det gamla ordspråket ”du får vad du betalar för” kan vara tillämpligt när du köper en bil eller designer handväska, men i vården gäller den frasen bara inte. Affordable Care Act (Aca) säkerställer att försäkringsbolag inte längre erbjuder billigare försäkringsplaner till de friska patienter som sällan besöker läkaren och att de inte förnekar eller uppblåser täckning för patienter som är sjuka.,
ACA-förutsättningen är att erbjuda överkomlig hälsoskydd till alla-oavsett hur många vårdbesök – men det finns ingen enkel enplan-passar-alla-modell för alla att följa. Förutom det finns detta: hierarkiska Villkorskategorier (HCC), en riskjusteringsmodell som har funnits i flera år, men har ökat synligheten eftersom Medicare Advantage planer började kräva RAF poäng för ersättning. Idag är det på radarn för varje kodningsledare, och varje kommersiell betalare, för den delen. För att förstå HCC behöver du ett grundläggande grepp om riskjustering (RA) och vice versa., Vi delar upp det åt dig här.
titta på vår 19-minuters webinar på ABC av HCCs!
riskjustering (RA) 101
Riskjusteringsmodellen (RA) använder en patients demografi och diagnoser för att bestämma en riskpoäng, vilket är ett relativt mått på hur dyr patienten förväntas vara. Friska patienter har en lägre genomsnittlig Riskjusteringsfaktor (RAF) så intäkter från försäkringspremien överförs från friska patienter till patienter med ett över genomsnittet RAF-poäng.,
enligt denna betalningsmodell kan två patienter i samma praxis ha en annan betalningsfrekvens. Detta är baserat på en mängd olika faktorer som bestämmer mängden risk/arbete som är involverat för att upprätthålla en patients hälsa.
Vid sin mest grundläggande är riskjustering ”Robin Hood” av hälsovårdsbetalningsmodeller – bedömning av den kumulativa risken för varje patient och designering av en viss summa pengar till hans eller hennes vård.,
med RAF-programmet och ACA-marknadsreformerna är försäkringsbolagen inriktade på att tillhandahålla kvalitet och rimligt prissatta hälsoplaner oavsett patienthälsostatus. Exakt hur patienter tilldelas en RAF-poäng som delvis vägs på HCCs.
HCC Coding 101
vad är HCCs? CMS använder HCCs för att ersätta Medicare Advantage planer baserade på deras medlemmars hälsa. Det betalar exakt för patienternas beräknade kostnadsutgifter genom att justera dessa betalningar baserat på demografisk information och patienthälsostatus., Den riskbedömningsdata som används är baserad på diagnosinformation som dras från påståenden och journaler som samlas in av läkarkontor, sjukhusbesök och i polikliniska inställningar.
låt oss vara tydliga: det här är inte en ny idé. Medicaid gav denna modell 1997 och började använda den 2004. På grund av den beprövade framgången med HCCs i att förutsäga resursanvändning av Medicare Advantage enrollees, och eftersom den allmänna trenden är att följa CMS ledning, är det en naturlig förväntan att HCCs kommer att bli modellen för kommersiella betalare förr snarare än senare.,
hur HCCs fungerar
sjukdomar och tillstånd är organiserade i kroppssystem eller liknande sjukdomsprocesser., De bästa HCC-kategorierna inkluderar:
- Egentliga depressiva och bipolära störningar
- astma och lungsjukdom
- Diabetes
- specificerade hjärtarytmier
- kronisk hjärtsvikt
- bröst-och prostatacancer
- reumatoid artrit
- kolorektal, bröst, njure
patienter tilldelas ofta till mer än en kategori eftersom kombinationen av demografisk information och risk faktorer kan kumulera för att representera mer än en typ av sjukdom eller potential för sjukdom., Riskjusteringen identifierar patienter som behöver sjukdomshantering och fastställer den finansiella tilldelningen från CMS mot den årliga vården av varje patient.
nyckeln är specificitet
denna nya modell kallas CMS-HCC och är baserad på allvarliga eller kroniska hälsotillstånd. Läkare måste noggrant rapportera om varje patients riskjusteringsdiagnos och måste baseras på klinisk medicinsk dokumentation från ett ansikte mot ansikte. Det betyder att RAF inte helt kan bestämmas av testresultat eller patientens medicinska historia., Varje specifik diagnos används för att bestämma RAF, och poängen används för att beräkna inte bara betalarens ersättning utan också förutsäga potentiella framtida kostnader i samband med varje patient.
bara en FYI…
läkare kan utföra dokumentationsstandarden genom att förstå kött. Leverantören måste dokumentera alla aktiva kroniska tillstånd samt tillstånd som är relevanta för patientens nuvarande vård. Kött är en akronym som används i HCC för att säkerställa att den mest exakta och fullständiga informationen dokumenteras:
övervaka-tecken och symtom, sjukdomsprocess.,
utvärdera-testresultat, meds, patientsvar på behandling.
bedöma/Adressbeställningstester, patientutbildning, granska register, rådgivning patient och familjemedlemmar.
Behandla-meds, terapier, procedurer, modalitet.
det faller till dina kodare för att säkerställa att varje patientläkarjournal kodas exakt, och alla faktorer, såsom styrkande dokumentation om status för varje tillstånd, är fullt representerade. Diagnos kan inte härledas testresultat, men det kan tilldelas varje tillstånd dokumenteras på posten., Dessutom måste dokumentationen visa att tillståndet övervakas, utvärderas eller behandlas. Varje diagnos bör också ha en bedömning och plan. Behandlingen och vårdnivån måste motiveras och patientens hälsotillstånd beaktas. Alla kroniska tillstånd måste övervakas och rapporteras minst en gång om året.
för att HCC ska lyckas måste leverantören rapportera alla diagnoser som påverkar patientens utvärdering, Vård och behandling, inklusive samtidiga tillstånd, kroniska tillstånd och utförda behandlingar.,
åtgärdssteg för kodare idag
huvudmålet med HCC är att möjliggöra bättre hälsohantering tillsammans med korrekta återbetalningar från Medicare Advantage planer. För att uppnå detta mål måste medicinska kodare vara uppdaterade om bästa praxis och utbildade på HCC. Eftersom det mesta av bördan i dokumentera RAF placeras på leverantören, med kunniga medicinska kodare kommer att säkerställa lämpliga diagnoskoder rapporteras tillsammans med fullständig klinisk dokumentation.,
rapportering av en fullständig bild för riskjusteringsfaktorn genom HCC ökar noggrannheten hos patientens poäng och minskar helst behovet av att begära läkarjournaler eller revisionsleverantörens påståenden. När det görs på rätt sätt, effektiviserar HCC processen att skapa rena fordringar och möjliggör snabba återbetalningar.
den nedersta raden
HCC-kodning är den stora equalizern. Före ökningen av riskjusteringsmodellen grundades ersättningen enbart på demografiska faktorer., Eftersom kostnaderna kan variera kraftigt bland patienter, kan riskjustering nu användas för att utvärdera patienter i lika stor skala. Det öppnar en värld av nya möjligheter för kodare och leverantörer och kan göra återbetalningar effektivare. Och det är goda nyheter för din intäktscykel prestanda.
för Att få mer information om HCC kodning, få omedelbar tillgång till vårt webinar, Abc om HCCs. Klicka nedan!