diskussion
livmoderframfall är ett vanligt fall i icke-gravida äldre kvinnor; men livmoderframfall komplicerar graviditet är en sällsynt händelse, som antingen existerar före eller har en akut insättande under graviditeten.
etiologin för livmoderframfall under graviditeten är förmodligen multifaktoriell., Paritet, undernäring, ras, vaginal förlossning, kort intervall mellan på varandra följande graviditeter, ökad belastning på stöd av livmodern, fysiologisk förändring av graviditeten orsakar livmoderhalscancer töjning, hypertrofi och avslappning av stöd ligament, och tidigare journaler av Framfall är bland de vanligaste riskfaktorerna . Uterovaginal prolapse är vanligare hos vita och spansktalande kvinnor jämfört med kvinnor av afrikansk eller asiatisk härkomst .
POP presenterar före graviditeten är mindre vanligt och löser ofta under graviditeten, men återkommer efter leverans ., Akut början av POP under graviditeten är vanligare; det är vanligtvis först noterat under tredje trimestern och försvinner efter arbete och leverans . Detta kan bero på en annan etiologi jämfört med prepregnancy POP. Denna typ av prolaps orsakas oftast av en historia av trauma mot bäckenbotten eller medfödd sjukdom som försvagar bäckens golvstöd. Framfall utvecklas under graviditeten är mer sannolikt att bero på en upptrappning av de fysiologiska förändringar i graviditeten som leder till försvagning av bäcken organ stöd . Graviditeten i sig kan ha utlöst prolapsen., Ökade kortisol-och progesteronnivåer under graviditeten kan bidra till livmoderns avslappning. Skador på genitourinary stöden från upprepade graviditeter och arbetskraft är de viktigaste predisponeringsfaktorerna I POP. Under förlossningen förlängs bäckenbotten på grund av direkt tryck hos fostret som presenterar del-och modertryckseffekter., Nedgången i hissen antimuskel tonen orsakas antingen av denervation eller genom direkt muskeltrauma, och därmed resulterar i en öppen urogenital hiatus, som kombinerar med de funktionella och anatomiska förändringar i muskler och nerver i bäckenbotten, bidra till utvecklingen av POP. Detta skulle förklara varför prolaps nästan alltid återkommer eller kvarstår hos patienter med prepregnancy prolapse, men löser sig spontant hos dem som utvecklas under graviditeten., Det skulle också förklara den möjliga skyddande effekten av en kejsarsnitt hos patienter med akut början av POP under graviditeten och inte hos dem med prepregnancy POP .
de två patienterna i denna rapport är multipara kvinnor. Livmoderframfall under graviditeten förekommer oftast hos multipara kvinnor. Ingen av de två patienterna i denna rapport hade livmoderframfall under den första graviditeten, men de hade det i sin andra, till och med tredje graviditet. Vilande et al. rapporterade att kvinnor med två gånger vaginala leveranser har fyra gånger högre risk för Framfall jämfört med fött ungar kvinnor. Erata et al., rapporterade att den relativa risken för att utveckla livmoderframfall var 2, 48 (95% konfidensintervall, 0, 69-9, 38) hos kvinnor som hade fött ett barn och ökat till 4, 58 (95% ki, 1.64–13.77), 8.4 (95 %CI, 2, 84-26, 44) och 11, 75 (95% CI, 3, 84–38, 48) hos kvinnor som hade levererat 2, 3 eller >3 barn jämfört med unga djur utan avkomma kvinnor.
livmoderframfall under graviditeten kan orsaka antepartal, intrapartal och puerperal komplikation., Antepartum komplikationer inkluderar för tidig förlossning, abort, urinvägsinfektion, akut urinretention, och även moderns död. De viktigaste intrapartal komplikationer inkluderar oförmåga att uppnå tillräcklig cervikal dilatation, liksom cervikal laceration, obstruktiv arbetskraft, hysterorrhexis vid det nedre segmentet av livmodern, fosterdöd, och moderns sjuklighet. Puerperal infektion och postpartum blödning på grund av livmoder tröghet är vanliga konsekvenser av POP efter leverans ., I likhet med andra fallrapporter hade våra patienter antepartum komplikation av PROM, men vi observerade ingen intrapartal eller puerperal komplikation. Dessutom använde Lau och Rijhsinghani Magnesiumlösning för att förhindra cervikal dystoci och lacerations för en prolapsed cervix som är edematös. Vi använder Magnesiumsulfatlösning för att sköta den prolapsed livmodern postpartum i fall 1; den föreslagna mekanismen kan bero på osmotiska diuretiska egenskaper hos magnesium.
framgångsrikt graviditetsresultat kräver individualiserad behandling med hänsyn till patientens önskemål, graviditet och svårighetsgrad av prolaps., Obstetrikare bör överväga de ovan nämnda möjliga komplikationerna. Förvaltningen varierar från ett konservativt tillvägagångssätt för laparoskopisk behandling. Konservativ hantering med genital hygien och sängläge i en måttligt Trendelenburg position för att möjliggöra Framfall ersättning bör betraktas som den främsta behandlingsalternativ. Dessa försiktighetsåtgärder skyddar livmoderhalsen från trauma uttorkning och minskar förekomsten av för tidigt arbete. Fall 1 hade framgångsrikt graviditetsresultat på grund av sängstöd., Detta visade återigen att sängläge i en måttligt Trendelenburg position är en praktisk förvaltningsstrategi.
kontinuerlig användning av ett pessar rekommenderas, vilket inte bör tas bort förrän arbetets början. En no. 5 ringpessary applicerades för att hålla livmodern inuti bäckenet efter manuell omplacering och skydda den prolapsed livmoderhalsen i fall 2. Patienten hanterades med noggrann uppföljning på poliklinisk basis. Den gravida livmodern kvarstod i bukhålan eftersom den blev större och pessaren avlägsnades vid den 30: e graviditetsveckan., År 1949 rådde Klawans och Kanter kontinuerlig användning av Smith-Hodge pessary under graviditeten för kvinnor med sen förekomst av prolaps. Vaginala pessaries kan erhållas och appliceras enkelt. Vaginal urladdning, lukt, slemhinneerosion och nötningar i vagina och urinretention är vanliga komplikationer av vaginala pessaries . För denna patient mötte vi inte några av dessa komplikationer. Olika typer av vaginalt pessary har använts, men denna hantering rapporterades som misslyckad i litteraturen eftersom pessaries ofta föll ut efter några dagar., I motsats till litteraturen lyckades vårt fall framgångsrikt med en pessary. Ringen pessar och dess storlek passar perfekt patienten. Patienten lärde sig hur man använder pessary och hon utförde proceduren perfekt. Således är valet av pessary form och dess storlek och patientens kongruitet till behandlingen grunden för framgången för denna förvaltning.
när konservativ hantering misslyckas och långvarig sängstöd är omöjligt, kan laparoskopisk livmodersuspension vara ett annat behandlingsalternativ under tidig graviditet., Denna procedur bör dock utföras med erfarna händer eftersom flera misslyckade laparoskopiska livmodersuspensionsfall har rapporterats .
leveransmetoden bör individualiseras enligt patienternas preferenser, status för livmoderhalsen och arbetsprogression. En vaginal leverans kan förväntas. Icke desto mindre, enligt vår erfarenhet, en elektiv kejsarsnitt nära sikt kan vara ett giltigt och säkert leveransalternativ när den prolapsed livmodern inte kan återställas., Patient i fall 2 redan hade en gynnsam mogna livmoderhalsen och den prolapsed livmodern har redan varit i bäckenhålan när hon remitterades till vårt sjukhus vid 39+3 veckors graviditet. Vi behövde inte insistera på en kejsarsnitt, så patienterna slutade med vaginal leverans., Men med tanke på cervikal dystoci, vilket resulterar i oförmåga att uppnå tillräcklig cervikal dilatation, förutom obstruktiv arbetskraft, liksom cervikal laceration och en förutsättning för bristning av det nedre livmodersegmentet, utfördes akut kejsarsnitt för att undvika ovannämnda intrapartalkomplikation i fall 1.,
uppföljning är nödvändig, bäckenbotten fyrdimensionell ultraljud kan tydligt visa det rumsliga förhållandet mellan främre, mellersta och bakre fack i bäckenhålan och bäckenundersökning och bäckenbotten fyrdimensionell ultraljud kan vara en giltig metod för uppföljning.