Ureteric calculi eller stenar är de som ligger inom urinledare, vid någon punkt från ureteropelvic junction (UPJ) till vesicoureteric junction (VUJ). De är den klassiska orsaken till njurkolik-typ buksmärta. De är en subtyp av den bredare patologin hos urolithiasis.
på denna sida:
epidemiologi
livstidsprevalensen för ureterisk kalkyl är relativt hög, förekommer hos cirka 12% av männen och 7% av kvinnorna 1. Risken ökar med en tidigare historia av ureterisk calculi och med positiv familjehistoria., De flesta patienter förekommer mellan åldrarna 30 och 60 år 2, med toppincidens mellan åldrarna 35-45. Inledande kalkyl presentation inträffar tidigare ålder 50 är ovanligt.
klinisk presentation
patienter med ureterisk calculi kan förekomma med peristaltisk smärta (njurkolik), hematuri, illamående och kräkningar.
kvaliteten och placeringen av smärta är beroende av placeringen av kalkylen inom urinledaren., Calculi inom ureteropelvic korsningen kan orsaka djup flanksmärta på grund av distension av renal kapsel, utan strålning till ljumsken, medan smärta från övre ureteral calculi utstrålar till flanken och ländrygg områden. Calculi i mitten av urinledaren resulterar i smärta strålar anteriort och caudally som kan efterlikna blindtarmsinflammation (på höger sida) och divertikulit (på vänster sida), medan smärta från distala ureteric calculi utstrålar till ljumsken via hänvisade smärta från genitofemoral eller ilioinguinal nerver.,
Calculi i den ureterovesiska korsningen kan också orsaka irriterande tömningssymptom som dysuri och urinfrekvens.
patologi
upp till 80% av njursten bildas av kalciumstenar 3. Andra typer inkluderar struvit, urinsyra och cystinstenar. I specifika patientgrupper kan mukoprotein (matrix), xantin eller indinavir (och andra läkemedelsrelaterade) stenar förekomma (sällan).
Calculi-bildning beror sannolikt på två mekanismer. Den första är där stenbildande ämnen som kalcium eller urinsyra övermätta urinen börjar kristallbildning., Den andra mekanismen beror på stenbildande ämnen som deponeras i renal medullary interstitium som bildar en Randall plaque 4 och så småningom eroderar in i papillär urothelium, vilket skapar en kalkyl.
förutom tidigare ureterisk kalkyl och familjehistoria innefattar andra riskfaktorer för ureterisk kalkyl lågt vätskeintag, frekventa urinvägsinfektioner och mediciner som kan kristallisera i urinen.
radiografiska funktioner
vanlig röntgenbild
en vanlig abdominal (KUB) film kan identifiera stora radiopaque calculi., Dock kan mindre calculi och / eller radiolucent stenar gå oupptäckt. Obstruktion / hydronefros kan inte bedömas på lämpligt sätt.
för initial undersökning med låg dos används vanlig film med ultraljud i vissa centra för specifika patientgrupper. För uppföljning är vanlig film användbar när en sten har visats på buken röntgen och/eller CT scanogram.
CT
icke-kontrast CT (CT KUB) är guldstandarden för imaging ureteric stones, med den stora majoriteten (99%) som radiodense., Stenarna >1 mm i storlek visualiseras, med den särskilda karaktären av spiralformade CT så hög som 100% 5.
Scanning av patienten i liggande läge är att föredra eftersom detta ger visshet om huruvida en sten förblir påverkad inom ureterovesical korsningen eller om den har passerat fritt in i blåsan 9. En sten kommer alltid att falla beroende och sitta längs den främre blåsväggen när den är fri från ostium hos en benägen patient., Alternativt, vissa centra kommer att ”vända” patienten och åter skanna bäckenet om en sten identifieras vid ureterovesical korsningen / urinblåsan bas på den bakre scan. Valet är ofta en av de praktiska aspekterna beroende på listtillsynen och den personal som berörs.
CT KUB kan också upptäcka sekundära tecken på urinvägsobstruktion, inklusive ureterohydronephrosis och perinephric stranding.
hos patienter med litet bäckenfett kan det vara svårt att skilja en ureterisk kalkyl från en flebolit., Två tecken har visat sig vara till hjälp:
- comet-tail sign: gynnar en phlebolith
- mjukvävnadsfälg tecken: gynnar en ureterisk kalkyl
ultraljud
medan CT är guldstandardtestet finns det nyligen bevis på att screeningpatienter med ultraljud i akutmottagningen kan hjälpa till att undvika CT hos mer än hälften av patienterna som leder till minskad kumulativ stråldos utan att öka komplikationer, smärtpoäng, akutbesök eller sjukhusvistelser 8.
ultraljud kan användas för patienter som behöver undvika strålning, såsom gravida kvinnor., Det är också användbart för att bedöma för komplikationer, såsom hydronefros eller pyonephrosis och medhjälp perkutan nefrostomi röret insättning i septiska patienter. Funktioner inkluderar:
- ekogena foci
- akustisk skuggning
- blinka artefakt på färgdoppler
- färg comet-tail artefact
behandling och prognos
de flesta patienter som presenterar med akut njurkolik på grund av ureterisk calculi kan hanteras konservativt med hydrering och analgesi tills calculi pass. NSAID är lika effektiva som opioider 6., Sjukhusvistelse kan krävas när oral analgesi är otillräcklig, hos patienter med ensam njure eller hos patienter med urosepsis eller akut njursvikt.
kalkyl storlek och plats samt urinledaren anatomi är viktiga faktorer för att bestämma sannolikheten för spontan kalkyl passage 7. Spontan passage med 20 veckor har rapporterats vid följande hastigheter (axiell dimension) 11:
- 0-3 mm: 98%
- 4 mm: 81%
- 5 mm: 65%
- 6 mm: 33%
- >6.,5 mm: 9%
men även små beräkningar kan vara omöjliga att passera om de är placerade vid ureteropelvic korsningen eller hos patienter med ureteral strikturer. Passage av calculi kan underlättas av tamsulosin och nifedipin.
I calculi >10 mm eller med misslyckad konservativ behandling, urologiska ingrepp som extracorporeal shockwave lithotripsy (ESWL), ureteroscopic lithotripsy, eller perkutan nephrostomy kan krävas.,
När kalkylen är godkänd ska den skickas för analys för att utvärdera eventuella bakomliggande orsaker till stensjukdom och bättre plan för framtida förebyggande.
praktiska punkter
det är god praxis att rapportera om kalkylen är synlig på scanogrammet i studien för att fastställa om en vanlig röntgenbild är tillräcklig för uppföljningsändamål snarare än en högre strålnings CT-studie.
differentialdiagnos
- främmande kropp
- ureteral vägg calficiation