Scapular dyskinesi, den glömda skyldige av axelvärk och hur man rehabiliterar / SICOT-j

© författarna, publicerad av EDP Sciences, 2019

Detta är en Open Access-artikel som distribueras enligt villkoren i Creative Commons Attribution License (http://creativecommons.org/licenses/by/4.0), som tillåter obegränsad användning, distribution och reproduktion i varje medium, förutsatt att det ursprungliga arbetet är korrekt citerat.

introduktion

glenohumeral joint (GHJ) är porten mellan det axiella skelettet och övre extremiteten., Glenoid fossa och humeral huvudet fungerar på ett komplext synergistiskt sätt för att tillåta fogens multiplanära rörelser. Balansen mellan gemensam stabilitet och rörelsefrihet regleras av statiska (beniga former, ledband) och dynamiska (muskler) faktorer. GHJ är en ganska instabil LED jämfört med de andra boll-och sockelfogarna i kroppen, men de ovan nämnda faktorerna ger relativ stabilitet i flera rörelseplan., Vid sjukdom klagar majoriteten av patienterna på förlust av funktion och smärta, med rotatorkuffen, axelkapseln och impingement är de vanligaste syndarna. Å andra sidan försummas skulderbladet ofta på grund av bristande medvetenhet och sakkunskap i bedömningen., Denna översyn belyser scapula dyskinesi, ”den onormala anatomin och kinetiken i skulderbladet” och i syfte att (a) förbättra förståelsen av de biomekaniska principerna för skulderbladet funktion, (b) studie relaterad patofysiologi i olika sjukdomsprocesser och (C) avgränsa de rehabiliteringsregimer som finns tillgängliga för hantering av sjukdomen.

Scapula anatomi

scapulaen är ett komplext triangulärt ben på den bakre bröstkorgen mellan nivåerna av T2 och T7., Den består av:

• den främre (costal) ytan – har en konkav yta som fungerar som fastsättning för subscapularis och serratus anterior. Coracoid-processen härstammar från den överlägsna laterala främre ytan. Detta är en” fingerliknande ” projektion där Pectoralis Minor, Biceps Brachi (kort huvud) och Coracobrachialis attach. Vid den överlägsna aspekten av den främre ytan är fastsättningen av Omohyoid, en av remmusklerna .

• sidoytan – innehåller glenoid fossa, scapula delen av glenohumeral leden., Också här är det Supraglenoid och Infraglenoid tuberkler som ger fäste för Långa huvudet av Biceps Brachii och Triceps Brachii, respektive .

• den bakre ytan-innehåller Boney strukturerna i ryggraden, akromion, supraspinös fossa och infraspinös fossa. Ryggraden och akromionen innehåller bindningen av trapezius och deltoid, medan de supraspinösa och infraspinösa fossaerna tjänar som bilagor för supraspinatus respektive infraspinatus., Den underlägsna laterala bakre ytan ger också fastsättning för Teres Minor, Teres Major och Latissimus Dorsi .

den mediala ytan – ger bilagor för Levator Scapulae, Rhomboid Minor och Rhomboid Major .

förutom de olika muskelfästningarna finns det två artikulerande leder. Första är den akromioklavikulära leden, som stöds av Trapezoid och Conoid ligament fästa till coracoid processen och den akromioklavikulära ledkapseln som innefattar acromioclavicular ligament., Nyckelbenet tjänar tre roller:

1. stöder armen, håller humerus borta från bröstkorgen;

2. skyddar cervicoaxillärkanalen;

3. fungerar som ett medel för kraftöverföring från kärnan till armen .

den andra fogen är glenohumeralfogen som stabiliseras av fyra främre ledband, de överlägsna, mellersta och sämre glenohumerala ligamenten och det korakohumerala ligamentet. Posterior stabilitet stöds av den bakre kapseln.,

förutom de artikulerande lederna finns artikuleringen mellan scapula och thorax att överväga. Även om ingen Boney-artikulering sker här, tillåter den en stor grad av” glidande ” rörelse i ett tredimensionellt plan. Scapularens roll och dess muskulära bilagor är att dynamiskt styra glenoidens position för att möjliggöra optimal biomekanisk rörelse vid glenohumeralrörelseledet.

Scapular biomekanik

scapula tjänar fyra biomekaniska Roller:

• det är humerusens rotationscentrum.,

• det är humerus ankare på bröstväggen.

• det håller akromionen från att hindra rörelsen av humerus både vid bortförande och i flexion, så det finns ingen impingement.

• det är det sätt på vilket krafter överförs från kärnan till armen.

Med tanke på scapulas integrerade del av överarmens kinematiska kedja, scapularpositionen och därmed glenoid-positionen dikterar graden av frihet inom varje plan av axelrörelse .,för att tillåta detta kan scapula röra sig på följande sätt (Figur 1):

• höjd/depression;

• utskjutning/retraktion;

• intern/extern rotation;

• överlägsen/sämre rotation;

• främre/bakre lutning.

analys av axelns viktigaste axelrörelser, flexion och bortförande har gett en omfattande uppskattning av de aktuella rörelsestadierna. Det är underförstått att för att dessa rörelser ska uppstå rör sig glenohumuralfogen och scapulothoracic artikulationen i harmoni. Inman et al. fann att för de första 30 graderna av flexion och 60 grader av bortförande av humerus försöker scapula att hitta en stabilitetsposition för att optimera kraften i dessa rörelser ., I vissa fall skulle antingen scapula förbli fast med glenohumeral gemensamma är principen området för rörelse eller scapula skulle översätta medialt eller i sidled för att hjälpa glenohumeral rörelse. Studien drog slutsatsen att för tidiga grader av rörelse var scapulaens rörelse personspecifik, med variation sedd . Den optimala positionen som scapula hittade kallades inställningsfasen., När flexion eller bortförande överskrids dessa nivåer, beteende skulderbladet var mycket mer uniform, med ett förhållande mellan rörelse mellan glenohumeral och scapulothoracic vinkel 2:1, till exempel för 15 grader förlängning av humerus, 10 grader skulle uppstå på glenohumeral gemensamma, 5 grader i scapulothoracic.

nyare studier har föreslagit ett mindre variabelt mönster av scapulär rörelse, med nyckelkomponenten uppåtgående rotation, följt av bakre lutning och extern rotation., Forskning har visat att övre och nedre trapezius tillsammans med serratus anterior är musklerna som mestadels påverkar scapulär rörelse och orsakar dykinesi. När scapula biomekanik beaktas i förhållande till anatomin, blir det uppenbart att kombinationen av rörelser, plan och muskler inblandade finns det ett brett utbud av kombinationer som kan leda till onormal rörelsefunktion .,

scapulär patofysiologi/patomekanik

orsakerna till scapulär dyskinesi kan delas upp i tre grupper:

1. Axelrelaterad;

2. nackrelaterad;

3. Kroppsrelaterad .

a) Axelrelaterade orsaker till scapular dykinesia

Axelrelaterad – axelpatologierna är det vanligaste ursprunget för klagomål. Nästan alla axelpatologier åtföljs av en grad av dyskinesi ., De vanligaste patologierna som är associerade med någon form av scapular dyskinesi är: (1) acromioclavicular instabilitet, (2) shoulder impingement, (3) rotator cuff skador, (4) glenoid labrum skador, (5) nyckelbenet fraktur och (6) nervrelaterade. Den gemensamma egenskapen hos alla dessa patologier är störningen av scapulohumeral rytmen .

axel impingement är associerad med större scapular protraction (i vilopositionerna), större bakre lutning (under bortförande) och större inre rotation (under planhöjd)., Dessutom visar scapula mindre uppåtgående rotation när det scapulära planet är förhöjt .

skulderbladet har en annan prestanda mönster i skuldra instabilitet, med minskad rotation när armen är förhöjd, men ökad inre rotation när skulderbladet Planet höjs .

i frusen axel roterar scapula externt tidigare och i högre grad jämfört med en vanlig scapula. Men forskningen har inte visat att den ökade rörligheten hos scapula är en kompensationsmekanism .,

som tidigare nämnts i biomekaniksektionen kan den scapulohumerala rytmen störas antingen av olämpligt mönster av muskelaktivering (för långsam eller för snabb) eller olämplig kraft av muskelkontraktion (för stark eller för svag). Många muskler som verkar i olika riktningar påverkar scapulaen, och det är förståeligt att tidpunkten och kraften i muskelaktiviteten dikterar sin rörelse .

trötthet är en viktig faktor för muskelprestanda. McQuade et al. har visat att med ökad trötthet är scapulohumeralrytmen mindre effektiv., Det skulle vara intressant om samma experimentella inställning utvidgades till mer komplexa aktiviteter, inklusive fler muskler. På så sätt kunde forskare observera 1) muskeltrötthet efter verkliga rörelser, 2) Vilka muskler var mer mottagliga för trötthet och 3) om musklerna antar dominans när synergisterna är trötta . Andra muskelproblem, såsom styvhet latissimus dorsi, har rapporterats påverka rotationen av skulderbladet, dra benet superiorly .,

trapezius och serratus främre muskler har kopplats till utvecklingen av dyskinesi i både axel impingement och axel instabilitet. I impingement har övre och nedre trapezius tillsammans med serratus anterior förändrat sitt aktiveringsmönster, med trapezierna som visar en större aktiveringsstyrka jämfört med serratus anterior .

Rotatorkuff artropati främjar ökad verkan från rotatorkuffsmusklerna, supraspinatus och infraspinatus och från övre trapezius jämfört med symptomatiska patienter .,

de mjuka vävnaderna som omger axeln har kopplats till utvecklingen av förändrad scapulär mekanik. Namnlösa: både pectoral muskler (major och minor) och glenohumeralkapseln har identifierats som viktiga faktorer. Tätheten i musklerna i pectoralområdet främjar främre översättning av axelbandet och följaktligen scapulaen . Dessutom visar styvheten hos den bakre aspekten av glenohumeralkapseln en förändrad vilande scapular position, ytterligare anteriort jämfört med normala individer, ett liknande mönster till axel impingement .,

b) nackrelaterade

det finns två subtyper av nackpatologier som kan påverka axeln: 1) ”mekanisk nacksmärta” syndrom och 2) cervikala nervrotrelaterade syndrom. ”Mekaniska nacksmärta” syndrom definieras som en grupp av patologier som påverkar lederna (degenerativa förändringar) och muskler (t.ex. trötthet eller obalans) i nacken. Det har ännu inte fastställts hur symtomen hänvisas till axeln, men man kan uppskatta närheten till sådana strukturer till området. Det har postulerats att kroppshållning påverkar muskelstyrkan., Faktum är att på grund av den västerländska livsstilen och den omfattande användningen av datorer förvärvar patienterna en ”slouched” hållning. Som ett resultat förlorar de livmoderhals-och övre bröstkorgsspinnarna sina naturligt förekommande krökningar .

omvänt är kopplingen mellan nervpatologier (t.ex. nervrotkompression eller avulsion) vid nacke och axelrelaterade klagomål väletablerad., Alla nerver som ger sensorisk och motorisk tillförsel till axeln härrör från brachial plexus, särskilt från C5-och C6-rötterna, och tillbehörsnerven (den transverserar från de övre delarna av ryggmärgen och de nedre delarna av hjärnan mot sternocleidomastoidmuskeln) . Patologier uppstår när nerverna otillbörligt aktiverar en eller flera nerver runt scapula och därmed disorganiserar rytmen av scapulära rörelser i förhållande till huvudskelettet eller överkroppen., Mönstret för muskelaktivering är en viktig del av klinisk bedömning och rehab som förklaras senare.

c) kroppsrelaterade orsaker till scapulär dyskinesi

överdriven bröstkyphos och cervikal lordos förändrar scapulaens viloläge. Idrottare är mer mottagliga för dessa förändringar. Beroende på deras sport utvecklar de kärnmuskelobalanser som förändrar ryggradskurvaturer och mjukvävnadsspänningar .

epidemiologi av scapula dyskinesi

axelleden spelar en viktig roll i funktionen av den övre extremiteten och i verksamheten i det dagliga livet., Axelpatologier är mycket vanliga med livstidsrisken mellan 40% och 60%. I synnerhet har idrottare som huvudsakligen använder sin arm över huvudet (t .ex. volleyboll, handboll, simning, tennis) en högre risk att skada en av axelns strukturer. Den andra högriskgruppen är personer som använder persondatorer .

Scapular dyskinesi har påvisats hos individer med eller utan symptom. Det är nära kopplat till axel instabilitet och axel impingement syndrom .,

klinisk bedömning

den kliniska bedömningen av scapula är uppdelad i tre steg: (1) direkt observation; (2) manuellt assisterade rörelser och (3) Bedömning av omgivande strukturer .

För att utföra direkt observation av scapula utvärderas patientens vilande scapulära position följt av observation av aktiva rörelser; står och håller en 1-kg väska och uppmanas att utföra enkel aktiv rörelse; axelböjning och bortförande, medan undersökaren observerar för winginging, tidig höjd, snabb nedåtriktad rotation och axelryckning., Resultaten noteras som ett ja / nej-svar, följt med en beskrivning av bästa prestanda .

manuellt assisterade rörelser av scapula: två tester är involverade i detta steg, scapular assistance test (SAT) och scapular reposition (retraction) test (srt). SAT innebär att undersökaren skjuter den underlägsna mediala gränsen av scapula utåt och uppåt samtidigt som den stabiliserar den övre mediala gränsen när patienten har sin humerus förhöjd. Detta test bedömer hur olika smärtan uppfattas., I ett positivt test minskar smärtan och det är vanligtvis positivt hos patienter med smärtsam båge eller axel impingement.

det finns inga falska positiva effekter hos asymptomatiska patienter (Figur 2). I SRT måste examinator positionera och stabilisera den mediala scapulära gränsen med ena handen, medan patienten uppmanas att höja armen isometriskt (ingen förändring i ledvinkeln) mot examinatorns andra hand. Återigen är testet positivt när denna manöver minskar smärtan som känns av patienten., Detta test är också positivt om patientens styrka ökar under armens isometriska höjd. Scapular repositionstestet är tillräckligt specifikt och känsligt vid rotatorkuffskador (Figur 3).

3) Bedömning av omgivande strukturer: strukturerna runt scapula (bröstkorg, acromioclavicular joint, rotator cuff muskler, två huvuden av biceps och glenoid labrum) utvärderas., Det är viktigt att bedöma dessa strukturer noggrant för att utesluta eller bekräfta alternativa orsaker till symtomen. Bedömaren letar efter symptom (smärta, förlust av funktion) i andra strukturer, mjukvävnadslaxitet och muskelkraft .

behandling av scapular dyskinesi

Scapular rehabilitering bör ingå i ett bredare program för axelfysioterapi för att ta itu med den enskilda patientens funktionella behov och de samtidiga bristerna hos angränsande strukturer, såsom axel eller nacke., Sjukgymnastik kan vara antingen ett komplement till kirurgisk reparation av strukturella skador eller ett fristående tillvägagångssätt för hanteringen av patientens symtom. Huvudmålet med terapi är att förbättra den kinematiska kedjan på olika nivåer från livmoderhalsen och bröstkorgen till axeln. Den kliniska bedömningen bör identifiera om scapular dyskinesi är ett underskott i mjukvävnadsmobilitet eller muskelverkan.

underskott i flexibilitet inkluderar olika muskelgrupper och gemensamma komponenter. Stöttepelaren är sträckning av den drabbade strukturen för att öka arbetslängden., Pectoralismuskeln sträcker sig bäst av tekniken ”ensidig hörnsträcka”, en teknik som innebär passiv bortförande av humerus vid 90 grader från viloläget .

den bakre kapseln i glenohumerala leden svarar bäst på tekniker som ”sleep stretch ”och” cross body stretch ” som förbättrar rörligheten i leden (Figur 4) .

rehabilitering av muskulatur

rehabilitering av muskelaktiveringsmönster delas upp i tre steg: (1) ”aktiv medveten kontroll”, (2) ”styrka och kontroll för dagliga aktiviteter” och (3) ”kontroll i atletisk prestanda”. De involverade musklerna är den serratous främre och de tre delarna av trapezius (överlägsen, mitten, underlägsen) . Den genomsnittliga föreskrivna varaktigheten för sådana program är 12 veckor med tillfredsställande funktionella resultat ., Särskilda grupper som har högre behov som volleybollspelare bör genomgå längre program, cirka 3 månader .

1. Aktiv medveten kontroll

den scapulära muskulaturen kräver omorientering för att återkoppla det korrekta aktiveringsmönstret. Den underlägsna delen av trapezius kan orienteras med ”scapular orienteringsövning” som främjar målinriktad återkoppling av muskeln under taktil återkoppling från den andra lemmen . Forskning har visat att Medveten Träning av musklerna har bestämda förbättringar i den kinematiska kedjan men resultaten kan vändas .,

vidare till rehabilitering av musklerna måste de omgivande strukturerna vara inblandade. Speciellt måste ryggens viloläge åtgärdas. Patienten lär sig hur man upprätthåller en neutral spinalposition, med respekt för ryggradens krökningar på olika nivåer. Denna omskolning börjar från ländryggen, följt av bröstkorg och slutligen livmoderhalsen. Effekten är att åter engagera paraspinala stabiliserande muskler för att upprätthålla en neutral ryggradsposition. Det rekommenderas att patienterna övar denna aktivitet flera gånger under hela dagen .

2., Styrka och kontroll för dagliga aktiviteter

huvudkonceptet för detta stadium är samtidig aktivering av muskler för att utföra aktiviteter i det dagliga livet. Receptet bör innehålla både” öppen kedja ”och” stängd kedja ” aktiviteter. Övningarna bör upprepas under olika viktbärande förhållanden. ”Öppen kedja” aktiviteter inkluderar ”låg rad”, ”inferior glide”, ”gräsklippare” och ” rån ” övningar, som åter engagerade rhomboid muskeln (Figur 5)., ”Closed-Chain” – aktiviteter syftar till att främja medvetenheten om fogen i rymden (proprioception) och samordning av rotatorkuffsmusklerna . Dessutom kan muskelstyrka uppnås genom att engagera de bristfälliga musklerna i isolering samtidigt som man minimerar aktiviteten hos de starkare.

3., Kontroll i atletisk prestanda

beroende på sporten och individens funktionella behov bör en detaljerad recept på muskelförstärkningsövningar följa principerna om ”scapular control” och ”task specific muscle strength” .

slutsats

scapulaen är en underskattad komponent i axelns kinematiska kedja. Betydelsen framhävs av de betydande förbättringarna i funktionell förmåga efter rehabilitering.,

klinisk utvärdering av den scapulära viloläge och-funktionen är av största vikt vid förskrivning av nödvändiga fysiska terapiövningar.

intressekonflikter

AVS och IMC har inga intressekonflikter att deklarera.

1. von Schroeder HP, Kuiper SD, Botte MJ (2001) Osseous anatomi av skulderbladet. Clin Orthop Relat Res 383, 131-139.
2. McQuade KJ, Borstad J, de Oliveira AS (2016) kritiskt och teoretiskt perspektiv på scapular stabilization: vad betyder det verkligen, och är vi på rätt spår? Phys Ther 96(8), 1162-1169.,
3. Inman VT, Saunders JB, Abbott LC (1996) observationer av axelledets funktion. Clin Orthop Relat Res, 330, 3-12.
4. Paine R, Voight ML (2013) scapulaens Roll. Int J Sport Phys Ther 8(5), 617-629.
5. Johnson GR, Spalding D, Nowitzke A, Bogduk n (1996) modellering av musklerna i scapula morfometriska och koordinatdata och funktionella konsekvenser. J Biomech 29, 1039-1051.
6. Van Der Windt DA, Koes BW, De Jong BA, Bouter LM. (1995) axelproblem i allmän praxis: incidens, patientegenskaper och hantering., Ann Rheum Dis 54, 959-964.
7. Burkhart SS, Morgan CD, Kilber WB (2003) funktionshindrade kasta axel: spektrum för patologi, Del i: Pathoanatomy och biomekanik. Artroskopi 19, 404-420.
8. Kilber WB, Sciascia En (2010) Nuvarande begrepp: skulderblad dyskinesis. British Journal of Sports Medicine. 44, 300–305.
9. Keshavarz R, Bashardoust Tajali s, Mir SM, Ashrafi H (2017) Roll scapular kinematik hos patienter med olika axel muskuloskeletala störningar: en systematisk översynsmetod. J Bodyw Mov Ther. 21(2), 386–400.,
10. Mcclure PW, Michener LA, Sennett BJ, Karduna AR (2001) Direkt 3-dimensionell mätning av skulderblad kinematik under dynamiska rörelser in vivo. J Ska Armbåge Surg 10, 269-277.
11. Mattson JM, Russo SA, Rose WC, Rowley KM, Richards JG (2012) Identifiering av skulderblad kinematik använda ytan kartläggning: en valideringsstudie. J Biomech 45, 2176-2179.
12. Mcquade KJ, Dawson J, Smidt gl (1998) Scapulothoracic muskeltrötthet i samband med förändringar i scapulohumeral rytmkinematik under maximal resistiv axelhöjd. J Orthop Sport Phys Ther 28, 74-80.,
13. Crosbie J, Kilbreath SL, Hollmann L, York S (2008) Scapulohumeral rytm och tillhörande spinal motion. Clin Biomech 23, 184-192.
14. Laudner KG, Williams JC (2013) förhållandet mellan latissimus dorsi stelhet och ändrade skulderblad kinematik Bland asymtomatiska kollegialt simmare. Phys Ther Sport 14(1), 50-53.
15. Lopes AD, Timmons MK, Grover M, Ciconelli RM, Michener LA (2015) Visuell skulderblad dyskinesis: kinematik och muskelaktivitet förändringar hos patienter med subakromial impingement syndrom. Arch Phys Med Rehabil 96(2), 298-306.,
16. Fayad F, Roby-Brami En, Yazbeck C, Hanneton S, Lefevre-Colau MM, Gautheron V, Poiraudeau S, Frossa M (2008) Tre dimensionell skulderblad kinematik och scapulohumeral rytm i patienter med glenohumeral artros eller frusen skuldra. J Biomech 41(2), 326-332.
17. Borstad JD (2006) viloläge variabler vid axeln: bevis för att stödja en hållning-försämring association. Phys Ther 86(4), 549-557.
18. McClure pw, Michener LA, Karduna AR (2006) axelfunktion och 3-dimensionell scapulär kinematik hos personer med och utan axel impingementsyndrom., Phys Ther 86(8), 1075-1090.
19. Van Der Windt da, Koes bw, de Jong BA, Bouter lm (1995) axelproblem i allmän praxis: incidens, patientegenskaper och hantering. Ann Rheum Dis 54, 959-964.
20. Lintner D, Noonan TJ, Kilber WB (2008) skademönster och biomekanik hos idrottarens axel. Clin Sports Med 27, 527-551.
21. Gerr F, Marcus M, Monteilh C (2004) epidemiologi av muskuloskeletala störningar bland datoranvändare: lektion lärt sig av rollen som hållning och tangentbordsanvändning. J Electromyogr Kinesiol 14(1), 25-31.,
22. Kilber WB, Sciascia AD (2013) Introduktion till den Andra Internationella Konferensen om Skulderblad Dyskinesis i axelskada – den ”Skulderblad Summit” – Rapporten för 2013. Br J Sports Med 47, 874.
23. Kilber WB, Mcullen J (2003) Skulderblad dyskinesis och dess förhållande till smärta i skuldrorna. J Am Acad Orthop Surg 11, 142-151.
24. Kilber WB (2012) scapula i rotatorkuffsjukdom. Med Sport, Sci 57, 27-40.
25. Borstad JD, Ludewig PM (2006) Jämförelse av tre sträckor för pectoralis minor muskler. J Ska Armbåge Surg 15(3), 324-330.,
26. Manske RC, Meschke M, Porter A, Smith B, Reiman M (2010) En randomiserad kontrollerad enkelblindad jämförelse av sträckning kontra sträckning och gemensam imobilisering för bakre axeltäthet mätt genom intern rotation rörelseförlust. Sport Hälsa 2(2), 94-100.
27. Kyler AMJ, Struyf F, De Mey K, Maenhout En, Castelein B, Cagnie B (2014) Rehabilitering av skulderblad dyskinesis: från kontorist till elite overhead idrottsman. Br J Sports Med 48, 692-697.,
28. Van de Velde En, De Mey K, Maenhout En, Calders P, Kyler AM (2011) Skulderblad-muskel prestanda: två utbildningar i unga simmare. Tidning AthleticTraining 46(2), 160-167; diskussion 168-9.
29. merolla G, De Santis e, Sperling JW, Campi f, Paladini P, Porcellini G (2010) Infraspinatus strength assessment före och efter scapular muscles rehabilitering i professionella volleybollspelare med scapular dyskinesi. J Ska Armbåge Surg 19(8), 1256-1264.
30. Mottram SL (1997) dynamisk stabilitet hos scapula. Manuell Terapi 2(3), 123-131.,
31. Struyf F, Nijs J, Mollekens S, Jeurissen jag, Truijen S, Mottram S, Meeusen R (2013) Skulderblad-inriktad behandling för patienter med axel impingement syndrom: en randomiserad klinisk prövning. Clin Rheumatol 32(1), 73-85.
32. Falla D, O ’ Leary s, Fagan a, Jull G (2007) rekrytering av de djupa cervikala flexormusklerna under en posturalkorrigeringsövning som utförs i sittande. Manuell Ther 12(2), 139-143.
33. Myers JB, Lephart SM (2000) rollen som sensorimotorsystemet i atletisk axel. J Athletic Ther 35(3), 351-363.,
34. Uhl TL, Carver tj, Mattacola CG, Mair SD, Nitz aj (2003) skuldra muskulatur aktivering under övre extremiteten viktbärande motion. J Orthop Sport Phys Ther 33(3), 109-117.
35. Reinold MM, Escamilla RF, Wilk KE (2009) Aktuellt begrepp i vetenskapliga och kliniska resonemanget bakom övningar för glenohumeral och scapulothoracic muskulatur. J Orthop Sport Phys Ther 39(2), 105-117.

alla siffror