Abstract
Wellens-Syndrom ist eine elektrokardiographische (EKG) pattern mit T waves in precordial leads, die Sie erstmals beschrieben wurde das im Jahr 1982 bei einer Gruppe von Patienten mit instabiler angina pectoris suggerieren, eine kritische Stenose der proximalen linken vorderen absteigenden (LAD) der Herzkranzgefäße. Für Notärzte und Internisten ist es entscheidend, diese Muster erkennen zu können, da sie in den symptomfreien Perioden auftreten und einen Zustand vor dem Infarkt darstellen, der einer frühzeitigen Intervention bedarf., Typ A, der durch zweiphasige T-Wellen gekennzeichnet ist, hauptsächlich in V2 und V3, stellt eine erhebliche Herausforderung dar, das Muster zu erkennen, und wenn dies nicht geschieht, kann dies zu verheerenden Ergebnissen führen. Wir berichten von einem Fall des Wellens-Syndroms vom Typ A mit subtilen Veränderungen der T-Welle, die bei der ersten Beurteilung unbemerkt blieben und zu einem falschen Fuß führten.
1. Einleitung
Das Wellens-Syndrom, auch als T-Wellen-Inversion-Syndrom der linken vorderen absteigenden Arterie (LAD) bekannt, ist ein elektrokardiographisches Muster, das auf eine kritische Stenose des proximalen Teils der Koronararterie der LAD hinweist., Es wurde erstmals 1982 bei einer Gruppe von Patienten mit instabiler Angina pectoris beschrieben . Zwei verschiedene Arten von EKG-Mustern werden beschrieben. Das erste Muster (Typ A) ist weniger häufig, jedoch spezifischer und präsentiert sich als zweiphasige T-Wellen hauptsächlich in präkordialen Ableitungen V2 und V3. Im Gegensatz dazu ist das zweite Muster (Typ B) häufiger, weniger spezifisch, leichter zu erkennen und zeichnet sich durch tiefe, symmetrisch umgekehrte T-Wellen in den vorderen Ableitungen aus ., Die Fähigkeit, beide Muster, insbesondere Typ A, zu erkennen, ist äußerst wichtig, da die EKG-Veränderungen subtil und leicht übersehen werden können, was zu tödlichen Folgen führen kann . Unser Fall beschreibt einen jungen Patienten ohne vorherige Risikofaktoren für koronare Herzkrankheiten (CAD), der ein sehr subtiles Wellens-Muster vom Typ A aufweist, das bei der ersten Beurteilung unbemerkt blieb.
2., Fallbericht
Ein 30-jähriger Mann präsentierte der Notaufnahme (ED) eine einwöchige Vorgeschichte von intermittierenden atypischen substernalen Brustschmerzen, die auf seinen Kiefer ausstrahlten, mit damit verbundenen Herzklopfen, Übelkeit und Diaphorese, die nur wenige Minuten andauerten mit spontaner Auflösung. Der Patient hatte keine signifikante Krankengeschichte in der Vergangenheit. Er hatte auch keine Risikofaktoren für koronare Herzkrankheiten außer gelegentlichem Marihuana-Rauchen. Seine körperliche Untersuchung bei der Präsentation war unauffällig., Das Elektrokardiogramm (EKG) zeigte sehr subtile terminale T-Wellen-Inversionen in den Ableitungen V1, V2 und V3, die vom Computer und Kardiologen als „unspezifische T-Wellen-Veränderungen“ abgelesen wurden (Abbildung 1). Der erste Troponinspiegel betrug 0,05 ng / ml und die nachfolgenden Troponinspiegel waren nicht nachweisbar. Der Patient erhielt Aspirin 325 mg, Atorvastatin und sublinguales Nitroglycerin in der ED. Er bemerkte eine sehr leichte Verbesserung mit sublingualem Nitroglycerin. Der Herzwert des Patienten wurde mit 2 berechnet, und in der ED wurde eine Entscheidung getroffen, den Patienten zunächst zu entlassen., Allerdings entwickelte er Bradykardie in den 40er Jahren, und es wurde beschlossen, den Patienten für die Überwachung über Nacht zuzulassen. Sein Wiederholungs-EKG änderte sich nicht viel von dem vorherigen. Die transthorakale Echokardiographie wurde durchgeführt und ergab eine geschätzte Ejektionsfraktion von 50-55% ohne Wandbewegungsanomalien. Das Zulassungsteam diskutierte den Patienten während des Berichts in Anwesenheit eines Kardiologen, der die subtile Anomalie im EKG des Patienten bemerkte. Zu diesem Zeitpunkt wurde beschlossen, die Kardiologie zu konsultieren, die einen Stresstest für den Patienten anordnete., Der Patient wurde einem Herzstresstest unterzogen, bei dem er wieder symptomatisch wurde und eine 5-mm-ST-Elevation in den anteroseptalen Ableitungen entwickelte. Damit wurde der Stresstest vorzeitig abgebrochen. Anschließend wurde eine emergente Koronarangiographie durchgeführt, die eine 95% ige Obstruktion im proximalen JUNGEN zeigte, die erfolgreich mit einem medikamentenelutierenden Stent (DES) behandelt wurde (Abbildung 2). Der Patient wurde mit optimaler medizinischer Therapie nach Hause entlassen und blieb nach neun Monaten asymptomatisch.,
(a)
(b)
(a)
(b)
3. Diskussion
Die Interpretation des EKG ist in der Regel der erste Schritt bei der Beurteilung von Patienten mit Verdacht auf Myokardischämie nach Erhalt einer Anamnese und Durchführung einer guten körperlichen Untersuchung. Daher ist es wichtig, jedes EKG-Muster, das auf eine aktive oder bevorstehende Myokardischämie hindeutet, lesen und erkennen zu können, um die Situation rechtzeitig anzugehen und zu bewältigen. Das Wellens-Syndrom gilt als Prämyokardinfarktzustand von CAD, der mit einer kritischen LAD-Stenose einhergeht., Es wurde zunächst von Wellens und seinen Kollegen in ihren beiden 1982 und 1989 veröffentlichten Originalstudien beschrieben . Wellens; Charakteristische EKG-Muster zeigten sich bei 26 von 145 (18%) und bei 180 von 1.260 (14%) Patienten, die in der ersten bzw. zweiten Originalstudie wegen instabiler Angina pectoris aufgenommen wurden . Es wurde festgestellt, dass 100% dieser Patienten LAD-Läsionen hatten, mit anschließender Entwicklung von ausgedehnten Myokardinfarkten der Vorderwand bei 75% der Patienten, die keine koronare Revaskularisation erhielten ., In einer neueren Studie ergab die Analyse von 424 Patienten, bei denen ein Nicht-Erhöhungs-Myokardinfarkt (NSTEMI) auftrat, bei 4, 2% der Patienten Wellens-EKG-Muster. Allerdings hatten nur 50% eine Läsion des Täters .
Zu den diagnostischen Kriterien des Wellens-Syndroms gehören intermittierende Brustschmerzen in der Vorgeschichte, fehlende oder minimale Erhöhung der Herzzyme und EKG-Befunde des isoelektrischen oder minimal erhöhten (<1 mm) ST-Segments, Fehlen pathologischer präkordialer Q-Wellen, biphasische oder symmetrisch tiefe invertierte T-Wellen hauptsächlich in den Ableitungen V2 und V3 ., Es sollte angemerkt werden, dass das Wellens-Syndrom in letzter Zeit mehr Aufmerksamkeit erlangt hat, und es gibt mehrere Fallberichte in der englischen Literatur, die beide EKG-Muster beschreiben. In einigen Berichten, die dieselben EKG-Veränderungen beschreiben, wurden jedoch die Wellens-Muster der Typen A und B synonym verwendet, was einige Inkonsistenzen widerspiegelt . Sie wurden auch als Typ 1 und 2 in anderen Berichten gekennzeichnet ., Daher ziehen wir es vor, die in Wellens ursprünglichen Studien erwähnte Nomenklatur zu verwenden, die das weniger verbreitete Muster (Typ A) als zweiphasige T-Wellen und das häufigere Muster (Typ B) als symmetrisch tiefe invertierte T-Wellen in den vorderen Ableitungen, hauptsächlich V2 und V3, beschreibt .
Interessanterweise sind EKG-Muster des Wellens-Syndroms während der symptomfreien Perioden offensichtlich, und die Früherkennung dieser Muster ist unerlässlich, um eine kritische LAD-Stenose rechtzeitig auszuschließen oder zu behandeln, bevor sich ein ausgedehnter anteriorer Myokardinfarkt entwickelt., Obwohl es sich nicht um einen Notfall handelt, wird empfohlen, sobald der Verdacht auf das Wellens-Syndrom besteht, anstelle eines Stresstests eine dringende Koronarangiographie durchzuführen . Die Provokation einer Herzischämie bei diesen Patienten durch einen Stresstest kann zu unerwünschten Ereignissen wie einer ST-Erhöhung sowie zu tödlichen Folgen als Folge der Induktion einer ventrikulären Tachykardie führen .
Unser Fall unterstreicht die Bedeutung der Früherkennung des Wellens-Syndroms, das nur subtile terminale T-Wellen-Inversionen aufweisen kann, wodurch es leicht übersehen werden kann., Die EKG-Veränderungen unseres Patienten waren subtil genug, um sowohl vom Notarzt als auch vom Kardiologen bei der Erstuntersuchung unbemerkt zu bleiben. Anschließend führte dies zu einer unangemessenen diagnostischen Aufarbeitung mit einem Belastungstest anstelle einer Koronarangiographie, was zu katastrophalen Ergebnissen wie schweren Arrhythmien, akutem Myokardinfarkt und Tod geführt haben kann., Wir glauben, dass die Erkennung selbst der subtilsten EKG-Veränderungen zusammen mit einer frühen Intervention eine signifikante Morbidität und Mortalität verhindern kann, und aus diesem Grund ist es wichtig, Ärzte an dieses Syndrom zu erinnern. Notfallärzte und Zulassungsärzte sollten sich für eine dringende Koronarangiographie oder sogar eine koronare CT-Angiographie einsetzen, anstatt Stresstests bei Patienten mit EKG-Nachweis des Wellens-Syndroms durchzuführen.,
Andererseits sollten sich alle Gesundheitsdienstleister auch bewusst sein, dass diese Muster in bestimmten klinischen Szenarien ohne kritische Jungenstenose erkannt werden können, z. B. bei angeborenem Myokardinfarkt, akuter Cholezystitis, Tako-Tsubo-Kardiomyopathie und Drogenmissbrauch, einschließlich Kokain, Morphin, Phencyclidin und Cannabis, das als Pseudo-Wellens-Syndrom bezeichnet wird . Es gibt Hinweise darauf, dass ein Myokardödem dem Wellens-EKG-Muster zugrunde liegt., Diese Beweise stammen aus mehreren Studien, die Wellens EKG-Muster mit kardialen MRT-Befunden bei Patienten mit reversibler LV-systolischer Dysfunktion aus nichtischämischen Ursachen korreliert haben, und beide Ergebnisse parallel im Laufe der Auflösung. Diese Ergebnisse können den Nutzen von entzündungshemmenden Mitteln bei der Behandlung von Patienten mit nicht-ischämischem Wellens-Syndrom nahelegen; Weitere Studien sind jedoch notwendig, um zu bewerten, ob dies ein kausaler Zusammenhang ist .
4., Schlussfolgerung
Terminale T-Welleninversionen oder zweiphasige T-Wellen in präkordialen Ableitungen stellen das Wellens-Syndrom vom Typ A dar, ein seltenes EKG-Muster, das auf eine hochgradige proximale LAD-Stenose hindeutet. Diese EKG-Befunde können sehr subtil sein und werden oft als unspezifische T-Wellenänderungen sowohl vom Computer als auch vom Dolmetscher interpretiert, wodurch diese Art von Wellens-Syndrom selbst von erfahrenen Kardiologen leicht überwacht werden kann. Die Erkennung dieser subtilen EKG-Veränderungen ist entscheidend, da eine frühzeitige Intervention eine signifikante Morbidität und Mortalität verhindern kann.,
Zustimmung
Der Patient hat zugestimmt, seinen Fall zu veröffentlichen.
Interessenkonflikte
Die Autoren erklären, dass sie keine Interessenkonflikte haben.