Fråga
En 84-årig man, som var bosatt på ett lokalt sjukhem, som presenterades för utvärdering efter att vårdpersonalen lagt märke till en allt mer svullna massa på patientens vänstra ljumske. Patientens sjukdomshistoria var signifikant för bilateral aortofemoral transplantatoperation, demens, hypertoni och svår perifer artärsjukdom (PAD). Han var inte på någon antikoagulation eller trombocytaggregationshämmande medel., På grund av patientens demens kunde han inte ge en historia om svullnadens början eller några andra tecken eller symtom.
vid undersökning uppträdde patienten inte i nöd. Hans son, som var patientens varaktiga fullmakt, kunde inte heller ge en tydlig tidsram för massans början. Patienten hade ingen ny historia av trauma och hade inte genomgått några nya medicinska förfaranden. Vitala tecken vid presentation var: blodtryck, 110/70 mm Hg; hjärtfrekvens, 84 slag / min; andningsfrekvens, 13 andetag / min; och temperatur, 98,6 ° F., Syremättnaden var 94% i rumsluften.
klinisk undersökning avslöjade en pulserande, lila vänster ljumskmassa och bruit. Massan var belägen runt det vänstra inguinala ligamentet och sträckte sig ner i proximala, inre låret (Figur 1). Det fanns ingen dränering eller skador från massan. Inspektion av patientens höft visade minskad adduktion, begränsad av massan; annars fanns det normalt rörelseområde. Dorsalis pedis och bakre tibialpulser var lika och intakta, och resten av den fysiska undersökningen var otänkbar.,
patienten tolererade undersökningen utan fokala tecken på obehag. En Doppler ultraljud avslöjade fynd som överensstämmer med en gemensam femoral pseudoaneurysm (PSA) (Figur 2). För bättre visualisering och förlängning erhölls ett beräknat tomografiangiogram (CTA), vilket visade en PSA-mätning 11,7 x 10,7 x 7,3 cm; det fanns ingen aktiv extravasation (Figur 3).
patienten startades på intravenös normal saltlösning medan kärlkirurgi konsulterades för hantering och reparation. Efter en diskussion med sonen om patientens önskemål nekades kirurgisk ingrepp och patienten hanterades konservativt och övergavs till hospicevård.
diskussion
en sann aneurysm skiljer sig från en PSA genom att sanna aneurysmer involverar alla tre lager av kärlväggen., En PSA består delvis av kärlväggen och delvis av inkapsling av fibrös vävnad eller omgivande vävnad.
etiologi
Lårbensartär PSA kan vara iatrogen, till exempel utvecklas efter hjärtkateterisering eller vid anastomotisk plats för tidigare operation.1 förekomsten av diagnostisk postkateterisering PSA varierar från 0,05% till 2%, medan interventionell postkateterisering PSA varierar från 2% till 6%.,2
med det ökande antalet perifera koronardiagnostik och interventioner bör akutläkare inkludera PSA i differentialdiagnosen hos patienter med en nyligen eller avlägsen historia av kateterisering eller bypass-transplantat. Mindre ofta orsakas femorala PSA av icke-kirurgiskt trauma eller infektion (dvs mykotisk PSA). Patient riskfaktorer för utveckling av PsA inkluderar fetma, högt blodtryck, PAD och antikoagulation.3 patienter med lårbensartär PSA kan presentera med en smärtsam eller smärtfri pulserande massa., Mass effekt av PSA kan komprimera närliggande neurovaskulära strukturer, vilket leder till femorala neuropatier eller lem ödem sekundärt till venös obstruktion.4 komplikationer av embolisering eller trombos kan orsaka lem ischemi, neuropati, och claudication, medan bristning kan förekomma med en snabbt växande ljumske hematom. Dessutom kan stora PSA orsaka överliggande hudnekros.5
Imaging studier
diagnos av en PSA kan göras genom Doppler ultraljud, vilket är den föredragna imaging modalitet på grund av dess noggrannhet, icke-invasiv natur, och låg kostnad., Doppler ultraljud har visat sig ha en känslighet på 94% och specificitet på 97% vid detektering av PSA. Ytterligare bildbehandling med CTA kan ge ytterligare definition av vaskulopati.Behandling bör övervägas för patienter med symtomatisk lårbens PSA, en PSA som mäter mer än 3 cm eller patienter som behandlas med antikoagulation. Studier har visat att observation-endast och uppföljning kan vara lämplig för patienter med en PSA som mäter mindre än 3 cm., En studie av Toursarkissian et al7 fann att majoriteten av PSA mindre än 3 cm spontant lösas i genomsnitt 23 dagar utan lem-hotande komplikationer.
behandling
traditionellt var öppna kirurgiska reparationstekniker det enda behandlingsalternativet för PSA. Men i början av 1990-talet har tillkomsten av nya tekniker som stenting, spolinsättning, ultraljudsstyrd kompression och ultraljudsstyrd trombininjektion utvecklats som alternativ till öppen kirurgisk reparation; det har varit varierande framgång för dessa minimalt invasiva tillvägagångssätt.5,8