hendometrios är en komplex sjukdom som involverar dysregulering av hormonuttryck, hormonreceptoraktivering och genaktivering. Studier har visat att grunden för lesionsförekomst innefattar ökade prostaglandiner, cytokiner, endogen östradiol och brist på svar på progesteron (9). Oavsett hur endometriala insättningar initierades penetrationen av sjukdomen i befolkningen är extremt varierande. På grund av det varierade uttrycket av sjukdomens svårighetsgrad kan behandling av endometrios inte betraktas som en storlek som passar alla paradigm., Patientens främsta klagomål, presenterande symptom, framtida fertilitetsbehov och ålder måste alla beaktas vid utformningen av ett behandlingsregiment för symtomlindring. Traditionellt har patienter erbjudits konservativ medicinsk behandling som orala preventivmedel (OCP), progestiner, gonadotropinfrisättande hormonanaloger (GnRHa), danazol och aromatashämmare för första linjens terapi. Kirurgisk ingrepp har dock alltid varit ett komplement till medicinsk hantering i behandlingsprotokollet för endometrios och kronisk bäckensmärta (CPP)., En noggrann diskussion om risker som är förknippade med kirurgisk ingrepp måste vara mellan patient och leverantör, balansen mellan symtomlindring och komplikationsrisk måste vägas. Laparoskopi är guldstandarden i både diagnostisera och hantera endometriotiska lesioner och implantat. Laparoskopi är grunden för kirurgisk ingrepp på grund av minskad postoperativ återhämtningstid, smärta och infektionsfrekvens över laparotomi (2)., Laparotomiomvandlingsförfaranden utförs fortfarande i sällsynta fall av svår visualisering med omfattande sjukdom och behovet av flera komplexa förfaranden som involverar andra organstrukturer.
kirurgiska ingrepp kan betraktas som antingen konservativa eller definitiva. Konservativ terapi är fertilitet sparring och innebär ablation eller excision av peritoneala implantat, resektion av djupa infiltrerande implantat och avlägsnande av endometriom. Medan definitiv kirurgisk behandling anses hysterektomi med eller utan ooforektomi, äventyrar ytterligare fertilitet., Med endometrios som påverkar 5-10% av kvinnorna i reproduktiv ålder finns en stor population av patienter som genomgår kirurgisk hantering (7). Studier har visat att kirurgisk ingrepp för endometriosrelaterad bäckensmärta minskar signifikant postoperativ smärta (4, 5, 41). Abbott et al har visat att postoperativa smärtpoäng och livskvalitetsbedömningar förbättrades signifikant när det gäller dysmenorrheal, icke-menstruationsbäckensmärta, dyspareuni och dyschezia under en period på upp till 5 år postoperativt., En nyligen genomförd metaanalys drog slutsatsen statistiskt signifikant nytta av laparoskopisk kirurgi för effektiv behandling av smärta på grund av endometrios i jämförelse med diagnostisk laparoskopi utan behandling (8).
Position och djup invasion av endometriotiska implantat påverkar kraftigt det utförda förfarandet. Djupt infiltrerande endometrios (dö) består av endometriotiska noduler som invaderar större än 5mm i peritoneal eller organs yta., Typen av bäckensmärta är korrelerad till placeringen av DIE-implantaten och kan hjälpa till vid preoperativ bedömning av varje patient individualiserade symtom (1). Patienter med dö är mer benägna att ha icke-cyklisk CPP, troligen relaterad till infiltrationen av subperitoneala eller viscerala nerver av implantatet. Detta underlättas genom aktivering av prostaglandiner och kemokiner i samband med lokala angiogena och neurogena miljöer. Detta antas öka nervfibrerna av C-typ och öka känslan av CPP på grund av det konstanta inflammatoriska tillståndet som endometrios skapar (15)., Stroma av dessa lesioner uttrycker receptorer för nervtillväxtfaktor (NGF), vilket hjälper till vid rekrytering av sensoriska nervfibrer (16). Denna ökning av innervationer möjliggör ytterligare smärtuppfattning hos drabbade individer. Ökningen av dessa nociceptorer förbättras ytterligare genom sensibilisering med östrogen, vilket finns i överflöd på grund av lokal implantatestradiol (E2) produktion. Fullständig resektion eller ablation av dessa lesioner är avgörande vid kirurgisk behandling av endometrios och mer specifikt dö., Detta kan innebära resektion av bukhinnan, uterosakrala ligament, bakre vagina, främre rektum och tarm (rakning eller resektion med anastomos). Andra procedurer som används i kombination med traditionella ablation-och resektionstekniker är laparoskopisk uterinnervablation (LUNA) och laparoskopisk presakral neurorektomi (LPSN). Dessa tilläggsförfaranden ansågs öka den totala smärtlindringen. LUNA var utformad för att störa efferenta nervfibrer i uterosakrala ligament för att minska livmoderns smärta i samband med dysmenorré., LPSN innebär att avbryta det sympatiska innervations till livmodern på superior hypogastric plexus. Men efter en Cochrane-granskning noterades det att både LUNA och LPSN inte gav någon ökning av kortvarig smärtlindring jämfört med konventionell laparoskopisk behandling (40). En stor randomiserad kontrollerad studie som jämför resultat av konservativ laparoskopisk kirurgi till laparoskopisk kirurgi med LUNA observerade ingen skillnad mellan grupper i procent av patienterna som har återkommande dysmenorré ett och tre år efter operationen (11)., LPSN noterades ha någon fördel i långvarig smärtlindring endast i midline buksmärtor. Det finns en ökad förekomst av postoperativ förstoppning och urindysfunktion på grund av PSN (14). Det måste också beaktas att LPSN är ett mer tekniskt utmanande förfarande med ökad risk för blödningskomplikationer på grund av omgivande venös plexus, vilket kräver en skicklig laparoskopisk kirurg.,
en nyligen genomförd metaanalys av 10 RCT visade att laparoskopisk kirurgi var associerad med minskad allmän smärta (mätt som ”smärta bättre eller förbättrad”) jämfört med diagnostisk laparoskopi, både vid sex månader (odds ratio (eller) 6.58, 95% CI 3.31 till 13.10) och vid 12 månader (eller 10.00, 95% CI 3.21 till 31.17) (17). Efter framgångsrika förfaranden kan frågan om återkommande sjukdom eller re-exacerbation vara hög. I en studie av 2-5 års uppföljning krävde 33% av kvinnorna ytterligare kirurgisk ingrepp, kvinnor som hade allvarligare sjukdom var mer benägna att kräva upprepade procedurer (5)., I en retrospektiv studie över 10 år och 486 laparoskopiska fall för endometrios krävde 51% av kvinnorna upprepade procedurer. Risken för reoperation ökade med närvaro av endometrios på äggstockar, sammanväxningar i påsen av Douglas, tarm, äggledare eller äggstockar (6). Kvinnor som presenterades för operation vid en ålder mindre än 30 var signifikant mer benägna att ha ett upprepningsförfarande än Kvinna > 30. Upprepade förfaranden var lägst bland kvinnor som var större än 44., Skillnaden i ålder kan bero på att äldre patienter är närmare i ålder till klimakteriet vid procedurens gång och upplever en naturlig minskning av östrogenproduktionen som lindrar symtomen. Detta ger också idén att mer uttalad sjukdom ses hos yngre reproduktiva åldrade kvinnor. I en motstridig studie, 163 patienter i en privat praktik inställning, med histologiskt bekräftad endometrios på tidigare laparoskopi hade en re-operation hastighet av 20% (41). Av de patienter som genomgår reoperation, biopsi bekräftad diagnos av endometrios sågs endast i 40,62% av fallen., Denna minskning av reoperationsfrekvensen kan bero på minskat antal avancerade sjukdomsstadier jämfört med studier som gjorts på tertiära vårdcentraler. Iakttagandet av fortsatt bäckensmärta med trots inga histologiska tecken på sjukdom visar att CPP kan vara närvarande utan återkommande sjukdom.
laparoskopisk ablation eller resektion av endometrieimplantat måste ske med försiktighet och en noggrann förståelse av de anatomiska strukturerna som är involverade. Förekomst av tillhörande sammanväxningar ofta närvarande med endometrieimplantat som kan snedvrida normal anatomi och göra visualisering utmanande., Vid beslut om att torka eller ablatera ett implantat i jämförelse med laparoskopisk resektion har inga bra RCT-studier stött en teknik över den andra. Två små studier har genomförts som inte visar någon signifikant skillnad i postoperativa smärtpoäng vid 6-12 månader (23, 24). En femårig uppföljningsstudie av Healey et al av ablativ kontra excisionell teknik visade signifikant minskning av djup dyspareuni med excision över ablation vid multivariat analys (25). Alla andra parametrar som granskades visade ingen betydelse för smärtskala mellan de två modaliteterna., Beslut att använda en teknik över den andra kommer att komma ner till de enskilda kirurger preferens och komfort nivå. Innan implantatavlägsnande eller uttorkning måste noggrann granskning av intilliggande anatomiska strukturer göras. Om implantatet är överliggande urinledare eller blodkärl oro måste vara hade för djup termisk spridning om du använder ablation. Om excision används, måste noggrann dissektion av frisk omgivande vävnad göras för att skära hela den drabbade vävnaden. Endometriotiska implantat orsakar underliggande fibros och förvrängning av intilliggande anatomi.,
äggstocks endometriom representerar en distinkt variation av sjukdomsnärvaro och kräver ett annat tillvägagångssätt än lesion / implantatavlägsnande. Endometriom består av menstruationsavfall inkapslade i äggstocksvävnad som skapar en pseudocyst. Denna cysta liknande struktur har inte en sann epitelial foder som ses i andra äggstocks sanna cystor. Flera teorier kvarstår om utvecklingen av denna pseudocystbildning. Den ursprungliga föreslagna av Hughesdon i 1957 inkluderade invaginering av äggstocksbark efter deponering av ett endometriotiskt implantat., Efterföljande teorier har involverat metaplasi av coelomiskt ovariepitel och även deponering av ett endometrial implantat inuti en funktionell ovariecyst (19). Endometriom är närvarande hos cirka 17-44% av patienterna med endometrios (18). Förmåga att diagnostisera endometriom när en patient presenterar med bäckensmärta förbättras mycket med ultraljud. Till skillnad från endometrieimplantat som måste diagnostiseras med direkt visualisering genom laparoskopi kan endometriom visualiseras med transabdominal och transvaginal ultraljud., Guerriero et al visade känsligheten och specificiteten för att skilja endometriom från andra ovariecyster vid 83% respektive 89% (20). Baserat på patientens symptom svårighetsgrad och storlek av endometriom fattas beslutet om kirurgisk resektion. Större endometriom större än 5 cm har en högre risk för ovariell vridning. Kirurgisk teknik för laparoskopisk avlägsnande av endometriom innebär cystdränering, excision (strippteknik), fulguration eller ablation av cystväggen. Dränering ensam är inte längre en rekommenderad behandlingsmodalitet på grund av den höga förekomsten av återfall., En studie av 100 kvinnor som genomgår laparoskopisk cyste excision kontra dränering av Marana et al visade en återkommande hastighet av 4% respektive 84%, respektive (21). Cysta vägg excision är att föredra framför fenestration och ablation teknik på grund av minskad risk för återanvändning med excision. En studie har visat omoperationshastigheter på 57,8% med ablation och 23,5% med excision (22). Excision minskar också postoperativ dysmenorré, dyspareuni och icke-cyklisk bäckensmärta (12).
kirurgisk hantering av DÖDSKADOR kan vara mer tråkig och komplex än behandling av peritoneal endometrios., De flesta fall av dö innebär omfattande adhesiv sjukdom och fibros av underliggande vävnad vid implantatställen som skapar bäckennoduler. Detta kräver adhesiolysis för att mobilisera rör och äggstockar för att få tillgång till knölar för försök till resektion eller ablation. De flesta fall av dö är bakre i naturen och består av lesioner på uterosakrala ligament, bakre vaginala väggen och den främre rectosigmoid kolon (3). De uterosakrala ligamenten är den vanligaste platsen för bakre involvering och är närvarande i 83% av fallen (3)., Ska preoperativ bedömning avslöja tarm engagemang orsakar stenos eller uretär striktur en tvärvetenskaplig strategi måste övervägas. Samarbete med kolorektal kirurgi och urologi för planering av eventuell tarmresektion eller ureteral re-implantation och re-anastomos är försiktig. På grund av möjligheten att dessa förfaranden blir komplicerade och tråkiga finns det en ökad risk för viscerala och neurala lesioner. Dessa fall bör övervägas noggrant innan de fortsätter till operation., Noggrann utvärdering med transvaginal ultraljud (TVUS) och rektal endoskopisk sonografi bör göras om det finns misstanke om tarm endometrios. I en studie hade TVUS en känslighet på 92,6%, specificitet på 100% och ett positivt prediktivt värde på 100% vid diagnos av tarmskador (26). Om gastrointestinala klagomål är närvarande kan en koloskopi med barium lavemang behövas Pre-operativt. Vid allvarlig isolerad sjukdom i uterosakrala ledband kan ensidig eller bilateral excision slutföras beroende på nodulär position., Landmärken av excision bör omfatta urinledare, livmoder artärer, hypogastriska nerver och rectosigmoid. Noggrann dissektion måste göras för att inte komma in i rektal slemhinna eller vaginalhålan. Om noduler är närvarande i det recto-vaginala utrymmet, måste kirurgen vara samvete för den mellersta rektala artären under dissektion. När nodulen är isolerad dissektion bör göras för att avlägsna minsta mängd rektal serosa som möjligt och lämna majoriteten av lesionen på den bakre vaginala väggen., När ändtarmen är fri kan nodulen dissekeras från vaginalväggen eller i fall av djup infiltration kan vaginalvävnaden helt resekeras och sedan stängas med avbruten sutur. Smärtfri förbättring visades upp till 24 månader efter kirurgisk ingrepp jämfört med förväntad hantering när det gäller dysmenorré (38,9% mot 24,5%), dyspareuni (72,9% mot 48,2%) och dyschezia (78,1% mot 57,4%) hos kvinnor med bevisad rekto-vaginal sjukdom (12).
När dö ses på rektal eller kolon slemhinna djup invasion måste bedömas., Patienter som har flera tarmimplantat, sigmoid engagemang, lesioner större än 3cm och implantat som involverar större än 50% av omkretsen av tarmväggen kommer att gynnas större av en resektion med re-anastomos (42). Även eventuella fall som involverar tarmstenos bör resekteras. Patienter som har ett isolerat implantat eller rektal inblandning kan vara en kandidat för en rakning eller discoid resektion förfarande. Detta mer konservativa tillvägagångssätt möjliggör mindre nervavbrott, snabbare återhämtning och mindre risk för postoperativ tarmdysfunktion., Rakningstekniken möjliggör resektion av ytliga skador som involverar tarmens serosa eller muskularis. Noggrann borttagning av implantatet görs i en skinningsteknik till muskulaturens nivå och tarmen är sedan översynad för att reparera defekten och skydda mot fistelbildning. Om lesionen är mindre än 3 cm men bortom slemhinnan kan den avlägsnas trans Analt via en discoid resektion med en cirkulär häftapparat. Detta undviker segmentell tarmresektion., När du utför segmentresektion försiktighet måste göras för att dissekera nära tarmen serosa för att bevara vaskulära lymfkärl och nervvävnad. Häftlinjen ska placeras så att den ger en marginal på 1-2 cm frisk vävnad bortom implantatplatsen för att möjliggöra adekvat resektion av all grov sjukdom.
kombinerad kirurgisk och medicinsk hantering av endometriosimplantat har visat sig minska implantatets återfallsfrekvens och förbättra smärtlindringen (28, 29)., En Cochrane översyn visade en signifikant förbättring av sjukdomsåterfall med minskad American Fertility Society (AFS) poäng på andra titt laparoskopi (27). Den högsta härdningsgraden, som definierad av ett endoskopiskt Endometriosklassificeringsstadium av noll, noterades vara genom kirurgisk resektion eller ablation följt av en 3 månaders kurs av GnRHa i en studie av 450 kvinnor i jämförelse med kirurgi eller medicinsk förvaltning ensam (29)., Medicinsk behandling i form av kontinuerlig eller cyklisk OCP och GnRHa är utformad för att undertrycka östrogennivåer och hålla återstående endometriotiska implantat quiescent post operativt. Denna hormonella undertryckning tillåter inte accelererad återtillväxt av implantat och minskar sjukdomsrecidensen. Vissa studier har tittat på möjligheten till preoperativ hormonell undertryckning för att hjälpa till vid kirurgisk resektion av implantat. Metaanalys har visat en minskning av implantatstorlek och AFS-poäng som noterades vid tidpunkten för operationen med preoperativ medicinsk behandling (27)., Ingen signifikant effekt har noterats avseende omfattningen av resektion, tiden för operation som behövs för att rensa sjukdom eller patientresultat vid användning av neoadjuvant hormonbehandling. Ett annat alternativ för att hormonella dämpning utanför GnRHa och OCP behandling är användningen av levonorgestrel-intrauterina enhet LNG (IUD). Studier har visat att i jämförelse med kirurgisk hantering ensam LNG IUD placering minskade signifikant dysmenorré och icke-cyklisk bäckensmärta (13, 33).
definitiv hantering av endometrios följdsjukdomar är avlägsnande av bilaterala äggstockar., Denna radikala inställning till kirurgisk hantering möjliggör kraftigt minskade östrogennivåer och minskning av implantatets storlek och antal. Den kirurgiska klimakteriet som följer efter bilateral salpingo-ooforektomi (BSO) kan i hög grad påverka patientens liv. Negativa biverkningar av minskad bentäthet och eliminering av framtida fertilitet kräver noggrann diskussion mellan patienten och leverantören., Patienter som är närmare i ålder till den genomsnittliga uppkomsten av klimakteriet, 51 år gammal, kan vara mer benägna att ha radikal kirurgi eftersom de är mer benägna att ha avslutat barnafödande och kommer att ha färre år utsätts för ett hypo-östrogena tillstånd. Patienter som har haft dåligt svar på tidigare medicinsk och kirurgisk behandling kan välja radikala procedurer snarare än ett upprepat excisionellt eller ablativt förfarande. Vissa kvinnor kan välja ovarievård med radikal kirurgi och genomgå laparoskopisk hysterektomi utan BSO., Denna procedur kan minska dysmenorré, bäckensmärta och dyspareuni, men inte i omfattningen av ooforektomi. Namnoum et al visade att kvinnor som genomgår hysterektomi och BSO, 10% hade återkommande smärta och 3.7% krävde reoperation. Medan de kvinnor som genomgick hysterektomi med ovariebevarande, hade 62% återkommande smärta och 31% krävde reoperation (30).
postmenopausal hormonbehandling bör övervägas hos de kvinnor som genomgår BSO. Behandlingen bör inledas direkt efter proceduren. Östrogenstöd kan ges i form av 0.,625 mg konjugerade hästöstrogener för att lindra negativa effekter av benförlust, vasomotoriska symtom och humörförändringar. Låg dos östrogen har minimal inverkan på sjukdomsåterfall och visades vara så låg som 3.5% efter östrogenbehandling (31). Det har rapporterats att hos patienter som genomgår ovariesuppression med GnRHa och hormonell tilläggsbehandling, börjar inte återkommande smärta förrän en E2-nivå på 40pg/mL (32). Låg dos östrogenersättning kommer inte att höja E2-nivåer över denna tröskel och minimera smärtrecurrence.,
kirurgisk behandling av endometrios har använts som en del av behandlingsprotokollet för infertila kvinnor med goda resultat. Det har visat sig att 35-50% av infertila kvinnor har associerad endometrios (34). Kirurgisk korrigering av tubal och ovariesjukdom på grund av vidhäftningar återställer normal anatomi och hjälpmedel för att återställa fertiliteten. En multicenter kanadensisk studie visade en signifikant högre spontan graviditetsfrekvens hos kvinnor som genomgår laparoskopisk ablation av peritoneala implantat jämfört med endast diagnostisk laparoskopi, 36,6% mot 21,9% respektive (35)., Centini et al visade att laparoskopisk avlägsnande av DÖDSKADOR gav en total graviditetsfrekvens på 60%; 38, 5% spontant och 21, 4% av assisterad reproduktionsteknik(ART) (37). Minskningen av implantat antas minska bäckeninflammation och möjliggöra naturlig uppfattning. Peritonealvätska förändras på grund av implantatproduktion av överskott av prostaglandiner, proteaser och cytokiner (inflammatoriska, angiogena, neurogena) som stör aktiviteten hos tubalampullen och normal spermatisk funktion., Återställande av normal tubal anatomi via adhesiolysis möjliggör korrekt tubal patency och oocytinfångst av fimbriae. Trots ökningen av graviditeten från kirurgisk ingrepp bör diagnostiska laparoskopier inte utföras på asymptomatiska patienter med infertilitet (36). Kirurgisk ingrepp bör endast försökas om patienten har allvarliga symptom och fördelar med smärtlindring överväger riskerna för operation., Konsekvenser av förväntad hantering måste betraktas som ovariell vridning på grund av stort endometriom, cystbrott, progression av implantat, tillväxt av endometriom och framsteg av recto-vaginala implantat. Endometriom i synnerhet har förknippats med en minskning av fertiliteten på grund av störningar av äggstocksstroma. Det har föreslagits att sträckning av äggstocksbarken kan leda till förlust av primordiala folliklar. Ökad inflammation orsakar också förhöjd oxidativ stress till den intilliggande kortikala vävnaden., Det finns en ökning av reaktiva syrearter och förhöjda mängder av fritt järn i chokladcyster som kan absorberas av omgivande vävnad som orsakar en direkt gonadotoxisk effekt. Inflammerad kortikal vävnad ökar oxidativ stress som orsakar mikrovaskulär skada och minskad vaskularisering vilket leder till en minskning av antral follikelantal (AFC) (38). Barri et al visade att graviditeten hos infertila kvinnor med endometriomstatus efter cystektomi var 54,2%, kvinnor som behandlades med förväntad hantering hade en graviditetsfrekvens var 12% (43)., Endometriom resektion ökar graviditetsfrekvensen samtidigt som bäckensmärta minskar, risken för ovariell vridning och möjliggör förbättrad tillgång till ovariesäckar bör oocyt hämtning krävas. Kirurgisk excision av implantat och endometriom måste ske med stor omsorg. Metaanalys har visat att kirurgisk resektion kan ha en skadlig effekt på postoperativ AMH (39). Kirurgi kan ta bort frisk äggstocksvävnad och minska follikeltalet. Electrocautery för hemostas kan orsaka ovariekortikal inflammation och fibros., En skicklig kirurg måste bestämma lämpliga medel för resektion eller ablation av endometriotiska implantat och avlägsnande av endometriom för att bäst bevara patientens framtida fertilitetsförmåga och lindra patientens smärtsymptom.