När en graviditet misslyckas tidigt

från början, graviditet utgör betydande risk för en kvinnas hälsa, och differentiering normal från onormal dräktighet kan vara utmanande för en kliniker. Tiden från ett positivt urin graviditetstest (UPT) till en bekräftad livskraftig graviditet kan vara några veckor, under vilken det kan finnas kramper, spotting och brist på tidiga graviditetsskyltar, som alla kan leda till ångest för en patient.

det huvudsakliga målet för läkaren är att bekräfta graviditetens plats och livskraft., Diagnostisera en normal intrauterin, en onormal intrauterin eller onormalt belägen graviditet kan vara komplicerad och är integrerad för hantering av graviditeten. Vissa villkor (t.ex. utomkvedshavandeskap, molar graviditet) kan inte bara misslyckas med att resultera i en levande födelse men också införa betydande mödrars sjuklighet och dödlighet om inte behandlas snabbt. Termen tidig graviditetsförlust eller misslyckande (EPF) avser en icke-livskraftig, intrauterin graviditet med antingen en tom graviditetssäck eller en graviditetssäck som innehåller ett embryo eller foster utan hjärtaktivitet inom de första 12 6/7 veckorna av graviditeten.,1 samtidigt kan för tidigt antagande av att en graviditet inte är livskraftig leda till överdiagnos av EPF och irreversibla behandlingsåtgärder vid mycket tidiga men potentiellt livskraftiga graviditeter. Det kan vara skadligt när graviditeten är önskad. Eftersom felaktigt diagnostisera en graviditet som misslyckats bär potentiellt mer skadliga konsekvenser än fördröjning i diagnostisera en misslyckad graviditet, specificitet mål för kriterierna för diagnos av icke-viabilitet är 100%.,2 formuleringen av detta mål i samband med flera stora multicenterstudier krävde att man utmanade de tidigare diagnostiska cutoffs och tidslinjer. Konsekvensen var en ny ändring av riktlinjerna för diagnos av EPF, som å ena sidan gjorde kriterierna mer strikt skisserade och å andra sidan möjliggjorde längre väntetid innan den slutliga bestämningen av icke-livskraft gjordes.,3,4 här granskar vi nuvarande riktlinjer och tillgänglig litteratur om tidig graviditetsdiagnos (upp till 12 6/7 veckors graviditet), lokalisering och identifiering av livskraft samt hanteringsalternativ och rådgivning.

graviditetsdiagnos

i de flesta fall görs diagnosen graviditet med ett positivt graviditetstest (med urin eller blod) hos kvinnor i reproduktiv ålder., Detta kan göras när en kvinna förutser en graviditet eller hon utvecklar normala graviditetsrelaterade symtom (såsom amenorré, illamående och kräkningar och ömhet i brösten) eller onormala graviditetsrelaterade symtom (ovanlig vaginal blödning, rygg-eller buksmärta) eller till och med tecken på klinisk instabilitet (livshotande vaginal blödning, synkope, etc.).

humant koriongonadotropin

graviditetstestet i nuvarande användning är baserat på detektering av humant koriongonadotropin (hCG) i kvinnans urin eller blod., hCG är ett 237 aminosyra glykoproteinhormon som produceras i stor utsträckning av syncytiotrofoblastceller och består av alfa-och beta-subenheter. Dess huvudsakliga funktion är att stimulera progesteronproduktionen av corpus luteum till cirka 14 veckors graviditet. I normal singleton graviditet hCG börjar stiga så tidigt som 6-12 dagar efter ägglossningen och når sin topp på 100.000 vid ~ 10 veckors dräktighet, varefter den långsamt minskar till en platå av 20.000 mIU / mL i mitten av andra trimestern, där den stannar tills leverans.,5,6

även om beta hCG är den dominerande formen av hCG i urinen hos gravida kvinnor, hem graviditetstest är utformade för att detektera både hCG och beta hCG. Känsligheten hos over-the-counter-tester varierar kraftigt mellan varumärken och varierar från 0, 4 till 6, 3 IE/L (trots tillverkarens påstådda känslighet på 25 IE/L).8

de flesta serumanalyser är nu utformade för att mäta hCG och HCG-beta lika. Känsligheten hos nuvarande kvantitativa graviditetstest är ~ 25 IE/L och 1 IE/L för enzymbundna analyser respektive fluoroimmunanalyser., Den övre gränsen för referensintervallet är ~3 IE / L hos icke-gravida kvinnor <50 år och ~5.4 IE/L hos kvinnor> 50 år gammal.9

Ultraljudsutvärdering av tidig graviditet

användning av ultraljud (U/S) i obstetrik och gynekologi går tillbaka till 1958 när Donald et al. publicerade sin erfarenhet av identifiering av bukmassor med hjälp av U / S i Lancet.,10 sedan dess har u / s-utvärderingen blivit nästan universell i utvecklade länder som en del av rutinmässig prenatal vård och används för att diagnostisera graviditet, fastställa sin plats och livskraft och bedöma fostrets anatomi och tillväxt och placenta position. Ultraljud har blivit en föredragen modalitet för graviditetsviabilitetsbedömning sedan 1987 när transvaginalmetoden för detta ändamål blev allmänt tillgänglig.11,12 sedan dess har kriterier för en icke-livskraftig graviditet föreslagits.

en graviditet kallas livskraftig om den har potential att resultera i en levande född nyfödd.,2,12 de två viktigaste kriterierna som måste uppfyllas för att en graviditet ska vara livskraftig är en normalt plats i livmodern och ett potentiellt livskraftigt Foster.

plats

tidig identifiering av en graviditet normal plats i livmodern är avgörande. Diagnosen av intrauterin graviditet görs oftast med U/S, baserat på identifiering av en intrauterin graviditetssäck belägen mot fundus med minst äggula sac eller fosterstolpe med eller utan hjärtslag (Figur 1).,

fynd av gestations sac men utan äggula sac eller fetal pole traditionellt inte anses uteslutande av onormalt placerade graviditet på grund av en möjlighet att den visualiserade sac är en pseudosac i samband med ett utomkvedshavandeskap. Denna paradigm och därmed termen pseudosac själv har dock nyligen utmanats på grund av förekomsten av tillfällen då en rund vätskesamling i livmodern i samband med ett positivt graviditetstest var ett tecken på en intrauterin graviditet.,13,14

viabilitet

kriterierna för viabilitet kan variera i olika gestationsåldrar. I en livskraftig singleton graviditet, korrelation mellan graviditet dejting, hCG nivå, och U / S fynd har beskrivits, även om det finns en viss variation i milstolparna. Embryot förväntas växa med minst 0,2 mm / dag och gestationsväskan minst 1 mm/dag.15

i många fall är en enda punkt hCG-mätning inte diagnostisk för antingen graviditetens livskraft eller dess plats; snarare är hCG-trenden mycket mer användbar för att skilja dem., Med en normal intrauterin graviditet förväntas hCG öka med minst 53% under en 48-timmarsperiod, och en avvikelse från den trenden kan indikera en icke-viabel intrauterin eller en onormalt belägen graviditet. Viktigt är att observation av en normal ökning inte nödvändigtvis utesluter möjligheten till en onormal intrauterin eller onormalt belägen graviditet.18 när en livskraftig IUP har bekräftats behöver hCG inte trendas längre., För att beskriva korrelationen mellan hCG-nivån och U/S-resultaten uppstod termen ”diskriminerande zon” (tabell) och används för att bestämma hCG-värdet över vilket en intrauterin gestationsväska konsekvent ses på U/S vid normala graviditeter.13 den diskriminerande zonen är institutionell och varierar vanligtvis mellan 1500 och 3500 mIE/mL. Försiktighet bör dock vidtas för att personifiera användningen av diskriminerande zon eftersom det finns vissa kliniska scenarier som resulterar i avvikelse från hCG-kurvan och U/S-fynd från förväntat mönster., Ett exempel är tidiga multiple-order gestations, som kanske inte nödvändigtvis har samma samband mellan hCG-nivån och U/s-resultaten och högre diskriminerande hCG-nivå (~3000 mIU/mL).

tidigt graviditetsfel

termen ”tidig graviditetsförlust” eller EPF avser en icke-viabel, intrauterin graviditet med antingen en graviditetssäck som är tom eller innehåller ett embryo eller foster utan hjärtaktivitet inom de första 12 6/7 veckorna av graviditeten. EPF förekommer i 15% av alla kliniskt erkända graviditeter och oftast resulterar från en spontan kromosomal abnormitet av embryot., Beroende på klinisk presentation och U/S fynd EPF kan delas in i flera kategorier.

Anembryonisk graviditet, även känd som en blighted ovum: denna EPF kännetecknas av ingen embryoutveckling när en graviditetssäck når 25 mm (figur 3a).
embryonal / fosterdöd är också känd som missad abort. Detta kännetecknas av en IUP med ett embryo som antingen aldrig utvecklade ett hjärtslag eller som tidigare hade hjärtslag, men saknar nu en (figur 3b).
spontan abort kännetecknas av en tidigare sett IUP, följt av kramper och blödning., En spontan abort kan antingen vara fullständig, eftersom livmodern utvisar produkterna av uppfattningen (POCs) på egen hand, eller oundvikligt, med ett öppet os och graviditetssäck i det nedre livmodersegmentet.

tidigare rekommendationer hade inte en 0% falsk positiv hastighet, och därför var ett antal livskraftiga graviditeter avsedda att behandlas som om de var förluster. Traditionella data om EPF utnyttjade en kronrumplängd på 5 mm utan hjärtaktivitet eller en tom graviditetssäck på 16 mm som diagnostiska kriterier.11, 12 nya prospektiva studier visade dock en 8.,3% falsk-positiv hastighet med denna kronrumplängd och en 4,4% falsk-positiv hastighet med denna gestations sac diameter. I thoser-studier var det nödvändigt att uppnå en 0% falskt positiv hastighet, en kronrumplängd på 5,3 mm utan hjärtaktivitet eller en tom graviditetssäck på 21 mm. samma grupp fann också att en tom graviditetssäck 7 dagar från den första identifieringen av säcken var 100% diagnostisk för EPF. ,1,3,4 som svar släppte American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) i maj 2015 en uppdaterad Övningsbulletin med diagnostiska kriterier för EPF som innehåller riktlinjer från Society of Radiologists in Ultrasound (SRU). De nya riktlinjerna möjliggör diagnos av EPF i de situationer som sammanfattas i Tabell 2 (från AGOG Bulletin #150, maj 2015). De nya kriterierna för EPF är mindre strikta, vilket möjliggör förlängning av väntetiden före EPF-diagnosen och därigenom minimerar den falska positiva hastigheten. Om diagnosen alls är i tvivel rekommenderas seriell U / s-bedömning.,

vissa U / s-fynd kan tyda på en icke-viabel graviditet. För att lägga till listan ovan är ytterligare fynd avseende EPF: fetal bradykardi, expanderat amnion-tecken och äggula sac-abnormiteter (storlek >6 mm, onormal plats, antal eller ekogenicitet).15,19,20 viktigt, både ACOG och SRU-staten, ” dessa är endast de radiologiska kriterierna och ersätter inte klinisk bedömning.,”Andra faktorer att ta hänsyn till är riskerna med att skjuta upp diagnos i medicinskt komplexa patienter, patientens önskan att fortsätta graviditeten eller patientens önskan att uppnå 100% säkerhet före ingrepp. En diskussion med patienten om de möjliga resultaten bör ha haft, och bör vägleda ytterligare diagnostisk och klinisk hantering.

eftersom tilldelning av ett beräknat leveransdatum ofta är utmanande på grund av okänd/felaktig LMP, är de flesta kriterierna i diagrammet baserade på U/S-fynd och deras förändringar över tiden snarare än på gestationsålder., Således ska patienten följas med seriella hCG-nivåer och upprepa U/S på 7-14 dagar. Dessutom, om ingen IUP ses, görs diagnosen graviditet på okänd plats (PUL) och patienten ska informeras om varningssignalerna för ektopisk graviditet.

upplysningar:

ingen av författarna rapporterar en intressekonflikt att rapportera med avseende på innehållet i denna artikel.

Doubilet PM. Ultraljudsutvärdering av första trimestern. Radiol Clin North Am, 2014. 52(6):1191-9.
Doubilet PM, et al., Diagnostiska kriterier för nonviable graviditet tidigt under första trimestern. Ultraljud Q, 2014. 30(1):3-9.
Abdallah Y, et al. Gestations sac och embryonal tillväxt är inte användbara som kriterier för att definiera missfall: en multicenter observationsstudie. Ultraljud Obstett Gynekol, 2011. 38(5):503-9.
Abdallah Y, et al. Begränsningar av nuvarande definitioner av missfall med hjälp av medel gestations sac diameter och crown-rump längd mätningar: en multicenter observationsstudie. Ultraljud Obstett Gynekol, 2011. 38(5):497-502.
Barnhart KT, et al., Symptomatiska patienter med en tidig livskraftig intrauterin graviditet: hCG-kurvor omdefinieras. Obstett Gynekol, 2004. 104(1):50-5.
Wilcox AJ. Baird DD, Weinberg CR. Tid för implantation av konceptus och förlust av graviditet. N Engl J Med, 1999. 340(23):1796-9.
Korevaar TIM, et al., Referensintervall och determinanter av totala hCG-nivåer under graviditeten: Generation R-studien. European Journal of Epidemiology, 2015. 30(9):1057-1066.
Cervinski MA, et al. Kvalitativa point-of-care och over-the-counter urin hCG enheter differentiellt detektera hCG varianter av tidig graviditet., Clin Chim Acta, 2009. 406(1-2): 81-5.
Montagnana M, et al. Humant koriongonadotropin vid graviditetsdiagnostik. Clin Chim Acta, 2011. 412(17-18):1515-20.
Donald I. klinisk tillämpning av ultraljudstekniker i obstetrisk och gynekologisk diagnos. J Obstet Gynaecol Br Emp, 1962. 69:1036.
Brown DL, et al., Diagnos av tidig embryonal död genom endovaginal sonografi. J Ultraljud Med, 1990. 9 (11): s. 631-6.
Pennell RG, et al. Prospektiv jämförelse av vaginal och abdominal sonografi vid normal tidig graviditet. J Ultraljud Med, 1991. 10 (2): s. 63-7.,
Doubilet PM, et al. Diagnostiska kriterier för nonviable graviditet tidigt under första trimestern. N Engl J Med, 2013. 369(15):1443-51.
Bradley WG, Fiske CE, Sto RA. Dubbelsäcken tecken på tidig intrauterin graviditet: användning med undantag för ektopisk graviditet. Radiologi, 1982. 143(1):223-6.
Hamza a, et al. Diagnostiska metoder för ektopisk graviditet och tidig graviditetsförlust: en översyn av litteraturen. Geburtshilfe Frauenheilkd, 2016. 76(4):377-382.
Goldstein jag, et al., Utvärdering av normal gestations sac tillväxt: utseende av embryonala hjärtslag och embryo kroppsrörelser med hjälp av transvaginal teknik. Obstett Gynekol, 1991. 77(6):885-8.
Bree RL, et al. Transvaginal sonografi vid utvärderingen av normal tidig graviditet: korrelation med hCG-nivå. AJR Am J Roentgenol, 1989. 153(1):75-9.
Chung K, Allen R. användningen av seriella humant koriongonadotropinnivåer för att fastställa en livskraftig eller icke-viabel graviditet. Semin Reprod Med, 2008. 26(5):383-90.
Horrow mm.förstorad fosterhålighet: ett nytt sonografiskt tecken på tidig embryonal död., AJR Am J Roentgenol, 1992. 158(2):359-62.
Bromley B, et al. Liten sac storlek under första trimestern: en prediktor för dåligt fosterresultat. Radiologi, 1991. 178(2):375-7.