-Test“ (Fischgeruch bei Zugabe von KOH zu einer Entladungsprobe)
• Hinweis auf Zellen auf nassem Mount (>20%)

• Weisen Sie den Patienten an, während der Einnahme von Metronidazol sowie 1 Tag nach Abschluss der Behandlung Alkohol zu vermeiden, um disulfiram-ähnliche Reaktionen (Übelkeit, Erbrechen, flushing, Tachykardie, Kurzatmigkeit);
• BV wird technisch nicht als STI angesehen, obwohl bestimmte sexuelle Praktiken das Risiko von BV erhöhen.,
• BV wird mit einem 7-tägigen Kurs von Metronidazol behandelt; Das Metronidazol 2 gm PO-Einzeldosis-Regime wird aufgrund der geringeren Wirksamkeit nicht mehr empfohlen

Hefe (vulvo-vaginale Candidiasis)

Patienten mit Vaginitis-Symptomen (Pruritis, Brennen, Schmerzen, Dysurie oder Dyspareunie). Patienten mit höherem Risiko sind Patienten mit Diabetes, Antibiotikakonsum, oraler Kontrazeptiva, Schwangerschaft und Immunsuppression. Candida ist auf Wet Mount zu sehen. Vaginaler pH-Wert ist normalerweise normal. Die Behandlung zielt auf die Linderung der Symptome.,

• Hefe-Infektion gilt nicht als STI;
• Selbstdiagnose ist oft ungenau.
• Die Behandlung mit Fluconazol kann bei komplizierter Candidiasis verlängert werden

Entzündliche Erkrankungen des Beckens (PID)

Patienten mit vaginalem Ausfluss, akuten bilateralen Schmerzen im Unterleib, Dyspareunie und postkoitalen Blutungen. Bei der Untersuchung gibt es zervikale Bewegung und adnexale Zärtlichkeit sowie mukopurulenten zervikalen Ausfluss. WBCs sind auf Wet Mount zu sehen. Einige haben auch Leukozytose auf CBC. Die Behandlung umfasst PO / IM-Route für leichte bis mittelschwere PID.,

• Fügen Sie Metronidazol zum Behandlungsschema hinzu, wenn Sie nicht sicher sind, ob eine erweiterte anaerobe Abdeckung erforderlich ist, da Cephalosporine der 3.Generation eine begrenzte anaerobe Abdeckung bieten.

Harnwegsinfektion (UTI)

Patienten können mit Dysurie, Harndrang, Häufigkeit, Beckenschmerzen und Hämaturie auftreten. Urinanalyse und Urinkultur sollten erhalten werden.,

• Für beschwerden, empfehlen OTC phenazopyridin (Azo OTC) PO TID wie benötigt;
• Asymptomatische bakteriurie in schwangere frauen sollte immer behandelt werden, wie es ist verbunden mit nachteiligen schwangerschaft ergebnisse.,triaxone 250 mg IM single dose PLUS

  Doxycycline 100 mg PO BID x 14 d +/-

  Metronidazole 500 mg PO BID x 14 d

  Urinary Tract Infection/uncomplicated cystitis

  Nitrofurantoin 100 mg PO BID x 5 d OR

  TMP-SMX 160/800 mg PO BID x 3 d (non-pregnant)

  Obstetric and Gynecologic Etiologies

  Ovarian torsion

  Patients typically present with acute onset pelvic pain, nausea/vomiting, fever and abnormal vaginal bleeding., Eine adnexale Masse kann bei der Untersuchung palpiert werden. Es kann Leukozytose zeigen. Wenn der Verdacht auf eine Ovarialtorsion besteht, bestellen Sie einen Beckenultraschall und konsultieren Sie umgehend OB/GYN. Verzögern Sie die Konsultation nicht, wenn der Verdacht hoch ist, da eine endgültige Diagnose im OR gestellt wird; Die Sonographie kann eine Ovarialtorsion nicht ausschließen. Besorgen Sie sich einen Schwangerschaftstest, um eine Eileiterschwangerschaft auszuschließen. Betrachten Sie auch Tubo-Ovarialabszess und Blinddarmentzündung im Differential. Definitive Behandlung ist chirurgisch.,

  Eileiterschwangerschaft

  Patienten mit Amenorrhoe, unregelmäßigen Flecken, Beckenschmerzen, verpasster Periode, PID in der Vorgeschichte, früherer Eileiterschwangerschaft. Der Schmerz wird akut schlimmer mit einer gerissenen Ektopie und kann zu Synkope führen. Patienten können über Schulterschmerzen klagen, da Blut das Zwerchfell reizt. Bei der Untersuchung auf abdominale oder adnexale Zärtlichkeit prüfen. Manchmal kann eine adnexale Masse palpiert werden. Erhalten Sie Beta-hCG-Spiegel und Beckenultraschall, um den Fötus zu lokalisieren.,

  Eine gerissene Eileiterschwangerschaft ist ein chirurgischer Notfall, während die Behandlung einer einfachen Eileiterschwangerschaft entweder chirurgisch (über Laparoskopie) oder medizinisch (Methotrexat; einmalige niedrigdosierte IM-Injektion, wenn die Eileiterschwangerschaft < 4 cm im Durchmesser ist) ist. Bei Patienten, die Methotrexat erhalten, wird ein Beta-hCG-Spiegel wiederholt, und wenn er nicht abnimmt, ist eine wiederholte Dosierung von Methotrexat erforderlich, dies wird jedoch typischerweise von OB/GYN im ambulanten Follow-up verwaltet.,

  • Betrachten Sie diese Diagnose bei einer hämodynamisch instabilen Frau mit Beckenschmerzen und Flecken;
  • Beachten Sie, dass Sie bei einem hCG-Spiegel von 1500-2000 mIU/ml einen intrauterinen Schwangerschaftssack auf transvaginalem Ultraschall sehen sollten. Schwangerschaft von unbestimmter Stelle auf UNS mit einem Beta-hCG in diesem Bereich ist in Bezug auf Eileiterschwangerschaft.

  Abtreibung

  Spontane Abtreibung ist definiert als Schwangerschaftsverlust vor 20 Schwangerschaftswochen oder Verlust eines Fötus mit einem Gewicht von < 500 g. Etwa 75% davon treten vor 8 Wochen auf., Die häufigste Hauptbeschwerde sind Blutungen mit oder ohne damit verbundene Beckenschmerzen., Dies sind Definitionen der Arten von Abtreibungen:

  Bedroht: VB in den ersten 20 Wochen, geschlossener zervikaler os, kein Durchgang von Gewebe
  Unvermeidlich: erweiterter Gebärmutterhals
  Unvollständig: teilweiser Durchgang von Gewebe
  Vollständig: Durchgang des gesamten fetalen Gewebes vor 20 Wochen
  Verpasst: fetaler Tod < 20 Wochen ohne Durchgang von Gewebe für 4 Wochen nach fetalem Tod
  Septisch: Anzeichen einer Infektion in jedem Stadium der Abtreibung (Fieber, Beckenschmerzen, drainage)

  Die Auswertung für eine Abtreibung umfasst eine Beckenuntersuchung, Labore (einschließlich hCG, Rh-Faktor und UA) und Ultraschall.,

  Behandlung

  • Rh-negative Frauen sollten Anti-Rho (D) – Immunglobulin (50-300 ug) erhalten.
  • Dilatation und Kürettage oder medizinische Behandlung (z. B. Misoprostol) in Absprache mit dem Geburtshelfer in Betracht ziehen.

  Septische Abtreibung erfordert Antibiotika:

  • Ampicillin / Sulbactam 3 gm IV ODER
  • Clindamycin 600 mg IV PLUS
  • Gentamicin 1-2 mg / kg IV
  • Alle wiederhergestellten Produkte der Empfängnis (POC) sollten zur Pathologie geschickt werden.,

  Plazentalösung

  Plazentalösung ist eine vorzeitige Trennung der Plazenta von der Gebärmutterschleimhaut. Betrachten Sie eine Unterbrechung bei allen schwangeren Frauen in der Nähe, die mit schmerzhaften vaginalen Blutungen vorhanden sind. Sobald der Patient stabilisiert ist, führen Sie einen Ultraschall durch, um die Plazenta previa zu untersuchen (eine bimanuelle Untersuchung wäre kontraindiziert, wenn Plazenta previa festgestellt wird). Ultraschall ist nicht empfindlich für Plazentalösung, kann aber bei der Diagnose helfen. Fetale Überwachung ist notwendig, um fetalen Stress von einer Plazenta Störung zu erkennen., Abhängig vom Ausmaß der Unterbrechung kann dies selbstlimitierend sein oder eine sofortige Kaiserschnittgeburt erfordern. Verwalten in Absprache mit OB / GYN.

  • Fast 50% der Fälle von Plazentalösung ohne Bauchschmerzen;
  • Verlassen Sie sich nicht auf die Menge der vaginalen Blutung, um das Ausmaß der Abruption abzuschätzen.

  Mittelschmerz

  Patienten mit Beckenschmerzen und Flecken in der Mitte ihres Menstruationszyklus. Schmerzen sind einseitig und mit dem Eisprung verbunden. Dies tritt bei Patienten auf, die keine oralen Kontrazeptiva einnehmen., Führen Sie Becken-und bimanuelle Untersuchungen durch, um andere Pathologien zu untersuchen und einen Urin-Schwangerschaftstest zu erhalten. Empfehlen Sie milde Analgetika (NSAIDs, Paracetamol) und Beruhigung.

  Uterusmyome

  Frauen nach der Menopause können Beckenschmerzen und vaginale Blutungen haben. Mehrere feste Massen können über der Gebärmutter spürbar sein. Empfehlen Sie NSAIDs, ambulanten Ultraschall und Gynäkologie Überweisung als Behandlung kann Hysterektomie oder Uterusarterienembolisation für stabile Patienten mit anhaltenden Blutungen umfassen.,

  • Betrachten Sie Endometriumkarzinom bei Frauen > 45 Jahre alt. Bei dieser Patientenpopulation sollte eine ambulante Endometriumbiopsie durchgeführt werden.

  Fallzusammenfassung

  Fall #1:

  Sie erhalten die gynäkologische und geburtshilfliche Anamnese Ihrer Patientin und sie gibt zu, in der Vergangenheit mit Chlamydien diagnostiziert worden zu sein, erinnert sich aber nicht daran, ob sie behandelt wurde. Sie war einmal Schwanger und hatte eine Fehlgeburt. Sie ist derzeit sexuell aktiv mit zwei männlichen Partnern. Bei ihrer Beckenuntersuchung bemerken Sie eitrigen zervikalen Ausfluss und zervikale Bewegungsempfindlichkeit., Sie sind besorgt, dass Ihr Patient an einer entzündlichen Erkrankung des Beckens (PID) leidet, und sammeln zervikale Proben für Wet Mount-und Gonorrhoe/Chlamydien-Tests. Ihr Urin Schwangerschaftstest ist negativ.

  Sie sind besorgt, dass Ihre Patientin PID hat und bieten an, sie empirisch zu behandeln. Sie erinnern sich, dass schwerwiegende Komplikationen der PID Tubo-Ovarialabszess, Eileiterschwangerschaft und Unfruchtbarkeit umfassen.

  Denken Sie daran, dass bei allen Patienten, bei denen PID diagnostiziert wurde, das Risiko besteht, einen tubo-ovariellen Abszess zu entwickeln, auch wenn sie kein Fieber haben., Patienten mit PID, die mit einem der folgenden Symptome auftreten, sollten eine Bildgebung (Ultraschall des Beckens oder CT) erhalten, um den tubo-ovariellen Abszess zu beurteilen: Patienten mit signifikanten Schmerzen, akut kranke, fieberhafte Patienten, adnexale Masse bei der Untersuchung festgestellt, keine Reaktion oder schlechte Reaktion auf den vorherigen Antibiotikakurs für PID. Diejenigen, die vor 48 bis 72 Stunden einen negativen Ultraschall oder CT hatten und mit geeigneten Antibiotika begonnen wurden, sich aber weiterhin verschlechtern, sollten ebenfalls eine wiederholte Bildgebung erhalten., Basierend auf diesen Kriterien benötigt diese Patientin zu diesem Zeitpunkt keine Bildgebung, aber Sie weisen die Patientin an, zu ED zurückzukehren, wenn sie Fieber, sich verschlimmernde Schmerzen, Erbrechen oder andere neue Symptome entwickelt, und sie mit Ob/Gyn-Kliniküberweisung zu versorgen. Sie überprüfen auch die CDC-Richtlinien für die Behandlung von PID und verabreichen eine Einzeldosis von 250 mg IM Ceftriaxon und verschreiben 100 mg Doxycyclin POI x 14 Tage. Sie geben ihr Toradol gegen Schmerzen in der ED und empfehlen, Ibuprofen gegen Beschwerden zu Hause einzunehmen.,

  Fall #2

  Sie sind besorgt über diese Patientin angesichts ihrer Hypotonie, Tachykardie und Benommenheit. Sie ist in der Lage, mit Ihnen zu sprechen, ihre Atemwege sind normal und die Atemfrequenz ist normal. Sie stellen zwei großbohrige IVS her, initiieren die Infusion von 1 Liter normaler Kochsalzlösung, legen den Patienten auf den Monitor und das Pulsoximeter und bestellen Typ und Kreuz. Ihr Urin-Schwangerschaftstest fällt positiv aus. Die Patientin gibt zu, ihre Periode verpasst zu haben und ihr LMP war vor 6 Wochen. Ihr quantitativer β-hCG-Serumspiegel beträgt 4000 mIU / ml.,

  Sie sind besorgt, dass Ihre schwangere Patientin mit Bauchschmerzen, vaginalen Blutungen und hämodynamischer Instabilität eine gerissene Eileiterschwangerschaft hat und sofort Ob/Gyn für eine emergente Bewertung aufsucht.Sie führen eine SCHNELLE Untersuchung durch und notieren eine große Menge freier Flüssigkeit im Becken. Ihr Blutdruck verbessert sich mit der Reanimation und die erste Einheit von PRBCs infundiert. Der Patient ist Rh-negativ, daher verabreichen Sie Anti-Rho (D) – Immunglobulin. Ihre chirurgischen Kollegen bringen den Patienten in den Operationssaal.,

• Wie bei jedem anderen ED-Patienten, beginnen Sie mit dem ABC
• Erhalten Sie immer einen Schwangerschaftstest bei weiblichen Patienten im gebärfähigen Alter, die mit Beckenschmerzen oder vaginalen Blutungen vorhanden sind, auch wenn der Patient darauf besteht, dass es keine Chance, dass sie schwanger
• Führen Sie gründliche Geschichte und Prüfung, die gynäkologische/geburtshilfliche Geschichte und Beckenuntersuchung mit Probensammlung umfassen
• Halten Sie ein breites Differential und schließen Sie die kritischsten Ursachen von Beckenschmerzen und vaginalen Blutungen
• Zögern Sie nicht, OB/GYN frühzeitig einzubeziehen, wenn Ihr Patient instabil ist