American Journal of Respiratory und Critical Care Medicine

die Pneumocystis-carinii ist eine weiter Ursache für opportunistische Infektion, aber unser Verständnis der Verbreitung und Epidemiologie ist rudimentär (1). Definitive Informationen wären nützlich, um Personen mit Infektionsrisiko vorherzusagen, die Notwendigkeit einer Isolierung der Atemwege zu bestimmen und die Langzeitprophylaxe zu leiten., Zwei Studien in dieser Ausgabe der Zeitschrift werfen ein neues Licht auf dieses Gebiet (2, 3). Viele Jahre lang galt die P. carinii-Pneumonie als Reaktivierung einer latenten Infektion. Die meisten Kinder haben Serumantikörper gegen P. carinii, was auf eine frühe Exposition gegenüber dem Organismus hinweist. Eine Autopsiestudie zeigt jedoch, dass die Lunge immunkompetenter Individuen keine P. carinii-Organismen enthält (4), was darauf hindeutet, dass die Ausrottung von Organismen praktisch abgeschlossen ist.

Die in dieser Ausgabe der Zeitschrift berichteten Studien zeigen das geografische Clustering von P., carinii Pneumonie-Fälle in San Francisco und Cincinnati. Morris und Kollegen verwendeten ein retrospektives Fall-Kontroll-Design und verglichen humane Immunschwächevirus (HIV)-infizierte Personen mit einer bestätigten Diagnose von P. carinii Pneumonie mit symptomatischen, HIV-infizierten Personen, deren Bronchoskopien nicht P. carinii (2). Personen, die in einem bestimmten POSTLEITZAHL-Bereich lebten, hatten signifikant seltener eine mikrobiologische Diagnose von P. carinii, trotz des Vorhandenseins einer kompatiblen klinischen Präsentation, als Personen, die anderswo in San Francisco lebten., Dohn und Kollegen analysierten retrospektiv eine Datenbank in Cincinnati, um die Raten einer bestätigten P. carinii-Pneumonie pro Anzahl HIV-infizierter Personen zu berechnen, die in bestimmten POSTLEITZAHL-Bereichen leben (3). Die Raten von P. carinii Pneumonie waren signifikant höher in vier POSTLEITZAHL Bereichen in Western Cincinnati im Vergleich zu allen Postleitzahlen in der Metropolregion. Obwohl die erste Studie aus Daten stammt, die in den 1990er Jahren gesammelt wurden, und die letztere aus Daten, die in den 1980er Jahren gesammelt wurden, sind die Ergebnisse vergleichbar und deuten eher auf den Erwerb einer Infektion als auf eine Reaktivierung hin.,

Beide Studien waren Retrospektive Analysen und, wie die Autoren anerkennen, die Ursachen von clustering sind spekulativ. Erstens könnte ein gemeinsames Umweltreservoir für die geografische Gruppierung der Fälle verantwortlich sein. Das Design der vorliegenden Studien schloss eine Probenahme der Umwelt aus. In Luftproben wurde jedoch P. carinii-DNA identifiziert, was auf eine nicht identifizierte Umweltquelle hindeutet (5). Obwohl es verlockend ist, Beobachtungen in anderen Pilzen auf P. carinii auszudehnen, wurde ein Bodenreservoir nicht dokumentiert., Es scheint auch unwahrscheinlich, dass Tiere als Reservoire menschlicher Infektionen dienen. Während P. carinii-Infektionen bei Säugetieren allgegenwärtig sind, zeigen experimentelle Beweise, dass P. carinii-Organismen, die verschiedene Arten infizieren, genetisch und antigenisch verschieden sind (6), und Organismen, die von einer Spezies erhalten werden, sind nicht in der Lage, andere Wirte zu infizieren.

Alternativ könnte P. carinii von Person zu Person übertragen werden. Experimentelle Daten stützen stark die Übertragung zwischen infizierten und nicht infizierten immunsupprimierten Tieren auf einem Luftweg (7)., Unter Verwendung der Polymerase-Kettenreaktion (PCR) – Amplifikation von P. carinii-DNA in Luftproben im Krankenhaus stand das Vorhandensein von P. carinii in Luft geografisch in Verbindung mit den Bereichen, in denen Personen mit klinischen Infektionen warten und versorgt werden, obwohl DNA auch an anderen Krankenhausstandorten nachgewiesen wurde (8). Darüber hinaus legt die Identifizierung unterschiedlicher genetischer Isolate, die bei wiederkehrenden Infektionen bei einer kleinen Anzahl von Individuen erhalten wurden, nahe, dass Rezidive den Erwerb neuer Organismenpopulationen darstellen (9), obwohl die Häufigkeit der Identifizierung verschiedener Stämme in Frage gestellt wurde (10)., Wenn P. carinii übertragbar ist, stammt diese Übertragung wahrscheinlich von einer klinisch kranken Person, da es unwahrscheinlich ist, dass ein Trägerzustand vorliegt (11). In Bezug auf die aktuellen Studien schloss das retrospektive Design jedoch die Sammlung von Informationen über Lebensverhältnisse oder Kontakte mit anderen HIV-infizierten Personen aus.

Andere Daten stützen nachdrücklich die Theorie, dass die meisten klinischen Fälle von P. carinii-Pneumonie eher durch Erwerb als durch Reaktivierung auftreten. Weil P., carinii kann nicht zuverlässig kultiviert werden, diese Untersuchungen hängen vom Nachweis der ausgeprägten genetischen und molekularen Unterschiede zwischen Populationen von P. carinii-Organismen ab (6). Eine große Anstrengung zur Charakterisierung von vom Menschen abgeleiteten P. carinii-Isolaten durch Sequenzvariation in den internen transkribierten Spacerregionen von ribosomalen RNA-Genen zeigt eine große Variation in Proben aus verschiedenen Ländern (12). Die genotypische Analyse von Organismen aus verschiedenen Städten zeigte, dass Sequenzmuster eher nach dem Ort der Diagnose als nach dem Geburtsort des Patienten bestimmt werden (13)., Diese Daten unterstützen die Erfassung über die Reaktivierung als Ursache einer klinischen Infektion weiter.

Es ist verlockend zu spekulieren, dass sozioökonomische Faktoren mit der Geographie interagieren, um die in diesen Berichten enthaltenen Ergebnisse zu erzielen. Die pulmonale AIDS-Komplikationsstudie zeigte ein signifikant verringertes Risiko einer P. carinii-Infektion bei afroamerikanischen Individuen, was Unterschiede in der genetischen Anfälligkeit oder im sozioökonomischen Status widerspiegeln könnte (14). Keine der vorliegenden Studien zeigte Rassen-oder Geschlechtsunterschiede zwischen der mit P. carinii infizierten und der nicht infizierten Gruppe., Morris und Kollegen zeigten, dass die Postleitzahl, von der Personen am wenigsten wahrscheinlich waren, eine Diagnose von P. carinii zu haben, den Süden des Marktgebiets darstellt, ein sozioökonomisch benachteiligter Teil von San Francisco. Dohn und Kollegen zeigten, dass Clustering von P. carinii Raten in wohlhabenderen Postleitzahl Gebieten von Cincinnati aufgetreten. Obwohl andere Studien gezeigt haben, dass eine begrenzte Versicherung und/oder der Zugang zur Pflege das Ergebnis beeinträchtigen (15-17), scheinen solche Unterschiede nicht für die in den vorliegenden Studien dokumentierte geografische Gruppierung verantwortlich zu sein., In San Francisco wurden alle Patienten in einem Bezirkskrankenhaus gesehen. In Cincinnati wurden Patienten in einem AIDS-Behandlungszentrum gesehen. Daher ist es unwahrscheinlich, dass Unterschiede beim Zugang zu Pflege oder Versicherungsschutz die Ergebnisse verzerrten.

Wie wirken sich diese Beobachtungen auf die klinische Versorgung aus? Wenn eine Umweltquelle von P. carinii vorhanden ist, sind weitere Anstrengungen erforderlich, um sie zu identifizieren und die Exposition anfälliger Personen zu verhindern. Wenn P. carinii tatsächlich von Person zu Person übertragbar ist, kann es sinnvoll sein, anfällige Personen von bekannten Infektionsfällen zu isolieren (18)., Die USPHS / IDSA-Richtlinien halten die aktuellen Informationen jedoch für unzureichend, um diese Praxis zu unterstützen (19). Zweitens ist die Bedeutung der Umweltexposition oder der Übertragung von Person zu Person für HIV-infizierte Personen mit erfolgreichen Reaktionen auf eine hochaktive antiretrovirale Therapie (HAART) unklar. Aktuelle Empfehlungen legen nahe, dass Kliniker das Absetzen der Primärprophylaxe gegen P. carinii nach anhaltender immunologischer Rekonstitution in Betracht ziehen, aber Unterstützung für das Absetzen der Sekundärprophylaxe ist nicht verfügbar (19)., Da die Dauer der Wirkung von HAART unbekannt ist, kann es zu erheblichen Infektionsrisiken bei langfristiger Exposition gegenüber Umweltinfektionsquellen kommen. Die aktuellen Studien liefern zusätzliche Beweise dafür, dass P. carinii-Infektionen eher eine Akquisition als eine Reaktivierung darstellen, und zusätzliche prospektive Untersuchungen werden erforderlich sein, um die klinische Anwendung dieser Ergebnisse zu bewerten.