introduktion: efter nästan 25 års erfarenhet är laparoskopisk leverresektion (LLR) nu erkänd som möjlig och säker.1 emellertid är laparoskopiska resektioner av posterosuperior-segmenten mer tekniskt krävande. De är förknippade med högre omvandlingar, mer intraoperativ blödning och ökad driftstid.,2 lämplig utbildning krävs för att närma sig dessa resektioner på ett säkert sätt.3 Denna video visar de tekniska manövrar för laparoscopically närma sig ett segment 7 tumör i kontakt med den högra supra levervenen.
metod: den relevanta aspekten för att utföra ett segment 7 metastasresektion med minimalt invasiva tekniker visas., De viktigaste stegen i denna operation inkluderar (1) fullständig frisättning av den högra levern från koronar och triangulära ligament, (2) dissektion av retrohepatisk vena cava och transektion av hepatocaval ligament, (3) användning av interkostal trocars för direkt vision av den nedre hålvenen och höger suprahepatisk ven,4,5 (4) användning av intraoperativ ultraljud för att utvärdera läget och gränserna för vaskulära strukturer jämfört med lesionen, (5) noggrann transektion av leverparenkym, och (6) dissektion av av den högra levervenen för att skilja den från lesionen.,
resultat: operationen utfördes hos en 68-årig manlig patient. Patienten utvecklade synkrona metastaser till levern från en sigmoid kolontumör. Två lesioner identifierades; en 15 mm subkapsulär lesion belägen i segmentet 5 och en 45 mm lesion belägen i segmentet 7 i kontakt med den högra levervenen och inferior vena cava confluence. Tidigare utfördes laparoskopisk sigmoidektomi utan komplikationer (TNM-klassificering av provet: t3n0, med 31 resekterade lymfkörtlar, kras-genen muterad)., Efter kemoterapi med FOLFOX + bevacizumab noterades ett bra svar på leverskadorna vid avbildning. Därefter utfördes en laparoskopisk resektion av metastaserna i segment 7 och 5. Operationen varade 210 min, intraoperativ blodförlust var 200 cm3, ingen Pringle manöver krävdes, och den postoperativa perioden var händelselös med patienten släpps ut på postoperativ dag nummer fyra. Patologi av leverproverna bekräftade metastaser från kolonadenokarcinom med fria kirurgiska marginaler.,
diskussion: några viktiga punkter som uppnår enklare och säkrare tillvägagångssätt för de bakre segmenten av levern genom laparoskopisk väg bör diskuteras. Först visade patientens halv laterala position i videon gör det möjligt att placera hamnarna och optiken i en bekvämare position eftersom sidodelen av buken och bröstväggen blir främre., En annan viktig punkt är den fullständiga befrielsen av hepatorenala, falciforma, triangulära och högra koronära ledband för att fullt ut mobilisera levern och omvandla ett segment som är bakre i anatomisk position till ett främre segment för kirurgen. Och slutligen är användningen av interkostala trocars som möjliggör en direkt och vinkelrät utsikt över den högra levervenen och vena cava den viktigaste punkten. Intressant bör dessa specifika trocars införas genom pleurhålan, under en tvungen utgång eller apné för att undvika lungskada., I detta sammanhang hjälper trokarballongen kirurgen att undvika förskjutning eller att pneumoperitoneum kommer in i pleurhålan. Vid slutet av förfarandet, rekommenderar vi starkt att sy laparoscopically dessa diafragma öppningar efter avlägsnande av trocars för att undvika migration av bukvätska eller tarm inspärrning i pleurahålan under den postoperativa perioden och även för att undvika framtida diafragmabråck., I detta fall utfördes parenkymtransektionen med Thunderbeat (Olympus®, Japan), en enhet som integrerar både ultraljudsdissektion och avancerad bipolär energi. Vi använder den här enheten eftersom det sparar tid genom att täta kärl upp till 7 mm i diameter för att undvika behovet av att använda klipp i de flesta intrahepatiska vener och portalgrenar. För närvarande är emellertid flera tekniker och anordningar likvärdiga för parenkymal transektion vid laparoskopisk leverresektion och bör lämnas till kirurgens preferens, som i öppna leverprocedurer.,
slutsats: användning av laparoskopi för att avlägsna lesioner i leverns bakre segment är säker och genomförbar. Vision från transthoracic port har den extra fördelen att göra dissektionen av höger leverven och sämre vena cava säkrare. Behärskning av anatomin är avgörande innan du försöker detta tillvägagångssätt med minimalt invasiva tekniker. Kirurger som försöker denna operation bör ha expertis med både laparoskopi och leverkirurgi.