diskussion
i vårt fall larmade bröstradiografen med luftvätskenivå i vänster bröstkavitet oss till misstanke om DH, och diagnosen bekräftades därefter av CT-skanning och kontrastmåltid. Den diafragmatiska defekten hos vår patient var belägen vid kupolen i vänstra membranet, som skilde sig från Bochdaleks eller Morgagnis typ av bråck. Detta fall var sannolikt en fördröjd manifestation av ockult membranskada.
majoriteten av vuxna DH är associerad med trauma., Förekomsten av diafragma skada förekommer i upp till 7% hos dem som lider trubbigt buken / bröstkorg trauma och i 3% till 15% för dem med penetrerande skada.1 andra orsaker till vuxen DH inkluderar fördröjd presentation av medfödd dh; iatrogen skada under buken eller bröstkirurgi; som en följd av ihållande infektion (lunginflammation, empyem); och även stress på membranet från ansträngning/hosta har rapporterats., Dessa patienter kan presentera med ett spektrum av symtom och tecken, allt från mindre bröst/epigastrisk obehag som i vårt fall till större andningsbesvär och tarmobstruktion från kvävning av det hernierade innehållet. Den senare gruppen är associerad med en dödlighet på över 80%. Snabb diagnos och kirurgisk reparation rekommenderas av de flesta myndigheter.
de vanligaste avbildningsmetoderna är lungröntgen och datortomografi., Andra imaging modaliteter inkluderar övre gastrointestinal kontrast studie, magnetisk resonanstomografi, och laparoskopi, som alla har producerat variabla resultat. Den rapporterade känsligheten hos CT-skanningen vid diagnos av membranbråck varierar från 33% till 83%.1
Traditionellt, DH repareras med öppen metod som först rapporterats av Riolfi i 1886.2 Laparoskopi används för att identifiera traumatisk skada på membranet genom Adamth-waite3 1984. Frantzides4 rapporterade den första framgångsrika laparoskopiska reparationen av en membranbråck 1994., Thoracoscopy kan föredras för bråck med svår pleural fibros och vidhäftning.
debatten om huruvida syntetiskt nät eller primär stängning ger den säkraste och mest hållbara reparationen för membranbråck har ännu inte avgjorts.5 laparoskopisk primär reparation av diafragmabråck är tekniskt krävande när defekten kommunicerar med esofageal hiatus eller nära perikardium.6 placeringen av syntetisk maskreparation i närheten av matstrupen löper risken för erosion.,6 diafragmabråck sac lämnades intakt i vår patient som minimal sac redundans inträffade efter primär suturering av defekten. För en betydande bråcksäck efter reduktion bör sac ligation följt av excision utföras för att minska risken för lokaliserad vätskesamling. Syntetiskt nät valdes för den stora membranfel som i vårt fall. Gore-Tex DualMesh användes för sina dubbla ytegenskaper. Den har en fasciell sida, som inducerar vävnadsinväxt och resulterar därmed i bättre vävnadsfixering., Å andra sidan har den på sin peritoneala sida en mjuk visceral yta med låg porositet som minimerar visceral vidhäftning.
spänning pneumothorax utveckling är ett problem för laparoskopiska förfaranden hos DH-patienter med pleuroperitoneal kommunikation. Patienten kan bli svår att ventilera, vilket inte kan korrigeras genom att öka intrapleuraltrycket med PEEP.7 omvandling till öppen kirurgi är obligatorisk när ventilationssvårigheter uppstår.
Sammanfattningsvis bör vuxendebut dh omedelbart diagnostiseras och hanteras operativt., Laparoskopisk reparation är säker och genomförbar med ett bra kliniskt resultat.