A 68-year-old woman with hip pain 3 years after primary THA

Issue: September 2013

Eine 68-jährige Frau mit progressiven Leistenschmerzen nach einer primären rechten Hüftendoprothetik für Arthrose 3 Jahre zuvor durchgeführt. Das Indexverfahren war unkompliziert, und die Komponenten umfassten einen vollständig porös beschichteten, diaphyseal eingreifenden 12-mm-zementlosen Schaft aus Kobaltlegierung, einen 54-mm-zementlosen Becher aus Titanlegierung, einen stark vernetzten neutralen Polyethylenliner und einen 36-mm+0-Kobaltlegierungsfenkelkopf. Die Patientin erholte sich zunächst gut mit der Auflösung ihrer Symptome und ohne Komplikationen.,

Bei der körperlichen Untersuchung wurde festgestellt, dass der Patient einen leichten koxalgischen Gang hat, der das rechte Bein begünstigt. Ihr posteriorer hüftchirurgischer Einschnitt war intakt ohne umgebende Wärme oder Erythem. Der Bewegungsbereich war unauffällig, aber schmerzhaft an den Extremen der Bewegungsreichweite sowie mit geradem Bein heben.

Diagnostische Studien

Die erhaltenen Röntgenaufnahmen wurden mit den 6-wöchigen postoperativen Filmen verglichen (Abbildung 1) und zeigten gut fixierte femorale und acetabuläre Komponenten mit Anzeichen einer proximalen femoralen Osteolyse., Die Erythrozytensedimentationsrate (ESR) war bei 99 mm/h erhöht (normal <27) und das C-reaktive Serumprotein (CRP) betrug 199,5 mg/l (normal <8). Angesichts der Erhöhungen der ESR und CRP in Kombination mit einer frühen Osteolyse wurde die rechte Hüfte abgesaugt und trübe Flüssigkeit erhalten. Die Anzahl der weißen Blutkörperchen (Synovial Fluid White Blood Cell, WBC) betrug 322 WBC/uL und Kulturen zeigten kein Wachstum.

Angesichts der negativen Bewertung der Infektion und der Anamnese wurde eine Korrosion an der Kopf-Hals-Verbindung vermutet. Serummetallionenspiegel waren bemerkenswert für Serum Kobalt von 49.,8 Teile pro Milliarde (ppb) (normal <0,7) und serum-Chrom 9,8 ppb (normal <0.3). Eine Metallartefaktreduktionssequenz (MARS) – MRT zeigte mehrere gut umschriebene Massen, die die Hüfte umgaben, mit mäßigem umgebendem Muskelödem (Abbildung 2).

Abbildung 1. Die 6-wöchige postoperative AP-Röntgenaufnahme der Hüfte zeigt eine akzeptable Positionierung der Komponenten. Die acetabuläre Neigung beträgt 54° (A)., Das 3-Jahres-Follow-up-AP-Röntgenbild der Hüfte zeigt gut fixierte femorale und acetabuläre Komponenten mit Anzeichen einer proximalen femoralen Osteolyse, die am besten in der Gruen-Zone 7 (B) zu sehen ist.

Abbildung 2. Eine axiale Ansicht der rechten Hüfte mit Metallartefaktreduktionssequenz-MRT zeigt drei relativ gut umschriebene Massen. Die dominante Masse (weißer Pfeil) ist heterogen, etwa 4,1 x 4,4 x 11 cm groß und befindet sich im rechten Iliopsoas-Muskel mit mäßigem umgebendem Muskelödem.,

Bilder: Frank R und Kollegen,

Was ist Ihre Diagnose?

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Korrosion an der modularen Kopf-Hals-Verbindung in primärem THA

Sowohl angesichts der erhöhten Serummetallionenspiegel als auch insbesondere einer differentiellen Erhöhung von Serumkobalt über Chrom sowie der MRT-Befunde, die mit einer nachteiligen lokalen Gewebereaktion (ALTR) übereinstimmen, wurde die Diagnose einer Korrosion an der modularen Kopf-Hals-Verjüngung ihres Metall-auf-Polyethylen-tragenden THA gestellt., Die Korrosion führte anschließend zu einer ALTR in der Muskulatur und im Weichgewebe, die die Komponenten umgaben, was letztendlich zu Schmerzen und Schwierigkeiten bei der Ejakulation führte.

Die Diagnose Korrosion kann eine Herausforderung sein. In diesem Fall zeigte der Patient Symptome, einfache Röntgenbefunde und Serumlaborwerte, die für eine periprothetische Gelenkinfektion verdächtig waren, jedoch schloss eine Aspiration einschließlich einer Synovialflüssigkeit WBC-Zahl, Differential und Kultur dies aus., Darüber hinaus gelten Patienten mit einer Metall-auf-Polyethylen-Auflagefläche klassisch nicht als ALTR-Risiko. Jüngste Fallserien deuten jedoch darauf hin, dass dies eine mögliche Ursache für postoperative Schmerzen ist, insbesondere wenn ein modularer Halsstamm verwendet wurde, obwohl dies bei einer Standard-Femurkomponente auftreten kann, wie dies in diesem Fall der Fall war.

Abbildung 3., Intraoperative Aufnahmen zum Zeitpunkt der Revision Total Hip endoproplasty (THA) zeigen käsig aussehendes Material um die Hüftkapsel und um die Komponenten (A) und Korrosion der Verjüngung zwischen der femoralen Komponente und dem Femurkopf (B).

Serummetallionenspiegel können hilfreich sein, um die Diagnose zu bestätigen; Ein Serumkobaltspiegel, der höher als Serumchrom ist, ist typisch., Es ist jedoch wichtig zu erkennen, dass der Schwellenwert, der für ein Nichtmetall-auf-Metall-Lager (MoM) verdächtig ist, anders ist als der, den der Kliniker zur Diagnose eines problematischen MoM-Lagers verwenden kann. Insbesondere ist jede Erhöhung über einem Teil pro Milliarde für Korrosion verdächtig. Die Verwendung von MARS-MRT kann verwendet werden, um ALTR zu diagnostizieren, typischerweise zeigt einen Erguss, eine zystische oder feste Masse und in fortgeschrittenen Fällen Weichteilzerstörung., Die richtige Diagnose in dieser Art von Fall ist kritisch, da erhebliche Weichteilschäden (insbesondere an der Abduktormuskulatur) auftreten können, wenn die Behandlung nicht rechtzeitig erfolgt.

Diskussion und Management

Die klinischen Auswirkungen von Korrosion bei der Einstellung von MoM und in jüngerer Zeit von Metall-auf-Polyethylen-Lagern und modularen Halsschenkelkomponenten werden zunehmend verstanden. Es ist gut erwiesen, dass der Prozess der mechanisch unterstützten Spaltkorrosion (MACC), eine Kombination aus Bund-und Spaltkorrosion, mit modularen Implantaten verbunden ist.,

Mehrere Berichte haben die löslichen und partikulären Ablagerungen, die aus der modularen Übergangskorrosion resultieren, mit erhöhten Metallionenspiegeln im Serum, der Partikelablagerung im periprothetischen Gewebe und letztendlich mit der Entwicklung von ALTRs in Verbindung gebracht. Während einige Patienten mit leichter Korrosion klinisch schweigen, können andere Patienten Hüftschmerzen als Folge eines Ergusses und einer Schädigung der die Hüfte umgebenden Weichteilmuskulatur entwickeln. Während die Kopfgröße eine Rolle bei der Prädisposition für MACC spielen kann, wurde dieses Phänomen auch in Verbindung mit 28-mm-und 32-mm-Köpfen beobachtet.,

Abbildung 4. Intraoperative Fotografie zum Zeitpunkt der Revision THA zeigt erhebliche nekrotisch erscheinendes Material, das debrided und entfernt wurde. Ein intraoperativer gefrorener Abschnitt enthielt azelluläres Knochengewebe und war ohne Anzeichen einer akuten Entzündung.

Abbildung 5. Der Trunion wurde von sichtbaren Ablagerungen gereinigt, und der Femurkopf wurde zu einem keramischen Femurkopf mit einer Titanhülse ausgetauscht (um eine Kobaltquelle aus der modularen Verbindung zu entfernen)., Es ist wichtig zu beachten, dass ein keramischer Femurkopf mit einer metallischen Hülse verwendet werden muss, wenn die Verjüngung wiederverwendet werden soll, um das Risiko eines Femurkopfbruchs zu verringern.

Bei der Beurteilung einer schmerzhaften THA sollte zunächst eine Infektion ausgeschlossen werden, insbesondere wenn innerhalb der ersten 5 Jahre nach der Operation ein Versagen oder Schmerz auftritt. Das Screening beginnt mit einer ESR und CRP, gefolgt von einer Aspiration des Hüftgelenks, wenn diese Werte erhöht sind oder wenn der klinische Verdacht auf eine Infektion hoch ist., Obwohl wir im Allgemeinen festgestellt haben, dass die WBC-Anzahl und das Differential der Synovialflüssigkeit für die Diagnose einer Infektion zuverlässig sind, können diese Werte in Fällen, in denen eine Mutterlagerung oder Korrosion vorliegt, fälschlicherweise erhöht sein sekundär zu Zelltrümmern im Gelenk. Daher bitten wir das Labor in diesen klinischen Szenarien, eine manuelle Zählung durchzuführen, die oft genauer ist und sich nur auf Proben stützt, bei denen auch ein Differential durchgeführt werden kann.,

Obwohl unser Wissen über die Behandlung in diesen Fällen begrenzt ist, wurde dieser Patient erfolgreich mit einer Synovektomie, dem Austausch des modularen Liners und der Umwandlung in einen keramischen Femurkopf behandelt, der eine Titanhülse verwendet, um eine Kobaltquelle zu entfernen (Abbildungen 3-5). Obwohl unsere ersten Behandlungsergebnisse auf diese Weise bei kurzfristigen Nachuntersuchungen akzeptabel waren, ist unklar, ob ein gut fixierter Stamm entfernt werden sollte, wenn Korrosion an der Kopf-Hals-Verbindung vorliegt., In diesem Fall, die Entfernung von gut-Feste, diaphyseal engaging stem fühlte, war sein Zusammenhang mit dem Potenzial für eine erhebliche Morbidität.

Postoperativ erholte sich die Patientin ereignislos und ihre Schmerzen lösten sich auf. Eine längerfristige Nachsorge dieses Patienten und ähnlicher Fälle ist erforderlich, um zu verstehen, ob ein modularer Lageraustausch unter Verwendung eines keramischen Femurkopfes und einer Titanhülse für eine Langzeitbehandlung ausreichend ist.