Varför empirisk terapi?

Abstrakt

varför empirisk terapi? För att det fungerar! Empirisk antimikrobiell behandling är ett rimligt, pragmatiskt tillvägagångssätt för att begränsa det olycksbådande hotet av gramnegativ sepsis hos patienter med febril neutropen cancer. Empirisk behandling av ockult svampinfektion hos patienter med neutropeni och ihållande feber, trots initial bredspektrum antimikrobiell täckning, är effektiv men rollen av förebyggande behandling återstår att fastställas.,

Inledning

det hade i början av 1960-talet observerats att gramnegativ bakteriemi hos neutropena patienter (främst som ett resultat av akut leukemi, vid den tiden) hade en mycket hög dödlighet i storleksordningen 90%.1 mer specifikt visades att sepsis på grund av Pseudomonas aeruginosa eller Escherichia coli var dödlig i ungefär hälften av fallen inom 48 h efter det att den första blodkulturen hade tagits.,Dessutom visades det att infektion hos neutropena patienter är förknippad med färre uppenbara tecken och symtom på infektion och resulterar oftare i bakteriemi.4 svårigheten att dokumentera bakteriemi vid uppkomsten av feber hos patienter med neutropeni ledde till idén att administrera bredspektrumantibiotika så snart feber utvecklades utan att vänta på ytterligare kliniska eller mikrobiologiska tecken på infektion. Schimpff et al.,5 behandlade patienter som visade sig ha infektion på grund av gramnegativa stavar empiriskt med karbenicillin plus gentamicin, och observerade en 53% framgång, vilket var en markant förbättring. Ungefär samtidigt, Klastersky et al. 6 behandlade liknande fall med gramnegativ sepsis med samma regim och observerade också ett gynnsamt svar i 67% av fallen. Intressant var svarsfrekvensen i båda studierna optimal för infektioner på grund av P. aeruginosa, som var 14/21 (66%) respektive 9/14 (64%)., Detta kan återspegla den enastående antimikrobiella aktiviteten av kombinationen av karbenicillin och gentamicin på infektioner orsakade av P. aeruginosa, vilket återspeglar den frekventa synergistiska aktiviteten hos dessa två antibiotika in vitro.Betydelsen av antimikrobiell synergi för resultatet av infektioner hos neutropena patienter har verifierats i många studier och blev den viktigaste motiveringen för kombinationsbehandling av febrila neutropena patienter.7 på senare tid har bevis lämnats för effekten av monoterapi liknande den som uppnås genom kombinationsbehandling.,8 orsakerna till denna observation är oklara och kan ha att göra med de förbättrade inneboende effektiva antibiotika såsom piperacillin/tazobaktam, ceftazidim, cefepim eller karbapenemerna, över de medel som användes för 20 år sedan. Det är också möjligt att vår praxis att hantera febrila neutropena patienter har förändrats, så att snabb, tidigare empirisk terapi har blivit normen. Effektivare cytostatisk kemoterapi som leder till bättre remission av den underliggande sjukdomen och kanske användningen av medel som stimulerar granulopoiesis kan också ha bidragit., Därför kan behovet av synergistiska kombinationer av antibiotika vara mindre viktigt än hittills. Detta stöds av den totala minskningen av dödligheten som tillskrivs gramnegativa infektioner hos neutropena patienter, vilket nu är<20%. Icke desto mindre är gramnegativ bakteriemi fortfarande associerad med en dödlighet på 40% bland vissa grupper av febrila neutropena patienter,9 och antimikrobiell synergism kan fortfarande vara viktiga under dessa omständigheter.,

infektioner orsakade av grampositiva bakterier har blivit vanligare under de senaste två decennierna och utgör i många institut 50% av de mikrobiologiskt definierade infektionerna hos patienter med febril neutropeni. De flesta orsakas av Staphylococcus epidermidis och andra koagulasnegativa stafylokocker och frågan uppstår om de omfattas empiriskt med en glykopeptid, eller ska glykopeptider tillsättas empiriskt först efter att febern kvarstår utan en förklaring som indikerar att den ursprungliga regimen har misslyckats?, Svaret på denna fråga är definitivt negativt, 10, 11 inte minst eftersom infektioner orsakade av koagulasnegativa stafylokocker är relativt otydliga och de flesta kan behandlas framgångsrikt när de diagnostiseras av blodkultur. Oral viridans streptokocker, främst Streptococcus mitis-gruppen, är den näst vanligaste orsaken till bakteriemi hos neutropena patienter., Infektioner på grund av dessa bakterier kan vara svåra, särskilt bland barn, men är tillräckligt täckta av bredspektrumantibiotika som vanligtvis används för empirisk terapi som piperacillin / tazobaktam, ceftazidim, cefepim, imipenem och meropenem.,

frågan om empirisk behandling krävs för icke-bakteriemiska infektioner är svår att besvara eftersom en mikrobiologiskt definierad infektion visas i <30% av fallen som behandlats empiriskt för febril neutropeni och är svår att förutsäga, och ändå svarar de allra flesta fallen med snabb defervescence och klinisk förbättring, vilket tyder på att ockult bakteriell infektion var närvarande i de flesta fall.,12

ihållande feber hos neutropena patienter, som inte svarar på initial empirisk behandling (eller dess efterföljande modifiering), är ofta associerad med ockult svampinfektion; förekomsten av svampinfektion kan under dessa omständigheter ligga inom intervallet 30%.Empirisk behandling med liposomalt amfotericin B, voriconazol eller caspofungin är associerad med en frekvens på 7% av mikrobiologiskt dokumenterad svikt, d. v. s., demonstrerad svampinfektion trots empirisk antifungal behandling; Detta tyder på att 75% av de ockulta svampinfektionerna, associerade med ihållande feber och neutropeni, kunde ha utrotats framgångsrikt.Dessa gynnsamma resultat och den välkända svårigheten att få en snabb diagnos av svampinfektion hos neutropena patienter har lett till ett brett accepterande av empirisk antifungal behandling., Denna praxis orsakar emellertid nödvändigtvis överbehandling med dyra och/eller potentiellt giftiga läkemedel hos många patienter, och det har därför föreslagits att ihållande febrila neutropena patienter endast ska behandlas med antifungala medel i närvaro av kliniska egenskaper, andra än bara feber, som starkt tyder på svampinfektion. Detta är det så kallade förebyggande tillvägagångssättet.,15 hittills finns det inga tydliga bevis för att förebyggande antifungal behandling är lika säker som den empiriska metoden och faktiskt verkar den enda kontrollerade studien som finns tillgänglig peka i andra riktningen.16

även om empirisk antimikrobiell eller antimykotisk behandling aldrig har testats i en placebokontrollerad studie (och det är troligt att detta inte kommer att hända), finns det starka bevis för att dessa metoder är livräddande för en betydande del av febrila neutropena patienter., Huruvida användningen av empirisk terapi skulle kunna minskas genom adekvat profylax hos patienter som sannolikt kommer att uppvisa febril neutropeni är en relevant, men kontroversiell fråga, som kan behöva en väl utformad klinisk prövning. Även om medicinsk empiricism per definition är en negation av evidensbaserad medicin, kan det vara det enda sättet att mildra komplikationer och dödlighet hos patienter med febril neutropeni, tills vårt diagnostiska armamentarium blir mer exakt och aktuell eller om febril neutropeni inte kan förhindras säkert.

Transparensdeklarationer

ingen att deklarera.,