av Brette Sember, Next Avenue Contributor
När din sjukförsäkring fordran nekas eller din sjukförsäkring vägrar förhandsgodkännande för vård du behöver, du kanske tror att dina händer är bundna. Men det finns faktiskt mycket du kan göra för att försöka få det beslutet omvänd
alla sjukförsäkringar har en överklagandeprocess. Ett överklagande kan dock vara utmanande. Ruth A., Carnes, en överklagande sjuksköterska på Mercy Medical Center i Baltimore, säger ” för personer utan medicinsk bakgrund, kan vara mycket överväldigande.”
att driva en sjukförsäkring överklagande tar ansträngning och tid också. Men det är nog värt det. Enligt Jennifer Obenchain, case management director på Patienten Förespråkar Foundation i Hampton, Va. 65% av överklaganden är framgångsrika.
nyckeln till framgång för en sjukförsäkring överklagande
nyckeln till framgång: Håll dig cool.,
”effekterna av en förestående faktura som kan förstöra någons liv, leda dem att förlora sina hem eller förstöra deras kredit skapar överväldigande ångest som ofta driver människor att agera irrationellt”, säger Susan Null, rektor på Systemedic, ett medicinskt fakturering och patient advocacy företag i New City, N. Y.
så, förbli fokuserad på de nödvändiga och lämpliga stegen i överklagandeprocessen istället för att låta känslor styra.
Du kan vara upprörd, men anta inte att detta är krig.
dr., Magda Lenartowicz, medicinsk chef på SCAN Hälso-Plan, ett Medicare Advantage försäkring i Long Beach, Kalifornien., säger sjukförsäkrare är villiga att arbeta med patienter. ”Vi kan ofta hjälpa till att spåra information och gå igenom processen, vilket eliminerar stressen att försöka lista ut det på egen hand.”
Kom ihåg: Ditt mål är att bevisa att försäkringsgivaren är kontraktsenligt skyldig att betala för tjänsten, inte det svårigheter som har skapats för dig. ”Att vädja till känslor kommer inte att vinna ett överklagande”, säger Null.,
Gör ditt Argument
fokusera istället på att presentera ett logiskt argument.
för att öka dina chanser att vinna ett överklagande, börja omedelbart efter att ha fått räkningen eller förnekandet. ”För många människor börjar tvistprocessen år på vägen när räkningarna redan har skickats till insamling”, säger Null.
om ditt gräl beror på ett faktureringsfel på uttalandet — en vanlig orsak till avslag — ring din försäkringsgivare. ”Fråga vad som är det snabbaste sättet att lösa problemet”, råder Carnes.,
Oberchain påpekar att det kan finnas ”saknade journaler eller felmatchade faktureringskoder.”Om antingen är problemet, ring din vårdgivare och be kontoret att skicka försäkringsgivaren rätt register eller faktureringskoder.
om det inte finns någon enkel fix, granska denialbrevet. Affordable Care Act kräver sjukförsäkringsgivare att ge en skriftlig förnekande med en förklaring och tydliga tidsfrister. Detta är din färdplan för att gå vidare.
nivåer av överklagande för en sjukförsäkring förnekande
det finns flera nivåer för överklagande., Den första är vad som kallas omprövning. Detta innebär i allmänhet en peer-to-peer telefon översyn mellan din läkare och en läkare på försäkringsgivaren. Det är upp till dig att få denna överklagan började, dock.
om detta misslyckas är nästa steg ett internt överklagande, granskat av en medicinsk chef. Om detta nekas är det sista steget i överklagandeprocessen det som kallas en oberoende extern granskning med en tredjepartscertifierad läkare.
under hela överklagandeprocessen är det kritiskt viktigt att du förblir organiserad.,
”de största misstag som patienter verkar ha med överklaganden är tidsfristerna och håller sig på toppen av kraven”, säger Oberchain. Så dokumentera varje samtal och behåll varje papper du får i samband med ditt problem. Skriv en tidslinje med vad som hände, när och vem du pratade med på varje samtal.
skriv också ner tidsfristerna för överklagande och kryssa av dem när du möter dem.
Skriv ett överklagandebrev
om dina telefonsamtal inte har varit effektiva måste du skriva ett brev som förklarar varför förnekandet var felaktigt.,
Patient Advocate Foundation har prov appeal brev på sin webbplats som du kan använda som mallar. Stiftelsen har också häften som beskriver varje steg i överklagandeprocessen.
i ditt brev, inkludera dokumentation från din läkare (t.ex. kundcaseanteckningar och ett brev som förklarar varför behandling är nödvändig), testresultat och detaljer om hur du känner till försäkringsplanen täcker denna behandling. Du kan också inkludera information från experter (t.ex. tidskriftsartiklar) för ytterligare vikt.,
Carnes säger att ditt brev ska ”beskriva ditt medicinska tillstånd kortfattat och den inverkan det har haft på ditt liv. Var trevlig och kort, inte förmedla din frustration eller bli hotande.”
hon rekommenderar att du ber din läkare att granska ditt brev och göra eventuella ändringar som är nödvändiga och att också skicka in sitt eget brev.
skicka allt med certifierad post, retur kvitto begärs.
Null säger att om din läkare inte samarbetar, ” du har inget annat val än att använda det mot dem och i ditt försvar.”Påpeka eventuella fel som din läkare gjorde som ledde till förnekelsen.,
eftersom överklaganden är tekniska kanske du vill få hjälp. Patient Advocate Foundation ger gratis appellationshjälp om du har diagnostiserats med en kronisk, livshotande eller försvagande sjukdom.
ett annat alternativ är att arbeta med ett professionellt patientförespråkande företag. Det kan kosta mellan $ 125 och $ 300 för en första översyn och sedan faktureras du varje timme.
min man och jag anställde en patient förespråkare när min sons påstående nekades. Min mans arbetsgivare hade bytt försäkringsgivare och den nya nekade förhandstillstånd för en behandling som min son hade fått., Försäkringsförändringen innebar också att byta läkare för att hålla oss ” i nätverket.”Den nya läkaren vägrade att ens ta peer-to-peer-samtalet från försäkringsgivaren. Vårt Patient advocacy-företag fick register från läkaren, skapade överklagandebrevet och fick slutligen behandlingen godkänd.
Om ditt överklagande misslyckas
om interna och externa överklaganden misslyckas med att upphäva försäkringsgivarens beslut, är du inte nödvändigtvis av alternativ.
prata med sjukhuset eller din läkare för hjälp. Som en sista utväg kan du också överväga att hyra en advokat. Det blir förstås en extra kostnad., Men om försäkringsförnekelsen innebär enorma kostnader, kan en advokat vara värt pengarna.