introduktion
Urtikariell vaskulit (UV) är en form av vaskulit som påverkar de små blodkärlen och kännetecknas kliniskt av urtikariella lesioner och histologiskt av leukocytoklastisk vaskulit., It may be idiopathic or associated with connective-tissue diseases (systemic lupus erythematosus and Sjögren syndrome); neoplasms or associated conditions (lymphoma, monoclonal gammopathy); chronic infections with hepatitis viruses B and C, Epstein-Barr virus, or Borrelia burgdorferi; serum sickness; drugs (cimetidine, fluoxetine, procainamide, atenolol, sulfamethoxazole, paroxetine, sodium valproate, ciprofloxacin); and sun exposure.1 Patients with idiopathic UV may have normal or low complement levels, but systemic involvement is more common in the second case., UV är ett viktigt kriterium för hypocomplementemic urticarial vaskulit syndrome (HUVS), en sällsynt autoimmun sjukdom med väldefinierade anatomiska och kliniska kriterier som förekommer hos 5% av patienterna med kronisk urtikaria.2
UV är vanligare hos vuxna än hos barn (hos vilka det är sällsynt) och dess förekomst toppar under det fjärde decenniet av livet.2 Det är också vanligare hos kvinnor (60% -80% av fallen).,
dess patogenes anses vara medierad av en överkänslighetsreaktion av typ III, med bildandet av immunkomplex som kan vara endogena (som härrör från produktion av immunoglobulin G autoantikroppar) eller exogena (inducerade av läkemedel eller vissa virusinfektioner). Målet för dessa autoantikroppar finns i C1Q-subenheten för komplementkomponent C1. Mellan 30% och 75% av patienterna med UV har cirkulerande immunkomplex, som aktiverar komplementsystemet via den klassiska vägen.,
kliniskt kännetecknas UV av urtikariella plack som varar i över 24 timmar och löser ut att lämna purpura eller hyperpigmentering.skadorna kan också orsaka smärta eller brännande känsla. Patienter kan utveckla angioödem, artralgi, buksmärta eller bröstsmärta, feber, lung-eller njursjukdom, episklerit eller uveit. Systemiska manifestationer är vanligare i hypokomplementemisk UV, i former av UV associerad med systemisk sjukdom (SLE, blandad bindvävssjukdom, reumatoid artrit, Familjär medelhavsfeber, juvenil kronisk artrit, etc.), och i HUVS.,1,2
syftet med denna studie var att beskriva de kliniska och histologiska egenskaperna hos UV hos patienter som sågs vid dermatologiska avdelningen på vårt sjukhus och att studera blodkomplementnivåer, förekomsten av associerad systemisk sjukdom och de behandlingar som användes.
Patienterna och MethodsPatients
Vi studerat patienter med UV sett på dermatologi institutionen för Hospital Universitario Virgen del Rocio i Sevilla, Spanien mellan den 1 januari 1998 och 31 December, 2008; kriterierna för inkludering var förekomsten av urtikariella lesioner med histologisk funktioner i leukocytoklastisk vaskulit.,
metoder
Vi utförde en retrospektiv, beskrivande studie av de epidemiologiska och kliniska egenskaperna hos UV och de behandlingar som administreras baserat på information som samlats in från patientdiagram och laboratorie-och biopsirekord. Hypokomplementemi definierades som C3-nivåer på mindre än 90mg / dL (normal, 90-80mg/dL), C4-nivåer på mindre än 10mg/dL (normal, 10-40mg/dL) och C1Q-nivåer på mindre än 10mg/dL (normal, 10-25mg/dL)., Studievariablerna var ålder, kön, kliniska egenskaper, blodkomplementnivåer, antinukleära antikroppsnivåer (ANA), förekomst av associerad systemisk sjukdom och behandling. En beskrivande analys av studievariablerna utfördes och kvalitativa variabler rapporterades med absoluta och relativa frekvenser. Kvantitativa variabler uttrycktes som medianvärden (interquartile range ). Fishers exakta test användes för att testa för signifikanta skillnader (P
.05) i kvalitativa variabler mellan patienter med normala och låga komplementnivåer.,Resultat
femton patienter (60% kvinnor och 40% män) inkluderades i studien. Medianåldern vid diagnos var 51 år (IQR, 23-56 år) och mediandurationen av sjukdomen var 24 månader (IQR, 12-60 månader). Tabell 1 sammanfattar patientdata, komplementnivåer och tillhörande systemisk sjukdom.
patientdata, Blodkomplementnivåer och tillhörande systemiska sjukdomar hos patienter med Urtikariell vaskulit.,td>
Abbreviations: F, female; M, male.,
On clinical examination, all the patients had urticarial plaques, located mostly on the trunk and the proximal extremities (Figs. 1 and 2).
Urticarial plaques with purpuric borders on the trunk.
erytematösa edematösa lesioner med purpuriska gränser på toppen av armen.
skadorna varade i över 24 timmar hos 14 patienter (93%) inklusive alla 7 patienter med låga komplementnivåer. De orsakade smärta eller en brännande känsla hos 2 patienter (13%) och vänster kvarvarande hyperpigmentering eller purpura vid upplösning i 9 (60%) (Fig. 3).
kvarvarande purpuriska plack och erytematösa, edematösa lesioner på benet.,
i 2 fall (13%) åtföljdes skadorna av angioödem. Tolv patienter (80%) hade 1 eller flera extrakutan symptom, varav de vanligaste var artralgi och feber.
kliniska fynd beroende på komplementnivåer.,
| Clinical Findings | Hypocomplementemia | Normocomplementemia | ||
| (n=7) | % | (n=7) | % | |
| Duration of lesions >24h | 7 | 100 | 7 | 87.,5 |
| Duration of lesions 24h | – | – | 1 | 12.5 |
| Pain or burning sensation | 2 | 28.6 | – | – |
| Residual hyperpigmentation | 4 | 57.1 | 5 | 62.5 |
| Angioedema of the face or hands | 2 | 28.6 | – | – |
| Associated arthralgia at onset of disease | 2 | 28.6 | 2 | 25 |
| Obstructive pulmonary disease | 1 | 14.,3 | – | – |
| Abdominal pain | 1 | 14.3 | – | – |
| Fever | 4 | 57.1 | 2 | 25 |
| Immunoglobulin or C3 deposits | 2 | 28.6 | 1 | 12.5 |
| Vessel walls | – | – | – | – |
| Basement membrane | 2 | 28.6 | 1 | 12.,5 |
alla 7 av patienterna med låga komplementnivåer var kvinnor och 6 av dem (88%) hade associerad systemisk sjukdom. De 2 fallen av angioödem inträffade hos patienter med hypokomplementemi; 1 hade HUVS och den andra hade blandad bindvävssjukdom.
positivitet i ANA observerades hos 5 patienter (33%), som alla hade ett associerat systemiskt tillstånd., Samma 5 patienter hade också låga komplementnivåer, vilket visade ett signifikant samband mellan Ana-positivitet och hypokomplementemi (P=.002).
alla 15 patienter hade histologiska fynd som överensstämde med leukocytoklastisk vaskulit (Fig. 4).
tre (37, 5%) av de 8 patienter i vilka en direkt immunofluorescensstudie utfördes (53%) hade ett positivt resultat. Av dessa hade 2 granulära avlagringar av C3 vid dermal-epidermal korsningen, i båda fallen associerade med hypokomplementemi och systemisk sjukdom (SLE i ett fall och blandad bindvävssjukdom i den andra)., Den tredje patienten hade linjära IgM-avlagringar vid dermal-epidermal korsningen. Direkt immunofluorescens var negativ i de återstående studerade fallen.
sju patienter (46, 66%) hade UV som enda manifestation av sjukdomen och 8 (53%) hade tillhörande systemiskt engagemang. Den systemiska sjukdomen föregick UV i 1 fall och utvecklades samtidigt i den andra 7. Den vanligaste associerade sjukdomen var SLE (3 fall, 37,5%); de andra sjukdomarna (närvarande i 1 patient vardera, 12.,5%) blandades bindvävssjukdom, reumatoid artrit, Familjär medelhavsfeber, juvenil kronisk artrit och HUVS.
tabell 3 visar de läkemedel som används för att behandla UV i vår serie. Åtta patienter (53, 33%) svarade på en kombination av antihistaminer och orala kortikosteroider, 2 (13, 33%) till kolchicin, 1 (6, 66%) till indometacin och 1 (6, 66%) till dapson. De återstående 3 patienterna (20%) fick rituximab-eller cyklofosfamidinfusioner för att behandla den underliggande sjukdomen.
Drugs Used to Treat Patients With Urticarial Vasculitis.
| Drug | No., of Patients |
| Antihistamines | 8 |
| Oral corticosteroids | 8 |
| Cyclophosphamide | 3 |
| Rituximab | 3 |
| Dapsone | 1 |
| Indomethacin | 1 |
| Colchicine | 2 |
Discussion
UV is a rare but possibly underdiagnosed disease., Den kliniska presentationen varierar från kutana manifestationer enbart till hudsjukdom med tillhörande systemisk sjukdom; förekomsten av en underliggande systemisk sjukdom är vanligare i hypokomplementemisk UV. Eftersom vårt sjukhus har en avrinningsbefolkning på cirka 600 000, verkar det faktum att endast 15 fall av UV registrerades under en 10-årsperiod, baserat på vår erfarenhet, stödja hypotesen att UV är ett underdiagnostiserat tillstånd.1-4 I en studie av 47 patienter med UV, Tosoni et al.,1 noterade att inte alla patienter uppfyllde de klassiska diagnostiska kliniska kriterierna, ett resultat som kunde förklara varför UV är underdiagnostiserad. Under hälften av patienterna hade lesioner som varade i mer än 24 timmar, under 9% rapporterade en brännande känsla och endast 6% hade kvarvarande purpura eller hyperpigmentering efter upplösning av lesionerna., På grundval av deras resultat föreslog dessa författare att lesionernas varaktighet och individuella egenskaper inte skulle betraktas som viktiga kriterier eftersom de är benägna att subjektiv tolkning och föreslog istället att alla kroniska urtikariella lesioner som är eldfasta mot behandling med antihistaminer skulle biopsieras. Våra resultat är överens med de flesta studier som hittills genomförts genom att praktiskt taget alla patienter (93%) hade lesioner som varade längre än 24 timmar och lämnade kvarvarande purpura eller hyperpigmentering.,5,6
över hälften av patienterna i vår serie hade associerat systemiskt engagemang. Denna procentandel är mycket högre än siffror som rapporterats i andra studier5, 6 och det är möjligt att skillnaden beror till stor del på det faktum att 7 av de 8 patienterna i vår serie redan hade diagnostiserats med ett systemiskt tillstånd när de utvecklade UV. Förekomsten av systemisk sjukdom kan ha ökat indexet för misstanke om UV när dessa patienter utvecklade urticaria – liknande lesioner., Det är notera att ett av barnen i vår serie hade Familjär medelhavsfeber (v726a-mutation i mefv-genen); vi hittade inga sådana föreningar i vår granskning av litteraturen.7-9
UV kan också utgöra en del av HUVS, ett syndrom som först beskrivs av McDuffie et al.10 1973 och som Schwartz et al.11 fastställde större och mindre kriterier några år senare. Extrakutan manifestationer måste vara närvarande för diagnos av HUVS som ska göras; detta är inte fallet med hypokomplementemisk UV, där patienter kan ha kutan inblandning ensam eller både kutan och extrakutan inblandning., Endast 106 fall av HUVS har publicerats sedan syndromet karakteriserades först, och 100 av dessa var hos vuxna.12,13 av anteckningen i vår serie var en kvinnlig patient som uppfyllde både de stora och mindre kriterierna för detta sällsynta syndrom.
det fanns fler kvinnor än män i vår serie; detta konstaterande överensstämmer med tidigare rapporter, som dessutom har noterat att hypokomplementemisk UV nästan uteslutande påverkar kvinnor.1,2,5 i vår studie var alla patienter med låga serumkomplementnivåer kvinnor.
UV tenderar att utvecklas hos patienter mellan 40 och 50 år., Av notera var det faktum att vår serie inkluderade 2 barn, eftersom pediatriska fall var sällsynta i de studier vi granskade.7,12,13 båda barnen hade associerad systemisk sjukdom (Familjär medelhavsfeber i ett fall och kronisk juvenil artrit i den andra).
åttio procent av patienterna i vår serie hade ett eller flera extrakutan symptom, den vanligaste är feber (40%) och artralgi (27%); Dessa fynd sammanfaller med rapporter från den större serien vi analyserade.,1,5,6 det är intressant att notera att patienter med låga komplementnivåer hade en större tendens än de med normala nivåer för att uppleva smärta, en brännande känsla eller systematiska symtom som feber och artralgi. Andra författare har också noterat denna högre prevalens av extrakutan symptom hos patienter med hypokomplementemisk UV.1,5,6
histologiskt kännetecknas UV av egenskaper som överensstämmer med leukocytoklastisk vaskulit. Biopsi av aktiva lesioner är det diagnostiska testet av val för UV, och histologiska bevis på leukocytoklastisk vaskulit finns i de flesta fall.,14,15 i 70% av fallen innefattar direkta immunofluorescensfynd linjära eller granulära avlagringar av immunoglobuliner, komplement eller fibrin i basalmembranet eller det vaskulära endotelet.16-18 i vår serie hade endast 3 (37%) av de 8 patienter för vilka direkta immunofluorescensresultat var tillgängliga insättningar vid dermal-epidermal junction; av dessa hade 2 associerat systemiskt engagemang och låga komplementnivåer. Detta sista fynd överensstämmer med rapporter från andra författare att patienter med positiva direkta immunofluorescensresultat tenderar att ha låga blodkomplementnivåer.,5,6
komplementnivåer är mycket viktiga i UV. Sju (47%) av patienterna i vår serie hade låga komplementnivåer och, som redan nämnts, är denna andel högre än den som rapporterats i studier av större prover.1,5,6,18 de vanligaste drabbade komplementkomponenterna är C1 (C1Q), C2, C3 och C4, som är alla komponenter i den klassiska vägen. Flera författare har sagt att hypokomplementemi är en markör för systemisk sjukdom.1,5,6 i vår studie hade 53% av patienterna autoimmun systemisk sjukdom, vilket är förknippat med en ökad risk för hypokomplementemi., Faktum är att 6 (88%) av de 7 patienterna med låga komplementnivåer hade associerat systemiskt engagemang; denna procentandel är mycket högre än siffror som rapporterats av Mehregan et al.5 och Dincy et al.6 den troliga orsaken är att de flesta av patienterna i vår serie tidigare hade diagnostiserats med en underliggande systemisk sjukdom där komplementnivåerna är typiskt låga. SLE är bland de systemiska sjukdomar som oftast förknippas med UV. Faktum är att överlappningen av symtom mellan UV och SLE har lett till att vissa författare har postulerat att de kan vara varianter av samma sjukdom.,19,20
UV är svår att behandla och behandlingen dikteras ofta av symtomens svårighetsgrad och av den underliggande systemiska sjukdomen. Antihistaminer är första linjens läkemedel för behandling av UV med endast hudpåverkan. Cinnarizin, som har antihistamin, vasoaktiva och komplementhämmande egenskaper, har också använts.,2 antihistaminer kontrollerar emellertid inte inflammationen orsakad av immunkomplex; i sådana fall krävs andra behandlingar, såsom orala kortikosteroider, indometacin, kolchicin, dapson och hydroxiklorokin; av dessa uppnår kortikosteroider symptomatisk lättnad hos den största andelen patienter.2,5 i flera fall, vilket framgår av våra resultat, patienter kan kräva behandling med immunosuppressiva medel såsom cyklofosfamid eller azatioprin, eller med läkemedel såsom rituximab eller intravenös IgG.,12,21 sådan behandling är huvudsakligen nödvändig hos patienter som har ett associerat systemiskt tillstånd.
slutsatser
de kliniska egenskaperna hos UV i vår serie liknar de som beskrivs i tidigare studier, med lesioner som tenderade att vara i mer än 24 timmar och lämna kvarstående pigmentering vid upplösning. Av anteckning i vår serie var den höga andelen hypokomplementemiska patienter med associerad systemisk sjukdom., Detta belyser vikten av att mäta komplementnivåer hos patienter med UV, eftersom låga nivåer tenderar att vara förknippade med en högre frekvens av extrakutan symptom och är därför en indikation på underliggande systemisk sjukdom. Slutligen bör förekomsten av en autoimmun systemisk sjukdom öka misstanke om UV hos patienter med urticaria-liknande lesioner.
etiska Avslöjandeskydd av människor och djur
författarna förklarar att inga experiment utfördes på människor eller djur för denna undersökning.,
sekretess för Data
författarna förklarar att de har följt protokollen från sitt arbetscenter om publicering av patientdata och att alla patienter som ingår i studien har fått tillräcklig information och har gett sitt informerade samtycke skriftligen för att delta i den studien.
rätten till integritet och informerat samtycke
författarna förklarar att inga privata patientdata visas i den här artikeln.
intressekonflikter
författarna förklarar att de inte har några intressekonflikter.