Kolloidbehandling vid lungsjukdom
många lungsjukdomar resulterar i ackumulering av överskott av vätska i interstitium ensam eller i interstitium och alveoler. Denna ökning av så kallat extravaskulärt lungvatten är synonymt med lungödem. Lungan är relativt resistent mot de edemageniska effekterna av hypoproteinemi, 182 och de två viktigaste mekanismerna genom vilka lungödem uppträder är en ökning av lunghydrostatiskt tryck och en ökning av lungmikrovaskulär permeabilitet.,153 högtrycksödem kan förekomma sekundär till vänstersidig hjärtsvikt eller volymöverbelastning, medan ökad permeabilitet ödem kan orsakas av tillstånd såsom lunginflammation, toxisk lungskada och systemisk inflammatorisk respons syndrom. I vissa kliniska miljöer kan patogenesen av lungödem vara oklart eller inkludera båda komponenterna (t.ex. neurogen och reexpansionsödem).
pulmonell endotel är relativt permeabel till protein jämfört med andra vävnader, och albumin170 och HES86 jämviktar snabbare med det interstitiella utrymmet även i en normal lunga., Följaktligen är den effektiva COP-gradienten som kan genereras mellan det intravaskulära utrymmet och lunginterstitiumet lägre än i andra vävnader. Därför måste lungan förlita sig mer på ökat lymfflöde än interstitiell COP-utspädning för att skydda mot lungödem.153 vissa typer av lungskada, såsom lunginflammation eller kemisk skada, ytterligare öka permeabiliteten hos kapillär endotelet till protein. När man betraktar Starling ekvationen blir det uppenbart att det kapillära hydrostatiska trycket blir den viktigaste determinanten av ödembildning., Mindre ökningar i kapillärt hydrostatiskt tryck resulterar i mycket större vätskeextravasation än vad som inträffar när endotelet förblir intakt. Detta fynd förklarar tydligt kliniska och experimentella studier som visar att kolloidbehandling försämrar lungödem som orsakas av ökad mikrovaskulär permeabilitet.78 om det alveolära epitelet också är skadat kan interstitiellt ödem snabbt utvecklas till alveolär översvämning eftersom det i själva verket finns en direkt ledning från vaskulaturen till det alveolära utrymmet.,
Absorption av vatten, lösningsmedel och protein sker via olika mekanismer och i mycket olika takt. Resorption av natriuminnehållande alveolär vätska sker huvudsakligen via aktiv transport av det alveolära epitelet, troligen via en natrium-kaliumpump med glukoskotransport, som p-adrenerga agonister stimulerar.100,136 vätskeabsorption sker mot kolloid osmotisk gradient, som ökar som vätska reabsorberas och protein förblir bakom., Protein rensas från alveolerna i mycket långsam takt, 99 vilket är en av orsakerna till den långvariga upplösningen som ofta ses med ödem orsakad av ökad permeabilitet.
Kolloidbehandling kan förvärra lungödem om ökningen av endotelpermeabilitet är sådan att majoriteten av kolloidmolekyler kan passera genom lungkapillär endotelet.79 detta gäller särskilt om en signifikant ökning av lungkapillärtrycket inträffar samtidigt, vilket är mer sannolikt med kolloid infusion., Med tanke på den extremt långsamma clearance av makromolekyler från det alveolära utrymmet kan denna ökning av ödem vara livshotande. Omvänt, om ökningen av permeabiliteten är otillräcklig för att tillåta förlust av kolloid i interstitium, kan försiktig kolloidbehandling minska extravaskulärt lungvatten. Därför är det viktigt att kritiskt utvärdera patientens svar på en testinfusion av kolloid. En ökning av COP bör titreras för att förhindra en ökning av andningsfrekvens och ansträngning, eller i värsta fall en minskning av arteriell syrekoncentration., I mer avancerade kritiska vårdinställningar kan pulmonell kapillär kiltryck eller till och med mätning av extravaskulärt lungvatten användas för att styra vätsketerapi. Vid användning av kolloider hos patienter med systemisk vaskulär läcka tillstånd, och i frånvaro av blödning, underlåtenhet att behålla kolloid i intravaskulärt utrymme under en lämplig tidsperiod tyder på att extravaskulär läckage av kolloid kan förvärras, inte hjälpa, hypovolemi och ödem., Om arteriell syresättning förvärras efter kolloidbehandling hos ett djur med lungödem orsakad av förändrad permeabilitet, måste man överväga möjligheten att kolloiden bidrar till lungödem.
användningen av kolloider hos patienter med högt tryck lungödem är kontroversiell på grund av deras större benägenhet för volymöverbelastning och eftersom befintliga terapier för hjärtsvikt är så effektiva. Därför bör kolloidbehandling användas med extrem försiktighet för att förhindra ökningar i lungkapillärhydrostatiskt tryck., Kolloidstöd hos patienten med vänstersidigt hjärtsvikt ska endast användas i en kritisk vårdmiljö med invasiv övervakningsförmåga. Ökat vänster atriellt tryck sekundärt till vänstersidigt hjärtsvikt resulterar i ökat lungkapillärtryck och ökad vätskextravasation i lunginterstitium.73 lymfflödet i lungan ökar för att skydda mot interstitiell vätskeansamling, 182 men när extravasering ökar börjar vätska att ackumuleras i interstitium., I alveolerna, där gasutbyte sker, är den kapillära endotelcellen nära appederad till den alveolära epitelcellen, och det perimikrovaskulära interstitiumet är relativt icke-flytande. Däremot är den peribronkovaskulära interstitiella vävnaden mer kompatibel, och vätska tenderar att ackumuleras som peribronkovaskulära ödemmanschetter, vilket skyddar gasutbytet.38,39 Så småningom, ödem vätska distends alla delar av lung interstitium och slutligen fyller luftrymderna i lungan., Aktuell teori tyder på att eftersom det alveolära membranet är så ogenomträngligt för lösningarna, alveolär fyllning inte sker genom vätskeflöde genom epitelet, utan snarare vätska spiller in i luftvägarna vid korsningen av alveolära och luftvägsepitel.152 i avsaknad av ökad permeabilitet kan upprätthållandet av intravaskulärt COP via kolloid administrering vara skyddande mot kardiogent lungödem.174 furosemid ökar också COP, och i motsats till populär tro verkar det inte minska plasmavolymen.,48 142 på grund av de motsatta effekterna av intravaskulärt hydrostatiskt tryck och COP har övervakning av gradienten mellan lungartär ocklusionstryck och COP föreslagits vid hantering av lungödem.48,119,120
kronisk hypoproteinemi
den effektiva COP som verkar för att behålla vätska inom det intravaskulära utrymmet är nettoskillnaden mellan den intravaskulära COP och interstitiell COP. När intravaskulär COP minskar, passerar vätska med en lägre COP från vaskulaturen och spädar den interstitiella proteinkoncentrationen så att interstitiell COP också minskar., Följaktligen bevaras gradienten mellan intravaskulär och interstitiell COP. Dessutom kommer ökad lymfatisk dränering också att skydda mot ödembildning. Därför kräver en låg plasma COP i sig inte kolloidbehandling i avsaknad av kliniska tecken som hypovolemi eller ödem. Faktum är att personer med en ärftlig form av fullständig albuminbrist har plasma COP som fortfarande är hälften av det normala på grund av ökade globulin koncentrationer, och drabbade individer uppvisar minimal perifert ödem.,9, 49 det verkar inte heller finnas några allvarliga kliniska tecken på en autosomal recessiv ärftlig albuminbrist hos råttor.107 intressant nog har drabbade råttor märkt hyperkolesterolemi.
i vår kliniska erfarenhet och i experimentella studier kan 182 djur med svår hypoproteinemi (COP,<11 mm Hg) uppvisa perifert ödem men utvecklar sällan lungödem. Hos hundar med hypoalbuminemi har hydroxietylstärkelse visat sig resultera i klinisk förbättring av perifert ödem eller ascites.,150 makromolekylernas roll för att upprätthålla den selektiva permeabiliteten hos den mikrovaskulära barriären46, 102 ger en motivering för profylaktisk användning av albumin eller artificiell kolloid. Det är dock viktigast att diagnostisera och behandla den bakomliggande orsaken till hypoproteinemi snarare än att administrera palliativ kolloidbehandling. Vidare, om stora pågående förluster är närvarande, vilket kan vara fallet med protein som förlorar nefropatier och enteropatier, kan kolloidstöd inte vara effektivt.106