PMC (Svenska)

introduktion:

graviditet orsakar många förändringar i den kvinnliga patientens fysiologi. Dessa förändringar är ibland subtila men kan leda till katastrofala komplikationer om lämpliga försiktighetsåtgärder inte vidtas under tandbehandling. Fysiologiskt sker förändringar i kardiovaskulära, hematologiska, respiratoriska, gastrointestinala, genitourära, endokrina och oro-ansikts-system (Tabell 1)., De förändringar som uppstår är resultatet av att öka moderns och fostrets krav på fostrets tillväxt och förberedelsen av moderen för leverans. Ökad hormonell utsöndring och fostertillväxt inducerar flera systemiska, liksom lokala fysiologiska och fysiska förändringar hos en gravid kvinna. Lokala fysiska förändringar förekommer i olika delar av kroppen, inklusive munhålan. Dessa kollektiva förändringar kan innebära olika utmaningar för att ge tandvård till den gravida patienten., Behandling av den gravida patienten har potential att påverka livet för två individer (mamman och det ofödda fostret). Vissa principer måste beaktas vid behandling av gravida patienter så att det gynnar moderen samtidigt som risken för fostret minimeras.,

fysiologi av graviditeten och dess överväganden i förvaltningen:

Hjärtkärlsystemet och dess konsekvenser:

jämfört med den icke gravida patienten visar den gravida patienten signifikanta förändringar i blodvolymen och hjärtproduktionen och förändringar i systemisk vaskulär resistens, minskning av blodtrycket och den potentiella förekomsten av den bakre hypotensiva hypotensiva syndrom.,1-8 hjärtminutvolym ökar 30% till 50% under graviditeten, sekundär till en 20% till 30% ökning av hjärtfrekvensen samt en 20% till 50% ökning av stroke volym.7,9 dessa förändringar producerar funktionella blåsljud och takykardi hos 90% av kvinnorna, som försvinner strax efter förlossningen.10

under andra och tredje trimestern kan en minskning av blodtryck och hjärtproduktion inträffa medan patienten befinner sig i en bakre position., Det beror på den minskade venösa återgången till hjärtat från kompressionen av den nedre vena cava av gravid livmodern, vilket kan resultera i en 14% minskning av hjärtproduktionen.11,12 aktuella data implicerar olika mediatorer som progesteron, prostaglandiner och kväveoxid för att orsaka perifer vasodilatation och venodilation6,8,13 Hypotension, bradykardi och synkope karakteriserar supin hypotoni syndrom.13 den resulterande minskningen av slagvolymen stimulerar baroreceptorerna som en normal kompensationsmekanism för att upprätthålla hjärtproduktionen., Detta leder till hypotension, illamående, yrsel och svimning. För att förhindra supin hypotensiv syndrom i tandläkarstolen, bör den gravida kvinnan ha rätt höft förhöjd 10 till 12 cm eller placera patienten i en 5% till 15% lutning på sin vänstra sida kan lindra trycket på den nedre hålvenen. Om hypotension fortfarande inte är lättad kan en full vänster lateral position behövas.8

förändringar i andningssystemet och dess konsekvenser:

de respiratoriska förändringar som uppstår under graviditeten är att tillgodose den ökande storleken på det utvecklande fostret och moderns och fostrets syrebehov., Förstorat Foster skjuter membranet upp med 3 till 4 cm vilket orsakar en ökning av intra thoraxtrycket. Detta leder till en ökning av bröstomfång som resulterar i ut fackling av revbenen.15 den diafragmatiska förskjutningen leder till en 15% till 20% minskning av funktionell restkapacitet.

Hyperventilation börjar under första trimestern och kan öka upp till 42% i sen graviditet. Cirka 50% av gravida kvinnor klagade över dyspné vid graviditetsvecka 19, som ökade till 75% med 31 veckor., Gravida patienter (25%) utvecklar måttlig hypoxemi och vissa utvecklar en onormal alveolär-arteriell syregradient när den placeras i den bakre positionen1,19. Ventilationsmönster och patientposition måste justeras för den gravida patienten för att undvika hypoxemi1, 20.

slemhinnan i de övre luftvägarna har en tendens att bli spröd och ödematös på grund av ökade serumöstrogenkoncentrationer hos gravida kvinnor2. Upp till en tredjedel av gravida kvinnor upplever svår rinit, vilket predisponerar dem för frekventa näsblod och övre luftvägsinfektioner1,2.,

förändringar i cirkulationssystemet och dess konsekvenser:

under graviditeten kommer förändringar att innefatta ökning av antalet erytrocyter och leukocyter, erytrocytsedimenteringshastighet och de flesta koagulationsfaktorerna, vilket orsakar ett hyperkoagulerbart tillstånd.2,10

oproportionerlig ökning av röda blodkroppar står för ”hemodilution” eller fysiologisk anemi av graviditeten som är maximal med cirka 30 till 32 veckors graviditet.1 Dessa förändringar kommer att skydda mamman från volym utarmning på grund av överdriven peripartal blödning och minska risken för trombotisk händelse förekomst.,

ökade nivåer av cirkulerande katekolaminer och kortisol bidrar till leukocytos som ses under graviditeten.2,22 koagulationsfaktorer VII-X ökas och anti koagulationsfaktorer XI och XIII minskas. Därför anses graviditet vara ett hyperkoagulerbart tillstånd, vilket ökar risken för tromboembolism.Gravida kvinnor har en femfaldig ökning av sannolikheten för tromboemboliska händelser jämfört med icke-gravida patienter.,1,25 akut tromboembolism under graviditet kräver intravenös antikoagulation i 5 till 10 dagar, följt var 8 till 12 timmar av subkutana injektioner för att förlänga den partiella tromboplastintiden åtminstone till 1,5 gånger kontroll under hela doseringsintervallet., Behandling med heparin, aspirin eller intravenöst immunglobulin minskade fosterförlustförhållandet26 och heparin är att föredra eftersom det inte passerar placentan, har ett mycket mer förutsägbart dosrespons på grund av låg proteinbindning (till skillnad från ofraktionerat heparin) och har visat sig vara effektivare än heparin för profylax och mindre sannolikt att orsaka större spontan blödning.,1,27

förändringar i mag-tarmsystemet och dess konsekvenser:

de viktigaste GI-förändringarna är illamående, kräkningar och halsbränna som beror på mekaniska förändringar till följd av ett förstorande foster i kombination med hormonella förändringar. Två tredjedelar av gravida patienter klagar över illamående och kräkningar, med toppfrekvensen i slutet av första trimestern.1, Pyros (halsbränna) förekommer hos cirka 30% till 50% av gravida kvinnor., Reflux uppstår som ett resultat av en ökad intra magtrycket på grund av den förstorande fostret, långsam gastrisk tömningshastighet, och minskad vilotryck av den nedre gastroesofageala sfinktern.27,31 patofysiologi av illamående och kräkningar under graviditeten tros bero på de hormonella effekterna av östrogen och progesteron.Andra förändringar inkluderar leverdysfunktion och järnbrist.,

leverdysfunktion kan leda till preeklampsi (en placentainducerad triad av hypertoni, proteinuri och ödem), HELLP-syndrom (hemolys, förhöjda leverenzymer, låga blodplättar), obstruktiv kolestas och akut fettlever av graviditet.35 den exakta orsaken till preeklampsi har inte identifierats. Gravida kvinnor med förhöjt blodtryck bör hänvisas till den primära läkaren eller förlossningsläkare som ska utvärderas för eventuell utveckling av preeklampsi.

för gravida kvinnor med hyperemesis morgon möten bör undvikas., De bör rådas att undvika citrusdrycker eller feta livsmedel eftersom de kan orsaka magbesvär eller fördröja magtömning. Gravida kvinnor bör rådas att smutta på små volymer salta vätskor som sportdrycker för att förhindra uttorkning på grund av återkommande kräkningar. Under tandprocedurer ska gravida patienter sitta i en halv bakre eller bekväm position. Förfarandet bör stoppas omedelbart om patienten upplever illamående och stolen ska flyttas upprätt., Ökade episoder av gastrisk reflux och uppstötningar kräver särskild hänsyn, eftersom de kan leda till aspiration av maginnehåll och i vissa fall död.1, ytterligare tillskott som järn krävs för fostrets erytropoes och folsyra för aminosyra och nukleinsyrasyntes.,38,39

njur-och genitourinära förändringar och dess konsekvenser:

de huvudsakliga njur-och genitourinära förändringarna hos gravida patienter är ökad glomerulär filtreringshastighet (GFR), biokemiska förändringar i urin och blod, urinerar oftare och har större risk för urinvägsinfektioner.1,2,40,41 den mest signifikanta fysiologiska urinvägsförändringen är ureteral dilation. Hydraureter finns i nästan 90% av graviditeterna vid tredje trimestern. Den relativa urinstasen kan stå för den högre incidensen av pyelonefrit under graviditeten.,

asymtomatisk bakteriuri hos den gravida patienten kan utvecklas till urinvägsinfektion och så småningom pyelonefrit om den inte behandlas.1

som ett resultat av ökad filtrering ökar clearance av kreatinin, urinsyra och urea, vilket resulterar i en minskning av serumkreatinin och blodureakväve. När läkemedel med njurclearance används under graviditet, kan deras doser behöva ökas för att ta hänsyn till deras snabbare clearance. Be patienten att tömma blåsan strax innan tandproceduren startas.,

endokrina förändringar och dess konsekvenser:

hormoner är ansvariga för de flesta av de fysiologiska förändringarna under graviditeten, det är de kvinnliga könshormonerna (östrogen, progesteron och humant gonadotropin) och utsöndras främst av placentan. Dessutom finns det också en ökning av tyroxin, steroider och insulinnivåer. Cirka 45% av gravida kvinnor kan inte producera tillräckliga mängder insulin för att övervinna den antagonistiska verkan av östrogen och progesteron, och som ett resultat utveckla graviditetsdiabetes., Kvinnor som är överviktiga och med en positiv familjehistoria av typ II diabetes mellitus har en högre risk att utveckla graviditetsdiabetes.11 östrogen och progesteron är insulinantagonister och de ökade nivåerna av dessa hormoner leder till insulinresistens, sålunda är insulinnivåerna förhöjda hos gravida kvinnor för att kompensera för detta motstånd.

Oro – ansiktsförändringar och dess betydelse:

orala förändringar inkluderar gingivit, gingival hyperplasi, pyogen granulom och spyttförändringar. Ökad ansiktspigmentering ses också., Förhöjd cirkulerande östrogen, vilket orsakar ökad kapillärpermeabilitet, predisponerar gravida kvinnor till gingivit och gingival hyperplasi.43 graviditet orsakar inte periodontal sjukdom men förvärrar ett befintligt tillstånd. Ökad angiogenes, på grund av könshormoner i kombination med tandköttsirritation av lokala faktorer som plack, tros orsaka pyogent granulom hos 1% -5% av patienterna, vilket uppträder under första och andra trimestern och kan regressera efter barnets födelse., Förändringen i kompositionen innefattar en minskning av natrium och pH, och en ökning av kalium -, protein-och östrogennivåer. På grund av ökad salivaröstrogen ger proliferationen och deskvamationen av de orala mukosala cellerna en lämplig miljö för bakteriell tillväxt som predisponerar den gravida kvinnan till tandkaries. God munhygien hjälper till att förhindra eller minska svårighetsgraden av de hormonmedierade inflammatoriska orala förändringarna.,

ansiktsförändringar som ”graviditetsmask”, som uppträder som bilaterala bruna fläckar i mitten av ansiktet börjar under den första trimestern51 och ses hos upp till 73% av gravida kvinnor. Melasma försvinner vanligen efter förlossning. Preterm låg födelsevikt baby rapporterade med periodontal sjukdom. Det verkar vara en oberoende riskfaktor och minskade med god munhygien och periodontal behandling.,

farmakoterapi vid graviditet:

högre volym läkemedelsfördelning, lägre maximal plasmakoncentration, lägre halveringstid i plasma, högre lipidlöslighet och en högre clearance av läkemedlen ses under graviditeten. Vissa läkemedel är kända för att orsaka missfall, teratogenicitet och fostrets låga födelsevikt. De flesta droger utsöndras i bröstmjölk och utsätter nyfödda för drogerna. toxicitet för nyfödda beror på de kemiska egenskaperna, dos, frekvens, varaktighet av exponering för läkemedel, och mängden mjölk som konsumeras., FDA har kategoriserat teratogena läkemedel som orsakar fosterskador och gav de slutgiltiga riktlinjerna för förskrivning av läkemedel under graviditeten. De är som följer(tabell -2). Förstå säkerhetsaspekterna av vanliga och föreskrivna läkemedel minimerar negativa resultat.(Tabell – 3) lyckligtvis finns det ett litet antal men ett brett utbud av läkemedel som är teratogener (dvs läkemedel som kan orsaka antingen strukturella eller funktionella fosterskador).,(Tabell-4) flera kategorier av läkemedel är kända för att vara teratogena, inklusive alkohol, tobak, kokain, talidomid, metylkvicksilver, antikonvulsiva läkemedel, warfarinföreningar, angiotensinomvandlande enzym (ACE)-hämmare, retinoider och vissa antimikrobiella medel.

Most antibiotics do cross the placenta and thus have the potential to affect the fetus., Makroliderna, såsom erytromycin, azitromycin, klass av antiinflammatoriska analgetika, cyklooxygenas (COX)-2-hämmare (celecoxib och rofecoxib) klassificeras som kategori C-läkemedel och klaritromycin, passerar inte placentan i någon signifikant utsträckning. De orsakar inte fostrets anomalier. Tetracyklinerna ska undvikas hos den gravida patienten och hos barn upp till 12 år på grund av permanent tandfärgning. Användning av metronidazol motiverad för signifikanta orala och maxillofaciala infektioner hos den gravida patienten på grund av dess mindre effekter.,

förlossningsläkare har avskräckt gravida kvinnor från att ta smärtstillande doser av aspirin; främst på grund av den stora spridningen av paracetamol, vilket orsakar mindre gastrisk irritation, men också på grund av de problem som tidigare nämnts. Användning av icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel, ibuprofen, naproxen och ketoprofen-läkemedel i början av graviditeten har förknippats med en ökad risk för hjärt-septalfel. Genom att hämma prostaglandinsyntesen kan de också orsaka dystoci och fördröjd parturition. En ny baserad på djurstudier., Liksom andra NSAID bör COX-2-hämmare undvikas under sen graviditet eftersom de kan orsaka för tidig slutning av ductus arteriosus; de klassificeras också som kategori C-läkemedel. I allmänhet bör icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel undvikas, särskilt under sen graviditet.

riktlinjer för hantering av gravida patienter:

baserat på den tidigare översynen av gravid och fosterfysiologi bör de justeringar som dokumenteras här vid behandling av den gravida patienten genomföras av tandläkare., Inledande bedömning innefattar en omfattande översyn av patientens medicinska och kirurgiska historia. Alla valbara kirurgiska ingrepp ska skjutas upp till postpartum. Mindre / poliklinisk oral och maxillofacial kirurgiska ingrepp bör följa några grundläggande riktlinjer.

den bakre positionen bör undvikas av olika skäl: för att undvika utveckling av det ”Supina hypotensiva syndromet” där en bakre position orsakar en minskning av hjärtproduktionen, vilket resulterar i hypotension, synkope och minskad uteroplacental perfusion., Dessutom kan den bakre positionen orsaka en minskning av arteriell syrespänning (PaO2) och öka förekomsten av dyspepsi från gastoresofageal reflux sekundär till en inkompetent lägre esofageal sfinkter. Slutligen utgör den bakre positionen en ökad risk att utveckla DVT, genom kompression av den nedre hålvenen, vilket leder till venös stasis och koagelbildning. Den ideala positionen hos den gravida patienten i tandstolen är den vänstra laterala decubituspositionen med höger skinka och höft förhöjd med15°.,

röntgenbilder, graviditet och fostret: en stråldos på 10 Gy (5 Gy under första trimestern, när organogenes initieras) orsakar medfödda fostrets abnormaliteter1. Det har uppskattats att dosen till fostret är ungefär 1/50, 000 av det till moderns huvud i någon av exponeringen som sträcker sig från full mun röntgen till CT bilder av huvud och hals. Exponeringen av radiografiska filmer som krävs för hantering av den gravida patienten i de flesta situationer bör inte placera fostret i ökad risk. Tillräcklig avskärmning och skyddsutrustning måste alltid användas.,

första trimestern (befruktning till 14: e veckan): den mest kritiska och snabba celldelningen och aktiv organogenes uppträder mellan den andra och den åttonde veckan efter befruktningen. Därför uppstår den större risken för känslighet för stress och teratogener under denna tid och 50% till 75% av alla spontana aborter uppträder under denna period.33

rekommendationerna är:

1. utbilda patienten om moderns orala förändringar under graviditeten.

2. betona strikta munhygieninstruktioner och därigenom plackkontroll.,

3. begränsa tandbehandling till periodontal profylax och endast akutbehandlingar.

4. Undvik rutinmässiga röntgenbilder. Använd selektivt och när det behövs.

andra trimestern (14: e till 28: e veckan):

organogenes är klar och risken för fostret är därför låg. Vissa valfria och framväxande dentoalveolära förfaranden uppnås säkrare under andra trimestern.

rekommendationerna är:

1. Munhygieninstruktion och plackkontroll.,

2. skalning, polering och skrapning kan utföras vid behov.

3. kontroll av aktiva orala sjukdomar, om sådana finns.

4. valbar tandvård är säker.

5. Undvik rutinmässiga röntgenbilder. Använd selektivt och när det behövs.

tredje trimestern (29: e veckan fram till födseln):

även om det inte finns någon risk för fostret under denna trimester kan den gravida mamman uppleva en ökande obehagsnivå. Korta tandtillfällen ska schemaläggas med lämplig positionering i stolen för att förhindra hypotoni i liggande ställning., Det är säkert att utföra rutinmässig tandbehandling i den tidiga delen av tredje trimestern, men från mitten av tredje trimestern bör rutinmässig tandbehandling undvikas.

rekommendationerna är:

1. Munhygieninstruktion och plackkontroll.

2. skalning, polering och skrapning kan utföras vid behov.

3. Undvik elektiv tandvård under andra hälften av tredje trimestern.

4. Undvik rutinmässiga röntgenbilder. Använd selektivt och när det behövs.,

Sammanfattningsvis är det viktigt att komma ihåg att behandling görs till två patienter: mor och foster. All behandling ska ske först efter samråd med patientens gynekolog. Det är bäst att undvika droger och terapi som skulle riskera ett foster hos alla kvinnor i fertil ålder eller för vilka ett negativt graviditetstest inte har säkerställts. Orala och maxillofacial kirurger bör om möjligt undvika elektiv kirurgi hos den gravida patienten., Rutinmässiga tandhälsoprocedurer bör utföras före befruktningen vid planerade graviditeter och under mitten trimestern vid oplanerade graviditeter. Orala och maxillofacial kirurger kan uppmanas att behandla akuta eller akuta fall som involverar trauma, infektion och patologi vars behandling inte kan skjutas upp. Aktiv behandling riktas mot att optimera moderns hälsa samtidigt som man minimerar fostrets risk.