diskussion
HASKELL KIRKPATRICK, MD: malign otitis externa var den första diagnosen på utsidan sjukhuset. BUMC – behandlingsgruppen visste dock att patienten hade fått effektiv antipseudomonal behandling och inte hade förbättrats. Laget fortsatte bredspektrumantibiotikatäckningen men lade också till ett antifungalt medel, liposomalt amfotericin B. dagen efter att han överfördes måste patienten tas till operation för en trakeostomi. Snabbt framskridande svalgsvullnad började hindra hans luftväg.,
på sjukhus dag 5 togs patienten tillbaka till operationssalen för en radikal nackdissektion och debridering. Flytande nekros hittades hela inblandade muskulatur. En partiell mandibulotomi (ensidig sagittal split) utfördes för att exponera pterygoidplattan, som resekterades och den omgivande muskulaturen, som debrided (figur (Figure66). Omfattande debridering utökade retrofaryngealt, och vertebralartären måste ligeras sekundär till omfattande avlägsnande av nekrotisk vävnad som omger den tvärgående processen av den första halskotan., Dessutom resekterades det laterala temporala benet och en latissimus dorsi-flik placerades. Tabell Tabell22 listar muskulaturen borttagen i operationen.
partiell mandibulotomi (ensidig sagittal split) aktiverad exponering av pterygoidplattan och nekrotisk vävnad.,Lspan=”1″ rowspan=”1″> Posterior belly digastric
patienten var kvar i intensivvården i 2 månader., Vi höll honom på intravenös liposomal amfotericin B och aggressivt kontrollerade hans blodsocker med ett insulindropp. Hans nasofarynx bevattnades dagligen med amfotericin och packades dagligen med amfotericin-blöt gasväv. En 2-veckors studie av hyper-barisk kammarbehandling för att förbättra sårläkningen avbröts när patienten blev instabil och inte återupptogs. Patienten har haft efterföljande operation för ytterligare debridering, inklusive avlägsnande av den nekrotiska högra bågen i den första livmoderhalsen., Den resulterande subluxationen krävde en fixering av den kotan med en metallplatta och kadaverben.
för närvarande är patienten ute av intensivvård; hans tillstånd har förbättrats men är fortfarande bevakat. Det faktum att han inte verkar ha hjärninfarkt är uppmuntrande. Han är ambulatorisk och kan prata lite mer men äter fortfarande inte. Han matas genom ett gastrostomirör på grund av problem med aspiration. Det finns oro för att svampen på något sätt har spridit sig. Denna organism växer inte bra i kulturen, så vi är inte säkra på om den har sått några andra organ., Men hans blodsocker är nu under kontroll. Han fortsätter att få intravenös amfotericin B.
Jag vill kortfattat diskutera mykotisk sjukdom och specifikt mucormycosis. När vi tänker på mykotisk sjukdom är det viktigt att överväga de olika formerna, inklusive kutan, subkutan, systemisk och i detta fall opportunistiska svampar. När det gäller klassificering avser termen mucormycosis ordningen Mucorales, som är av klassen Zygomycetes., Det 3-patogener från denna ordning ses oftast i människor inkluderar släkten Absidia, Mucor och Rhizopus, med Rhizopus är den vanligaste.
dessa organismer är allestädes närvarande i naturen och trivs i ruttnande organiskt material. Som Dr Gilsoul nämnde är infektion associerad med immunkompromiserade tillstånd som diabetes, lymfoid malignitet, transplantation, brännskador, trauma och njursvikt. Hos diabetespatienter är mucormykos vanligare associerad med diabetisk ketoacidos, men detta tillstånd är inte nödvändigt.,
infektionen initieras oftast genom inandning av sporer i bihålorna. I en immunkompetent person hämmas deponeringen och proliferationen av dessa sporer. Svampen är mycket angioinvasiv. Det förökar sig inom den elastiska lumina, och hyphae tränger in i endotelet, vilket orsakar trombos som den som ses i vår patients sigmoid och tvärgående bihålor.
de flesta data som vi har om diabetesens roll i mucormycosis kommer från mus-och råttmodeller (4, 5). I en normal lunga hämmas sporspiring av makrofager., De oxidativa metaboliterna verkar vara fungicida. Även om den exakta mekanismen är okänd, är diabetes associerad med en defekt i makrofager och neutrofiler—höga glukosnivåer försämrar fagocytos. Svamparna trivs särskilt i den sura miljön av diabetisk ketoacidos; de kan föröka sig och deras sporer kan groa. Diabetes är också associerad med fördröjd eller minskad kemotaxi hos neutrofila granulocyter.
manifestationerna av mucormykos är godtyckligt uppdelade i separata enheter baserat på klinisk presentation och involvering av en viss kroppsplats., Rhinocerebral mucormycosis står för mer än hälften av alla fall och ses vanligtvis hos patienter med diabetes. Pulmonell mucormykos uppträder oftare hos leukemiska eller neutropena patienter. En kutan form initieras genom denuded hud och ses vanligen hos brännpatienter. Enstaka fallrapporter beskriver koppling till insektsbett. Disseminerad mucormycosis börjar vanligtvis i lungan och ses hos leukemipatienter såväl som immunkompromiserade eller neutropena patienter. En gastrointestinal form uppträder hos undernärda patienter., Vid kronisk njursvikt har mucormykos rapporterats hos patienter i hemodialys som fick deferoxamin, vilket ges för järnöverbelastning. Man tror att deferoxamin fungerar som en tillväxt promotor genom att tillhandahålla det järn som behövs av svampen att växa (6).
patienter med rhinocerebral mucormycosis närvarande med feber, ansiktssmärta, huvudvärk, diplopi, proptosis och ansiktsanestesi. Infektionen sprider sig från näsbihålorna, eroderar genom benet och involverar den omgivande muskulaturen., Retro-orbitala områden är ofta inblandade, och om svampen fortsätter att växa kan den invadera hjärnan.
framgångsrik terapi innebär en kombination av medicinska och kirurgiska behandlingsformer. Denna svamp trivs i devitaliserade, nekrotiska vävnader. Dessa områden måste debrideras, eftersom kemoterapeutiska medel inte kan tränga in i dem. Intravenös amfotericin B är det valfria medlet, eftersom Mucor och Rhizopus är resistenta mot itrakonazol (7, 8). Liposomal amfotericin B, som vi använde i detta fall, ger ett alternativ som är mindre giftigt för njurarna., Det är dock oklart om denna form är terapeutiskt lika med eller bättre än amfotericin B (9, 10). Rollen av hyperbarisk syrebehandling undersöks fortfarande.
två kritiska faktorer bestämmer resultatet i mucormycosis: först är tidig upptäckt för att förhindra ytterligare invasion, särskilt i hjärnan, där det oftast är dödligt, och för det andra är upplösning av predisponerande problem, såsom kontroll av hyperglykemi vid diabetes., Patienter med diabetes har en bättre prognos än patienter vars underliggande tillstånd är svårt att korrigera, såsom neutropeni, leukemi eller en historia av benmärgstransplantation. Kombinationen av amfotericin B och kirurgisk debridering har dramatiskt förbättrat resultatet under åren (11).
denna patient hade en ovanlig presentation av mucormycosis; hans bihålor var faktiskt ganska rena., Först trodde jag att insekten var en röd sill, men det finns några fallrapporter om insektsbett som initierar en kutan form av mucormykos som invaderade, blev angioinvasiv och orsakade nekros. Det är ganska möjligt att denna insekt Bar några nekrotiska skräp och introducerade den allestädes närvarande svampen via traumatisk ympning i patientens öronkanal. Organismen kunde ha varit i kanalen redan eller kan ha gått in i den genom öppningen från näsbihålorna., Det verkar som om den yttre hörselgången var platsen för inträde för svampen, som eroderade genom benet och in i nackmuskulaturen.