Die alleinige Einnahme von Medikamenten gilt als passive Bewältigung und reicht für Personen mit schwerer Angst nicht aus. Menschen sind am besten dran, wenn sie regelmäßig trainieren und Entspannungstechniken lernen, egal ob sie auf Yoga, Pilates, Tai Chi, tiefem Atmen, Biofeedback oder Meditation basieren. Wir müssen diese „aktive Bewältigung“ als wichtigen Bestandteil der Behandlung chronischer Schmerzen und Angstzustände fördern. Die Hinzufügung einer Psychotherapie, hauptsächlich kognitiv/verhaltensbezogen, ist ebenfalls wichtig., Es ist wichtig, einen hervorragenden Therapeuten zu finden und für den Patienten mindestens 4 bis 6 Monate bei diesem Therapeuten zu bleiben. Während Kurzzeittherapie besser ist als keine Therapie, glauben wir, dass der ideale Zeitrahmen 1 oder mehr Jahre beträgt. Es dauert einige Zeit, die Ideen der Therapie in unser Leben zu integrieren. Selbsthilfebücher ersetzen zwar etwas nützlich, ersetzen jedoch keinen großartigen Therapeuten; auch nicht mit einem engen Freund oder Verwandten sprechen. Eine große Therapie kann lebensverändernd sein.,
Medikamente gegen Angstzustände
Benzodiazepine
Benzodiazepine sind eine anerkannte Behandlung für Angstzustände und werden am besten bei akuten Angstzuständen oder Panikattacken eingesetzt. Alprazolam ist das wirksamste Benzodiazepin bei Panikattacken und wird am besten „nach Bedarf“ angewendet. Die niedrigste wirksame Dosis sollte verwendet werden; übliche Dosen sind 0,25 mg bis 1 mg (beginnen Sie mit ½ oder 1 der 0,25 mg Tabletten) nach Bedarf. Alprazolam sollte begrenzt und der Patient engmaschig auf Überbeanspruchung überwacht werden. Begrenzte Mengen sollten vorgeschrieben werden.,
Manchmal sind bei einer Minderheit der Patienten tägliche Benzodiazepine gerechtfertigt. Die übliche Situation ist, wenn der Patient nicht süchtig machende Ansätze wie Antidepressiva nicht tolerieren kann. Bei Schlaflosigkeit kommt der gelegentliche Patient nur mit einem Benzodiazepin wie Clonazepam (Klonopin) gut zurecht. Diazepam (Valium) hat Anti-Angst und Muskelrelaxans Eigenschaften. Die Patienten müssen vor den Gefahren einer Überbeanspruchung und der Kombination dieser Mittel mit Alkohol oder Opioiden sowie vor den Schwierigkeiten gewarnt werden, auf die Patienten beim Entzug stoßen können., Für einige sehr ängstliche Patienten ist das einzige Medikament, das toleriert wird, ein Benzodiazepin.
Antidepressiva: Trizyklika
Die älteren trizyklischen Antidepressiva (TCAs) sind für bestimmte Arten von Schmerzen (insbesondere Kopfschmerzen) nützlicher als die SSRIs oder SNRIs. Wir werden oft eine TCA bei ängstlichen Schmerzpatienten verwenden, um sowohl ihre Angst als auch Migräne zu behandeln, um den Medikamentenverbrauch zu minimieren. Der Prototyp trizyklisch ist Amitriptylin (Elavil). Amitriptylin ist preiswert und nützlich bei chronischen täglichen Kopfschmerzen, Migräne, Neuropathie, Fibromyalgie usw., Wir empfehlen Ärzten, mit sehr niedrigen Dosen von Amitriptylin zu beginnen, die nachts 5 mg (½ einer 10 mg Tablette) eingenommen werden und langsam auf 20 oder 25 mg pro Tag ansteigen. Die Dosen können auf 100 mg (oder mehr) erhöht werden, Nebenwirkungen können jedoch die Nützlichkeit einschränken. Dazu gehören Sedierung, trockener Mund, Verstopfung, Schwindel, Gewichtszunahme und Harnverhalt. Andere TCAs umfassen Nortriptylin, eine mildere Form von Amitriptylin; Doxepin, das weniger Nebenwirkungen hat und bei Schlaflosigkeit hilfreich ist; und Protriptylin (Vivactil)., Protriptylin ist eines der wenigen TCAs, das keine Gewichtszunahme verursacht, aber anticholinerge Wirkungen begrenzen seine Verwendung.
Antidepressiva: SSRIs und SNRIs
Aufgrund des Potenzials für unerwünschte Ereignisse werden die neueren SSRIs und SNRIs häufig gegenüber den älteren TCAs bevorzugt. Die großen SSRIs unterscheiden sich etwas in ihrem Nebenwirkungsprofil. Einige Patienten tun sehr gut mit einem SSRI, aber nicht mit einem anderen. Die häufigsten Nebenwirkungen sind Übelkeit, Geräumigkeit, Schläfrigkeit oder Müdigkeit, trockener Mund, Angstzustände, Schlaflosigkeit, verminderte Libido, Impotenz, Asthenie, Schwitzen, Verstopfung, Zittern, Durchfall und Anorexie., Darüber hinaus kann Gewichtszunahme ein großes Problem sein. In der Tat sind Gewichtszunahme und sexuelle Nebenwirkungen der häufigste Grund, eine SSRI abzubrechen. Jede der SSRIs kann die Motivation verringern.
Da viele der Nebenwirkungen dosisabhängig sind, besteht ein Schlüssel zur Minimierung von Nebenwirkungen darin, mit niedrigen Dosen zu beginnen—“niedrig beginnen und langsam gehen“ (Tabelle 1). Eine Minimierung der Dosis kann beispielsweise die Sedierung oder sexuelle Nebenwirkungen verringern. Die Compliance wird verbessert, wenn die SSRIs langsam titriert werden. Die anfängliche Angst, die mit SSRIs gesehen wird, lässt oft nach, wenn niedrig genug Dosen verwendet werden.,
Manchmal verwenden wir eine Kombination aus älteren TCAs (normalerweise nachts) und SSRIs am Morgen. Eines der SNRIs, Duloxetin, hat mehrere Schmerz-und GAD-Indikationen, was es zu einem nützlichen Instrument zur Behandlung des komorbiden Migränepatienten macht. Tabelle 2 hebt die unten aufgeführten effektiveren SSRIs und SNRIs für Stimmung und Kopfschmerzen hervor.
Die wichtigsten SSRIs
Diese sind effektiver für Stimmungen als für Kopfschmerzen.,
Fluoxetin (Prozac, generic) ist in 10, 20 und 40 mg Pulver erhältlich; 10 mg/Tabletten; oder flüssig (20 mg / 5 ml). Prozac Weekly ist eine einmal pro Woche Kapsel, die 20 mg täglich entspricht. Fluoxetin ist der Prototyp SSRI, der in zig Millionen von Menschen verwendet wurde. Fluoxetin ist ein lang wirkendes SSRI mit einer gut etablierten Erfolgsbilanz. Seine Eliminationshalbwertszeit beträgt 4 bis 6 Tage, aber der aktive Metabolit Norfluoxetin hat eine Eliminationshalbwertszeit von 4 bis 16 Tagen. Die lange Halbwertszeit ist im Allgemeinen ein Vorteil bei der Vermeidung des MRT-Entzugssyndroms., Es ist wichtig, mit niedrigen Dosen von SSRIs zu beginnen; 5 oder 10 mg Fluoxetin sind ein guter Ausgangspunkt. Viele Patienten berichten von anfänglicher Angst (oder sogar Panik) durch SSRIs, und wenn sie eine ausreichend niedrige Dosis einnehmen, ist es weniger wahrscheinlich, dass sie das Medikament absetzen. Patienten können mit ½ Tablette 10 mg Fluoxetin beginnen. Über 4 bis 10 Tage kann die Dosis auf 10 oder 20 mg erhöht werden. Die wirksame Dosis für Migräne oder Spannungskopfschmerz variiert stark von 5 mg pro Tag bis 60 mg (oder mehr). Formale Studien zu Fluoxetin zur Kopfschmerzprävention haben mittelmäßige Ergebnisse erbracht. Die meisten Patienten erhalten täglich 20 mg., Milderer Spannungskopfschmerz reagiert oft auf niedrige Dosen (10 oder 20 mg). Wie bei TCAs werden niedrigere SSRIs-Dosen bei Kopfschmerzen als bei schweren Depressionen angewendet. Bei einigen Patienten verschlimmern SSRIs tatsächlich Kopfschmerzen. Fluoxetin ist ein Inhibitor des Cytochrom P450 (CYP450) 2D6-Systems und in geringerem Maße CYP450 3A4.
Sertralin (Zoloft, generic) ist in 25, 50 und 100 mg Tabletten erhältlich. Sertralin ist etwas kürzer wirkend; Eliminationshalbwertszeit beträgt 26 Stunden des Elternarzneimittels und 62 bis 104 Stunden des aktiven Metaboliten., Da die Halbwertszeit kürzer ist als bei Fluoxetin, können Patienten gelegentlich Sertralin für 1 oder 2 Tage absetzen und die sexuellen Nebenwirkungen lindern. Mit der kürzeren Halbwertszeit wird jedoch gelegentlich ein Entzugssyndrom bei Sertralin beobachtet. Normalerweise beginne ich mit 25 mg oder ½ einer 25 mg Tablette und steige langsam an; Die durchschnittliche Antidepressivumdosis beträgt 75 bis 150 mg, aber die übliche Kopfschmerzdosis beträgt ungefähr 50 mg. Während viele Patienten bei Kopfschmerzen 100 mg oder mehr einnehmen,bleiben die meisten Patienten bei niedrigeren Dosen. Die Kosten für die 50 mg und 100 mg Tabletten sind ungefähr gleich., In höheren Dosen ist Sertralin ein CYP450 2D6-und 3A4-Inhibitor.
Paroxetin (Paxil, generic) ist in 10, 20, 30 und 40 mg Tabletten erhältlich. Paxil CR (kontrollierte Freisetzung) ist in Dosen von 12,5 und 25 mg erhältlich. Die Eliminationshalbwertszeit beträgt 21 Stunden ohne aktiven Metaboliten. Paroxetin wird im Allgemeinen sehr gut vertragen. Normalerweise beginne ich mit ½ einer 10 mg Tablette und steige langsam auf 10 oder 20 mg; Viele Patienten benötigen 30 bis 60 mg für Depressionen. Eine weitere Option ist, mit 12,5 mg CR zu beginnen und nach Bedarf auf 25 mg CR zu titrieren. Es ist wichtig, Paroxetin langsam zu stoppen, um den Entzug zu minimieren., Der Entzug von Paroxetin (SSRI) besteht aus einem bis mehreren Tagen (und gelegentlich länger) grippeähnlicher Symptome, Unwohlsein, Schwindel und Asthenie. Dies geht oft nicht an den Arzt gemeldet. Die Verwaltung des Entzugs kann schwierig sein; manchmal kann die Zugabe von Fluoxetin bei der Entwöhnung aus dem kurz wirkenden SSRI helfen. Paroxetin ist ein potenter Inhibitor des CYP450 2D6-Systems und in geringerem Maße 3A4.
Citalopram (Celexa, generic) ist in 20 und 40 mg Tabletten erhältlich, die bewertet werden. Die mittlere terminale Halbwertszeit beträgt etwa 35 Stunden., Citalopram hat ein sauberes Profil in Bezug auf CYP450-Enzyme. Es war ein hervorragendes Antidepressivum mit einer sehr guten Erfolgsbilanz und wird gut vertragen. Nebenwirkungen sind ähnlich wie bei den anderen SSRIs. Wie immer beginnen wir mit niedrigen Dosen, die Hälfte einer 20 mg Tablette für 4 bis 6 Tage,dann auf 20 mg pro Tag. Entzugserscheinungen waren bei Citalopram ungewöhnlich. Seine Verwendung ist größtenteils Escitalopram gewichen, aber aufgrund seiner geringeren Kosten ist Citalopram nützlich.
Vilazodon (Viibryd) ist ein neueres SSRI mit einem doppelten Wirkmechanismus., Vilazodon ist gut verträglich und Patienten können weniger Probleme mit Gewichtszunahme und sexuellen Nebenwirkungen haben. Es ist erhältlich in 10, 20 und 40 mg-Tabletten. Wir beginnen mit ½ oder einer 10 mg Tablette und erhöhen uns langsam auf 20 oder 40 mg.
Escitalopram (Lexapro) ist eine neuere, selektivere Version von Citalopram und wurde ziemlich gut vertragen. Es wird hauptsächlich von der Leber metabolisiert. Escitalopram hat ein günstiges Nebenwirkungsprofil, aber Nebenwirkungen sind ähnlich wie die anderen SSRIs. Escitalopram ist in 10 und 20 mg Tabletten erhältlich., Wir beginnen mit ½ der 10 mg Tablette für 4 bis 6 Tage und erhöhen uns dann auf 10 mg täglich. Entzugserscheinungen sind relativ ungewöhnlich mit escitalopram; es ist ziemlich sauber, was Arzneimittelwechselwirkungen. Escitalopram hat sich zu einem der am häufigsten verschriebenen Antidepressiva in den USA entwickelt.
Die großen SNRIs
Venlafaxin (Effexor XR) und Desvenlafaxin (Pristiq) sind große SNRIs. Das langwirksame Venlafaxin ist in 37,5, 75 und 150 mg Dosen erhältlich. Venlafaxin war aufgrund seiner Wirksamkeit und Verträglichkeit ein hervorragendes Antidepressivum., Ein Generikum ist verfügbar, funktioniert aber nicht konsistent. Desvenlafaxin ist eine neuere Form von Venlafaxin, die sehr gut vertragen wird. Es ist in 50 und 100 mg Dosen erhältlich und wird normalerweise bei 50 mg begonnen; Die Enddosis reicht von 50 bis 100 mg pro Tag.
Grundsätzlich sind Venlafaxin und Desvenlafaxin SSRIs in niedrigen Dosen; Bei höheren Dosen sind Noradrenalinspiegel anstelle von Dopamin betroffen. Sie sind sehr gut verträglich, mit weniger Gewichtszunahme und sexuellen Nebenwirkungen als einige der anderen Antidepressiva., Venlafaxin hat nur wenige Wechselwirkungen mit CYP450-Enzymen, was es zu einem ziemlich sauberen Medikament macht. Wir beginnen normalerweise mit 37, 5 mg und gehen zu 75 mg über, wobei eine typische Dosis bei Kopfschmerzpatienten 75 mg oder 150 mg beträgt. Effexor XR ist besonders gut verträglich. Es ist sehr nützlich bei Kopfschmerzpatienten mit gleichzeitiger Angst und Depression. Ein anhaltender Blutdruckanstieg kann bei höheren Dosen, insbesondere 250 mg oder mehr pro Tag, auftreten. Die niedrigeren Dosen haben den Blutdruck nicht erhöht., Während Kopfschmerzen eine mögliche Nebenwirkung von Venlafaxin und Desvenlafaxin sind, war es in Studien nicht mehr als die Rate von Placebo. Übelkeit, Verstopfung, Schläfrigkeit, Mundtrockenheit, Schwindel, Schlaflosigkeit und Unruhe werden häufiger beobachtet als bei Placebo. Wenn die Dosen jedoch niedrig bleiben, werden Venlafaxin und Desvenlafaxin gut vertragen. Während Venlafaxin und Desvenlafaxin bei Schmerzen oder Kopfschmerzen weniger wirksam sind als TCAs, machen ihre Wirksamkeit bei Angstzuständen und Depressionen und ihre Verträglichkeit sie zu äußerst nützlichen Medikamenten.,
Duloxetin (Cymbalta) hat drei FDA-Schmerzindikationen und ist ein sehr wirksames Antidepressivum. Duloxetin erhöht sowohl Serotonin als auch Noradrenalin. Es ist in 20, 30 und 60 mg Kapseln erhältlich. Duloxetin kann bei Kopfschmerzen sowie bei Angstzuständen/Depressionen hilfreich sein. Die übliche Dosis beträgt 60 mg täglich für Depressionen; Anfangsdosis beträgt 20 oder 30 mg, Erhöhung über mehrere Tage bis Wochen. Nebenwirkungen sind unter anderem Übelkeit, trockener Mund, Angstzustände, Müdigkeit, Lethargie, sexuelle Effekte und Gewichtszunahme. Bei Patienten mit Glaukom mit Vorsicht anwenden. Duloxetin ist ein moderater CYP450-2D6-inhibitor., Es war viel effektiver für Stimmungen (einschließlich Angstzustände und Depressionen) als für Schmerzen.
Verschiedene Medikamente
Neben Antidepressiva und Benzodiazepinen sind gelegentlich auch verschiedene andere Medikamente nützlich.
Bei Migränepatienten im bipolaren Spektrum werden häufig Antipsychotika wie Quetiapin (Seroquel) und Aripiprazol (Abilify) angewendet. Diese beiden Medikamente können besonders hilfreich bei der Behandlung von Angstzuständen und Depressionen sein.
Bestimmte Antikonvulsiva können von Vorteil sein., Gabapentin erhöht den Neurotransmitter γ-Aminobuttersäure (GABA), der das Gehirn beruhigt. Gabapentin kann bestimmte Arten von Schmerzen lindern, und einige Patienten finden es hilfreich bei Angstzuständen oder Schlaflosigkeit. Pregabalin (Lyrica) ist eine neuere Form von Gabapentin und kann von Vorteil sein.
Muskelrelaxantien sind bei einigen ängstlichen Patienten nützlich. Bevorzugt sind die nicht süchtig machenden Muskelrelaxantien wie Cyclobenzaprin. Diese können bei assoziierter Schlaflosigkeit hilfreich sein.
Schlussfolgerung
Angst tritt häufig bei Schmerz-und Kopfschmerzpatienten auf., Wie Migräne ist Angst eine vererbte körperliche Verfassung. Bei Kopfschmerzpatienten können Schmerzen Angstzustände auslösen und Angstzustände den Schmerz verstärken. Bei Medikamenten bleiben die Antidepressiva die tragende Säule der vorbeugenden Behandlung, die Benzodiazepine werden sparsam eingesetzt. Eine Vielzahl von nichtmedizinischen Ansätzen sollte auch in der Behandlung verwendet werden, wie Psychotherapie, Yoga, Bewegung usw. Für die Lebensqualität ist es entscheidend, Angstzustände und andere psychiatrische Begleiterkrankungen zusätzlich zur Behandlung der Schmerzen zu behandeln.