av William P. Adelman, MD och Alain Joffe, MD, MPH
en smärtsam eller svullen pungen är en potentiell nödsituation. Var säker på att du vet hur man skiljer testikeltorsion från mindre brådskande problem.
den smärtsamma eller akut svullna pungen kräver noggrann och snabb bedömning. En tonåring med dessa symtom bör undersökas snabbt och noggrant, särskilt efter tecken på vridning och epididymit granskas här., Denna artikel är en följeslagare till vår översikt över den manliga genitala undersökningen, som uppträdde i samtida pediatrik i juli förra året.
Vem får vad?
fallstudier av patienter med akut scrotal smärta indikerar varierande etiologier för tillståndet. En översyn av diagrammen på 387 ipatienter med akut scrotal smärta visade att i alla barn under 6 år var problemet testikeltorsion, eftersom det var hos hälften av patienterna 7 till 12 år. De återstående fallen orsakades av torsion av en intraskrotal appendage., Hos 13-till 18-åriga patienter hade 76% testikeltorsion, 16% hade torsiva bilagor och 8% hade epididymit. I 80% av 19-till 24-åringar var orsaken till smärta epididymit.
i en annan genomgång av flera kirurgiska antagning och sjukhuspatienter, testikeltorsion stod för akut scrotal smärta hos cirka 42% av barnen. Denna översyn kombinerade 211 fall från fyra olika fallserier. Patienterna varierade i ålder från 2 till 18 år. Andra diagnoser var vridning av ett tillägg i 29%, epididymit i 22% och orchitis i 3%.,1 en nyare studie tittade på 238 patienter-spädbarn, barn och ungdomar upp till 19 årsom kom till akuten på ett barnsjukhus. Sexton procent av pojkarna hade testikeltorsion, 35% epididymit och 46% torsion av en intraskrotal appendage.2
testikeltorsion
testikeltorsion är en vridning av testiklarna och spermatkabeln som resulterar i venös obstruktion, progressivt ödem, arteriell kompromiss och slutligen testikelinfarkt., Det är en kirurgisk nödsituation: en fördröjning i diagnosen på endast fyra till sex timmar kan leda till onormal testikelfunktion, och en fördröjning på mer än sex timmar leder ofta till borttagning av testikeln. Testikeltorsion är den vanligaste orsaken till testikelförlust hos unga män. Risken att utveckla torsion efter ålder 25 uppskattas vara ungefär en av 160,3
det finns två typer av torsion, definierad av deras förhållande till tunica vaginalis: extravaginal och intravaginal., Extravaginal vridning förekommer främst hos nyfödda eller ibland i utero och står för mindre än 10% av alla fall av vridning. Det uppstår när gubernaculum och testikeltunnor inte är helt fastsatta på skrotväggen och innebär en fullständig vridning av skrotinnehållet (testis, epididymis och tunica vaginalis) på spermatkabeln. Extravaginal vridning orsakar vanligtvis liten nöd, och testikelbärgningshastigheten är dålig., Intravaginal vridning, vridning av testiklarna inom tunica vaginalis, står för 90% av alla fall av vridning och nästan alla fall hos barn äldre än 2 år. Även om det kan hända i alla åldrar, två tredjedelar av fallen förekommer hos pojkar mellan 12 och 18 år, med incidens topp vid 15 till 16 år.
”bell-clapper” – deformiteten (Figur 1) avser testikelns anatomiska utseende inom en onormalt förstorad och uppslukande tunica vaginalis. Denna missbildning. som är medfödd och predisponerar för vridning, ser ut som en klapp i en klocka., Det förekommer i allmänhet bilateralt när tunica vaginalis fäster högre på spermatkabeln än vanligt.
testiklarna kan rotera inom den förstorade tunica vaginalis, vilket hindrar både venöst utflöde och arteriellt inflöde och resulterar i ischemi.4 Bell clapper deformitet är ofta förknippad med horisontell orientering (”horisontell lögn ”eller” tvärgående lögn”) av testikeln. Detta gör att testikeln är mer mobil än en vanlig testikel och mer mottaglig för vridning.5
historia och fysisk tentamen., Karaktäristiskt börjar historien för testikeltorsion med plötslig smärta och svullnad i en testikel, ofta medan den unge mannen sover eller på annat sätt inaktiv. Ibland är problemet förknippat med mindre trauma, ansträngande träning eller sexuell aktivitet. Uppkomsten av smärta är mer gradvis i upp till en fjärdedel av fallen. En tredjedel till hälften av patienterna nämner tidigare episoder av liknande smärta, förmodligen ett tecken på vridning som försvann spontant., Smärta kan hänvisas till buken, ryggen, flanken, ljummen eller låret, så alla pojkar med smärta i dessa områden förtjänar en noggrann genital undersökning. Illamående och kräkningar uppträder ofta. Om testikeltorsion misstänks ska en urolog omedelbart konsulteras.3,4
undersökning av en stående patient avslöjar vanligtvis en förhöjd, öm testis på sidan av torsionen. När testikeln vrider på sig, förkortar den den vaskulära pedicle från vilken testikeln hänger. Detta resulterar i höjden av testikeln i pungen. I vissa fall verkar testiklarna vara horisontella., Tidigt i vridning kan epididymis kännas anteriort och högt i pungen. Om presentationen fördröjs kan hela gonaden bli så svullen att epididymis inte kan särskiljas från testiklarna vid palpation.5 om presentationen är tidig, kommer transillumination av pungen inte att fungera. Om en reaktiv hydrocele utvecklas senare är partiell transillumination av pungen möjlig. Klart är transillumination inte särskilt användbar vid hantering av smärtsamma skrotförhållanden., Undersökning av de kontralaterala testiklarna är vanligtvis nödvändigt för att bestämma relativ position, lögn och känsla av drabbade testis.
differentiering av torsion från epididymit. Testikeltorsion är ofta svår att skilja från epididymit (Tabell 1). Lindring av testikel smärta genom att höja testiklarna ovanför blygdbenssammanfogningen (Prehn tecken) föreslår epididymit. Underlåtenhet att minska smärta med höjning av testis föreslår torsion. Vi hypoteser att eftersom ischemi orsakar smärta från vridning, skulle höjning av testikeln inte förväntas lindra den., Detta test är inte helt tillförlitligt, men speciellt om torsion är av lång varaktighet.
en frånvarande kremasterisk reflex är det mest känsliga fysiska fyndet för att diagnostisera testikeltorsion.6 cremaster-muskeln drar reflexivt testikeln uppåt i pungen. Sammandragning av cremaster-muskeln kan produceras genom att lätt skrapa huden i det område som betjänas av ilioinguinalnerven, vilket är den mediala aspekten av övre låret (Figur 2). Detta resulterar i reflexretraktion av ipsilateral testikel., Den kremasteriska reflexen är mycket mer aktiv hos barn och ungdomar än hos vuxna. Vid intravaginal testikeltorsion kan cremaster-muskeln inte kontraheras effektivt, så patienter med en öm testikel och en frånvarande kremasterisk reflex är mycket mer benägna att ha testikeltorsion än epididymit eller torsion av appendix testis. Omvänt tillåter närvaron av en kremasterisk reflex nästan alltid läkaren att utesluta testikeltorsion.
Urinsymtom är mindre vanliga vid testikeltorsion., Endast 6% av patienterna med testikeltorsion har irriterande tömningssymptom, och endast 7% har signifikant pyuri.6
tecken och symtom som låggradig feber, förhöjt antal vita blodkroppar, Prehn-tecken, en tidigare historia av smärta, förhöjning av testikeln och onormal lögn av testiklarna kan förekomma i 21% till 50% av torsionsfall.1 inget enskilt tecken eller symptom är tillräckligt känsligt eller specifikt för att bekräfta eller utesluta diagnosen testikeltorsion.
andra enheter i differentialen., Förutom epididymit, differentialdiagnos av testikeltorsion innefattar vridning av intraskrotala bihang såsom appendix testis eller appendix epididymis., Andra mindre vanliga enheter som kan förväxlas med torsion inkluderar:
- akut blödning i en testikulär neoplasma
- epididymoorkit, som härrör från påssjuka eller annan virussjukdom
- testikulär abscess
- incarcerated scrotal bråck
- traumatisk hydrocele, eller trauma som orsakar testikelbrott (t.ex. hematocele)
- testikeltorsion efter en historia av orchidopexy.7
laboratorietester och avbildningsstudier., Om det finns en rimlig misstanke om torsion, bör den primära behandlingen vara kirurgisk undersökning, utan dröjsmål för att beställa diagnostiska tester. Å andra sidan, om torsion verkar mindre sannolikt än en annan diagnos som epididymit men inte kan uteslutas, är en testikelskanning eller Dopplerflödesstudie till hjälp. För att säkerställa en snabb utvärdering är det absolut nödvändigt att involvera en urolog i vården av patienten från tidpunkten för presentationen. Många barnläkare övar på platser där omedelbar utvärdering av en urolog inte är möjlig., I en sådan situation behöver barnläkaren veta vilken ytterligare testning som är tillgänglig och om urologiska konsulten skulle föredra barnläkaren att beställa test omedelbart eller vänta på konsulten. Naturligtvis, om omedelbart radiologiskt stöd inte är tillgängligt, är utvärdering i operationssalen det bästa tillvägagångssättet.
scintigrafi för diagnos av testikeltorsion har en känslighet på 80% till 100% och en specificitet på 89% till 100%.8 Det är mest användbart under de första timmarna, innan reaktiv hyperemi av skrothud äger rum., Det kan visa minskat eller frånvarande testikelblodflöde som överensstämmer med en ischemisk testis. Med inflammatoriska störningar som epididymit och orchitis ses ökat blodflöde och blodpoolaktivitet. Ett halo-tecken (en kant med ökad perfusion runt avaskulär testis) visas på scintigrafi om fullständig vridning inte behandlas och blir kronisk.9
Color Doppler ultrasonography har en känslighet av 80% till 100%, en specificitet av 90% till 100%, och en noggrannhet av 97% till 100% när den används som ett kompletterande verktyg vid diagnos av vridning för att bedöma perfusion av testiklarna.,4,6,10,11 eftersom dessa studier inte är 100% känsliga och specifika, bör en negativ studie inte utesluta akut operativ undersökning av en kliniskt misstänkt lesion.12
behandling. Kirurgisk utforskning är fortfarande det bästa diagnostiska verktyget och är nödvändigt för att rädda testiklarna. Under uppföljningen indikerar närvaron av en normal testikel vid palpation framgångsrik bärgning. Huruvida testikeln kan sparas beror på hur mycket tid mellan symptomstart och kirurgisk utforskning.13 patienter som opererats inom tre timmar har en nära 100% bärgningshastighet., Efter sex timmar sjunker bärgningshastigheten till 92%. Det är 62% vid sex till 12 timmar, 38% vid 12 till 24 timmar och 11% vid 24 till 48 timmar. Kirurgisk orchidopexi krävs för att förhindra återkommande. Om en infarkt testikel upptäcks under kirurgisk utforskning, tas den bort. Utforskning av den kontralaterala sidan är standard, eftersom tunikens anomali uppträder i mer än 50% av kontralaterala testiklar. Fem procent till 30% av kontralaterala testiklar som inte genomgår kirurgisk fixering kommer därefter att utveckla torsion.,1
vridning av bihang
såsom visas i Figur 3, Det finns fyra intracrotal bihang (appendix testis, appendidymis, vas aberrans, och giraldes organ) men endast appendix testis och epididymis är signifikant benägna att vridning. I motsats till testikeltorsion har torsion av appendix testis eller appendididymis en bra prognos och resulterar sällan i signifikanta följdsjukdomar. Anatomiska studier avslöjar ett appendixtest i 92% av testiklarna., Denna struktur, en kvarleva av den müllerianska kanalen som ligger på testikelns övre pol eller i klyftan mellan testiklarna och epididymis, står för 90% av torsiva bilagor. Däremot förekommer bihang epididymis i 34% av anatomiska studier men är ansvarig för endast 7% av torsiva bihang. Det är en kvarleva av wolffian kanalen och ligger vid huvudet av epididymis. Förekomsten av vridning av en bihang toppar mellan 10 och 14 år. Höger och vänster sida påverkas lika ofta.,1
oftast presenterar en ung Tonåring med subakut scrotal smärta, som beskriver starten som antingen abrupt eller gradvis. Smärtan är vanligtvis mycket mindre intensiv än för testikeltorsion. Tidigt i naturhistorien är smärta lokaliserad i torsionsområdet och en liten, öm massa kan palperas. Granskaren kan se en ”blå prick” som representerar en gangrenös bilaga; det är mest uppenbart när skrothuden sträcker sig spänd eller med transillumination., När torsionen fortskrider utvecklar de flesta patienter en reaktiv hydrocele och signifikant ödem och erytem, vilket gör undersökningen svår. Antalet vita blodkroppar och urinanalys är utmärkande. Ytterligare studier krävs sällan.
en urolog bör konsulteras omedelbart men det drabbade tillägget kan ofta lämnas ensam för att autoamputera. Behandling med smärtstillande medel och sängstöd rekommenderas, och smärta sjunker vanligtvis om några dagar. Vissa urologer förespråkar kirurgisk borttagning.,
epididymit
epididymit är en inflammation i epididymis orsakad av infektion eller trauma; Det är främst ett problem för sexuellt aktiva ungdomar. Epididymit är ovanligt före puberteten, 14 och, när den är närvarande, är ofta förknippad med underliggande genitourinära anomalier.15 uretrit som föregår epididymit kan vara asymptomatisk. Bland män yngre än 35 är epididymit oftast orsakad av Chlamydia trachomatis eller Neisseria gonorrhoeae. Escherichia coli är ett orsakssamband bland män som engagerar sig i insertiv Anal samlag.,16 en tonåring som inte är sexuellt aktiv kan utveckla epididymit från trauma eller en underliggande genitourinär anomali.
i ett typiskt fall rapporterar en sexuellt aktiv ung man subakut smärta i hemiscrotum, inguinalområdet eller buken. Cirka två tredjedelar av individer ser en läkare efter 24 timmars smärta-senare än de som har testikeltorsion.3 Vissa patienter har en historia av dysuri eller urinrörets urladdning, men symtomen kan vara så milda att de går obemärkt eller inte nämns. Vid fysisk undersökning har den typiska patienten ensidig testikel smärta och ömhet., I ett tidigt skede är endast epididymis ömt, svullet och förtjockat. Senare kan svullnad i pungen, testiklarna och spermatkabeln eller en reaktiv hydrocele dölja diagnosen. Skrothuden blir erytematös och edematös. En minoritet av patienterna är febril, men feber är oftare närvarande i epididymit än i torsion. En patient kan ha dysuri och urinrörets urladdning, men frånvaron av dessa tecken utesluter inte diagnosen. De drabbade testiklarna är lägre än de andra testiklarna, och dess lögn är normal. Höjning av testikeln kan lindra smärta., Den kremasteriska reflexen är vanligtvis närvarande. Om den svullna epididymis inte tydligt kan särskiljas från testikeln, eller om reaktivt ödem och inflammation gör undersökningen svår, är omedelbart urologiskt samråd och utvärdering för att utesluta testikeltorsion mandat.
en patients första void urin (första 15 mL) bör undersökas för leukocyter. En kultur och Gram fläck av urin som inte har centrifugerats kan vara till hjälp för att identifiera orsaken till infektionen, och Gram fläck av uretralt exsudat eller en intrauretral swab rekommenderas för diagnos av uretrit., En presumptiv diagnos av gonokockinfektion kan göras om Gram-fläcken visar gramnegativa intracellulära diplokocker. En odling av urinrörets exsudat eller urethral swab-provet, eller nukleinsyraförstärkningstest av swabmaterialet eller urinen, bör utföras för C trachomatis och N gonorrhoeae. Som epididymit är en sexuellt överförbar sjukdom, syfilis serologi och HIV rådgivning och testning rekommenderas också.16
empirisk behandling är indicerad i alla fall av epididymit., Centren för sjukdomskontroll och förebyggande riktlinjer rekommenderar en enda intramuskulär injektion av 250 mg ceftriaxon plus 100 mg doxycyklin oralt två gånger om dagen i 10 dagar. Om epididymit orsakas av enteriska organismer misstänks, eller om patienten är allergisk mot cefalosporiner eller tetracykliner, är 300 mg ofloxacin oralt två gånger om dagen i 10 dagar den rekommenderade regimen.16 i svåra fall, eller med opålitlig uppföljning, kan sjukhusvistelse krävas.
stödjande vård inkluderar sängstöd, icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel, skrotstöd och ispaket., Patienter bör instrueras att hänvisa alla sexpartners från de föregående 60 dagarna för utvärdering och behandling. Ytterligare samlag bör undvikas tills de och deras sexpartners har slutfört behandlingen och inte längre har symtom.16
patienterna bör börja förbättra sig inom 24 till 48 timmar efter påbörjad behandling. Underlåtenhet att förbättra inom två dagar kräver omvärdering av både diagnos och terapi. Ett urologiskt samråd bör övervägas för vidare utvärdering av en eventuell abscess, infarkt eller testikelcancer., Tuberkulos eller svampar är också sällsynta smittsamma orsaker till epididymit.
epididymoorkit
orkit, eller inflammation i testikeln, är sällsynt bland individer som har fått MMR-vaccin och påverkar sällan bara testikeln. Eftersom epididymis också påverkas är epididymoorchitis en mer exakt term. Många virus och bakterier kan orsaka orchitis. Påssjuka är den vanligaste smittsamma orsaken hos ungdomar. Upp till 40% av postpubertala män infekterade med påssjukeviruset utvecklar orchitis.17 cirka 40% av alla påssjuka orchitis fall förekommer hos tonåringar., Påssjuka orkit är fortfarande ett problem i USA bland underimmuniserade Ungdomar, och denna diagnos bör övervägas hos alla ungdomar med testikelsmärta som inte har fått två doser av MMR-vaccinet. Dess förekomst är högst hos unga män 15 till 29 år.
symtom utvecklas vanligen gradvis, ibland under eller före ett fall av påssjuka. Om orchitis följer parotit, gör det vanligtvis fyra till åtta dagar senare. Vaga systemiska klagomål som sjukdom, myalgier och huvudvärk följt av feber är ofta närvarande., Vanligtvis har patienter feber i slutet av den första veckan av sjukdom, följt av testikel smärta, svullnad och ömhet. När du tar en historia, är det viktigt att fråga om några andra familjemedlemmar har diagnostiserats med påssjuka nyligen.
vid undersökning är en eller båda testiklarna och ibland epididymis förstorade, indurerade och ömma. 62 procent till 83% av fallen är ensidiga. Patientens skrothud kan bli erytematös och edematös, och en reaktiv hydrocele kan utvecklas. Patienten kan hitta någon lättnad från höjning av testiklarna.,
diagnosen påssjuka kan bekräftas serologiskt eller genom isolering av viruset i cellkultur ympad med hals tvättar, urin eller cerebrospinalvätska. Tyvärr är dessa tester inte till stor hjälp under den inledande förvaltningen, eftersom det tar tid att få resultaten. Medan akuta och konvalescenta titrar är önskvärda, föreslår ett enda serumprov som innehåller komplementfixeringsantikropp mot den lösliga komponenten av påssjukevirus ny infektion.18 hudtestning med påssjuka antigen är opålitlig. Antalet vita blodkroppar kan vara milt förhöjt och urinanalys kan avslöja pyuri., Om parotit är närvarande kan amylasnivåerna vara förhöjda. Dopplerflödesstudier av pungen avslöjar ökat blodflöde, vilket kan hjälpa till att skilja orchitis från vridning.
symtomatisk behandling är indicerad. Detta kan innefatta icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel, vila, ispaket och skrotstöd för smärtan. Symtomen försvinner vanligen inom 10 dagar. Infektionsåtgärder bör vidtas tills svullnaden avtar, eftersom påssjuka kan vara smittsam så länge som nio dagar efter sjukdomsuppkomsten.,
som en del av infektionskontroll bör barn stanna hemma från skolan i nio dagar från början av parotidkörtelsvullnad. Påssjuka sprids genom direkt kontakt med andnings sekret, så att patienten bör ta ” dropp försiktighetsåtgärder.”De som inte har utsatts för sjukdomen bör hållas borta från den sjuka patienten så att han inte nyser eller hostar på dem. Dessutom ska patienten och alla som kommer i kontakt med honom tvätta händerna noggrant och ofta.,
trettio procent till 50% av de drabbade testiklarna har viss atrofi och nedsatt fertilitet tros förekomma hos upp till 10% av männen. Eftersom majoriteten av männen är fertila är det viktigt att rådgöra ungdomar om det fortsatta behovet av sexuellt ansvarsfullt beteende. Incidensen av malignitet i atrofierade testiklar ökar inte signifikant.
den höga graden av atrofi efter påssjuka orkit förstärker behovet av att förebygga denna sjukdom. Alla ungdomar utan dokumenterad påssjuke-eller påssjukevaccination bör få det levande försvagade viruset., Det uppskattas att i USA kan 10% till 20% av ungdomar över 15 år fortfarande vara mottagliga för påssjuka.17
summera
den unga mannen kan se en barnläkare med klagomål om smärta eller svullnad i könsorganet. Det är viktigt för barnläkaren att ha en grundlig förståelse för de vanliga manifestationerna av genitala sjukdomar som uppstår under ungdomar och att skilja den potentiella kirurgiska nödsituationen från den normala varianten eller det lättbehandlade problemet.
1.Sheldon CA: Undescended testis och testikeltorsion., Surg Clin North Am 1985;65(5):1318
2.Lewis AG, Bukowski TP, Jarvis PD, et al: utvärdering av akut skrot i akutmottagningen. J Pediatr Surg 1995;30(2):277
3.Klein BL, ochsenschlager DW: Scrotal massor hos barn och ungdomar: en översyn för akutläkaren. Pediatr Emerg-och Sjukvård 1993;9:351
4.Jayson MA, Foster han: hantering av urologiska nödsituationer för nonurologer. Bosatt och personal läkare 1995;41(6):13
5.Keshava Murthy JH, Hiremagalur SR: Testikel vridning. Sjukhusläkare 1995;31(Sept): 40
6.,Kadish HA, Bolte RG: en retrospektiv granskning av pediatriska patienter med epididymit, testikeltorsion och vridning av testikulära bilagor. Pediatrik 1998;102:73
7.Shaughnessy MO, Walsh TN, Given HF: testikeltorsion efter orchidopexy för undescended testis. Br J Surg 1990;77:583
8.Chen DCP, Holder LE, Kaplan GN: korrelation av radionuklidavbildning och diagnostisk ultraljud i skrotalsjukdomar. J Nucl Med 1986;27:1774
9.Chen DCP, Hållare LE, Melloul M: Radionuklid testikelcancer imaging: Ytterligare erfarenhet 210 patienter. J Nucl Med 1983;24:735
10.,Dewire DM, Begun FP, Lawson RK, et al: färg Doppler ultraljud vid utvärderingen av den akuta pungen. J Urol 1992;147:89
11.Burks dd, Markey bj, Burkhard TK, et al: misstänkt testikeltorsion och ischemi: utvärdering med färgdoppler US och testikelscintigrafi. Radiologi 1990;175:815
12.Stoller ML, Kogan BA, Hricak H: Sperma-sladd vridning: Diagnostiska begränsningar. Pediatrik 1985;76:929
13.Cass AS, Cass BP, Veeraraghan K: omedelbar utforskning av den ensidiga akuta pungen hos unga manliga ämnen. J Urol 1980;124:829
14.,Likitnukul s, McCracken GH, Nelson jd, et al: epididymit hos barn och ungdomar: en 20-årig retrospektiv studie. Am J Dis Barn 1987;141:41
15.Siegel A, Snyder H. Duckett JW: epididymit hos spädbarn och pojkar: underliggande urogenitala anomalier och effekt av imaging modaliteter. J Urol 1987;138:1100
16.Centers for Disease Control and Prevention: 1998 Riktlinjer för behandling av sexuellt överförbara sjukdomar. MMWR 1998;47(Nr. RR-1-116):86
17.Hofmann AD, Greydanus DE (eds): Adolescent Medicine, ed 3., Stamford, CT, Appleton & Lange, 1997, s 416
18.American Academy of Pediatrics: Påssjuka, i Peter G (ed): 1997 Red Book. Rapport från utskottet för infektionssjukdomar, ed 24. Elk Grove Village IL, American Academy of Pediatrics, 1997, s 366