Abstrakt
den tredje etappen av arbetskraft är förknippad med stor mödrars sjuklighet och dödlighet. Den största komplikationen är postpartum blödning (PPH), som är den främsta orsaken till moderns sjuklighet och dödlighet över hela världen. I händelse av PPH på grund av livmoderns atoni finns det många behandlingsriktlinjer. för hantering av behållen placenta är det allmänna samförståndet svårare att fastställa., Aktiv förvaltning av den tredje etappen av arbetskraft är allmänt accepterad som vårdstandard, eftersom dess varaktighet redan bidrar till risken för PPH. Trots knappa belägg rekommenderas vanligen att om moderkakan inte har utvisats 30 minuter efter förlossningen, bör manuellt avlägsnande av moderkakan utföras under narkos. Patologisk vidhäftning av placentan i lågrisksituationen diagnostiseras vanligtvis vid tidpunkten för leveransen. därför skulle en pre-eller intrapartal screening möjlighet för placenta accreta vara önskvärt., Men diagnos av avvikelser i placentation annat än placenta previa är fortfarande en utmaning. Ändå kan användningen av ultraljud och dopplersonografi vara till hjälp i den tredje etappen av arbetet. En förbättring kan vara genomförandet av standardiserade operativa förfaranden för behållen placenta som kan bidra till en minskning av moderns sjuklighet.
1. Inledning
den tredje etappen av arbetskraft är fortfarande förknippad med stor mödrars sjuklighet och dödlighet. Den stora komplikationen är postpartum blödning (PPH), vilket påverkar cirka 5% av leveranserna ., Därför är det den främsta orsaken till moderns sjuklighet och dödlighet över hela världen . I västländer, såsom Storbritannien, är det den femte vanligaste orsaken till moderns död efter tromboembolism, preeklampsi/eklampsi, genital tract sepsis, och fostervatten emboli. Den har en dödlighet på 0,39: 100,000 .
För tio år sedan väckte en ledare med titeln ”den bevarade placentan—nya insikter i ett gammalt problem” förhoppningar om att detta problem ska lösas snart . Tyvärr är det fortfarande inte.,
i händelse av PPH på grund av livmoderns atoni finns det många riktlinjer, rekommendationer och flödesscheman för förvaltningen.vid behandling av behållen placenta är det allmänna samförståndet svårare att fastställa. Behålld placenta är en viktig orsak till PPH och har en förekomst av 1 : 100 till 1 : 300 födslar ., Med detta dokument vårt mål var att locka förlossningsläkare uppmärksamhet på den potentiella risken för bevarade placenta i låg risk inställning där det sker utan förvarning och att presentera en möjlig flödesschema för tidpunkten för behandling för att minska blodförlust och därmed moderns sjuklighet.
2. Tidsfaktorn
i allmänhet kan man säga att redan varaktigheten av den tredje etappen av arbetskraft bidrar till risken för PPH eftersom risken för större blödning tros öka med tiden som förflutit efter födseln., Därför accepteras aktiv hantering av tredje etappen av arbetskraft med profylaktisk oxytocics som vårdstandard. Aktiv hantering av den tredje etappen av arbetskraft innebär administrering av intravenös oxytocin, tidig sladdklämning, transabdominal manuell massage i livmodern och kontrollerad dragkraft av navelsträngen. Om detta verkar otillräckligt är nästa steg vanligtvis manuellt avlägsnande av placentan (MROP)., Tidpunkten för denna manövrering är dock svår eftersom risken för att PPH lämnar placentan på plats måste vägas mot vetskapen om att manuellt avlägsnande i sig kan orsaka blödning. Man bör också komma ihåg att placentan kan levereras spontant upp till 30 minuter eller mer efter barnets leverans, utan större ytterligare blodförlust. De ledningsfrågor som därmed behöver svara är när och hur man upptäcker ökad blodförlust? När ska man ringa in supportpersonal? När ska man kontakta anestesiologen?, Observation av rutinpraxis visar att MROP regelbundet skjuts upp utöver de rekommenderade gränserna. I avsaknad av omedelbara bevis på ökad vaginal blödning är ledningen ofta konservativ och förväntad, öppen för flera olika alternativ och betalar liten uppmärksamhet åt den tid som förflutit sedan födseln.
i en studie av över 12 000 födslar, Kammar och Laros fann att risken för blödning ökade efter 30 minuters placental retention . På samma sätt, Magann et al. fann att risken för blödning ökade med tiden., I sin studie ökade risken för PPH redan signifikant vid 10 minuter och med hjälp av en mottagande operatörskarakteristik (ROC) – kurva visade de att den optimala avstängningstiden för förutsägelsen av PPH var 18 minuter, med en känslighet på 31% och en specificitet på 90% . Att fördröja det manuella avlägsnandet leder emellertid till spontan leverans av många placentas.
trots knappa belägg rekommenderas det vanligen att om moderkakan inte har utvisats 30 minuter efter förlossningen trots aktiv behandling, bör MROP utföras under anestesi., I de publicerade rekommendationerna beror valet av tidpunkt för manuellt avlägsnande på de tillgängliga anläggningarna och de lokala riskerna i samband med både PPH och MROP. Således 2007 intrapartum riktlinjer som utarbetats för den brittiska regeringen byrån National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) föreslår 30 minuter, medan WHO manual för förlossning föreslår 60 minuter ., Följaktligen visade en undersökning i Europa att tiden fram till manuell avlägsnande av placenta i frånvaro av blödning varierar kraftigt mellan olika länder, från under 30 minuter (Spanien och Ungern) till 60 minuter och mer (Nederländerna) .
3. Svårigheter med Definition
det finns olika orsaker till kvarhållen placenta och det finns en stor variation i nomenklaturen för störningar i placenta störningar., Vi tror att följande klassificering är ljud: moderkakan adherens är orsakad av en misslyckad sammandragning av retroplacental livmoder, fängslad moderkakan orsakas av ett stängt eller stänger livmoderhalsen, och placenta accreta orsakas av onormal moderkakan implantation . En del av moderkakan eller hela moderkakan är onormalt vidhäftande till livmoderväggen utan underliggande decidua basalis. I placenta increta invaderar placenta villi in i myometrium, medan percreta placenta klassificeras som placental villi som tränger igenom livmoderserosa eller intilliggande organ, vanligtvis blåsan ., Eftersom det finns en rimlig sannolikhet för att upptäcka fall med percreta moderkakan innan uppkomsten av arbetskraft på grund av ultraljud och/eller magnetisk resonanstomografi och därför operativa leverans kan planeras med alla nödvändiga försiktighetsåtgärder, det är nästan omöjligt för en läkare att upptäcka eller ens skilja mellan placenta accreta och increta trots många försök att göra så med flera imaging-tekniker.
4. Riskfaktorer
veckor observerade en betydande variation i den kvarhållna placentahastigheten mellan länder . I mindre utvecklade länder är det mindre vanligt (ca 0.,1% av alla leveranser) men har en hög dödlighet. I mer utvecklade länder påverkar det cirka 3% av alla vaginala leveranser men är mycket sällan förknippat med mödradödlighet. Det föreslås att interventioner som är vanliga i de mest utvecklade länderna som aborter, livmoderintervention, arbetsinduktion och användning av oxytocin kan bidra till ökningen av behållen placentahastighet med ökande utveckling.,
vanligen kallade riskfaktorer för störningar i placenta störningar, såsom placenta accreta, är historia av kvarhållen placenta, tidigare kejsarsnitt, moderns ålder över 35 år, prematur arbetskraft, inducerad arbetskraft, multiparitet, tidigare livmoderskada eller kirurgi, livmodermissbildningar, infektion och preeklampsi . Man tror att placenta accreta blir allt vanligare på grund av den stigande kejsarsnittsfrekvensen och den framväxande moderns ålder, både oberoende riskfaktorer för placenta accreta .,
historien om kejsarsnitt och placenta previa är ofta av särskilt intresse som riskfaktorer för placenta accreta. I en prospektiv observationell kohortstudie av över 30 000 kvinnor som hade kejsarsnitt utan arbetskraft, var placenta accreta närvarande i 0.24% av kvinnorna som genomgår sin första upp till 6.74% av kvinnorna som genomgår sin sjätte eller mer kejsarsnitt leverans. Hos kvinnor med placenta previa var risken för placenta accreta 3%, 11%, 40%, 61%, och 67% för första, andra, tredje, fjärde, femte och sjätte eller flera kejsarsnitt leveranser., Med varje ytterligare kejsarsnitt leverans ökade risken för akut hysterektomi också. Hysterektomi krävdes i 0,65% för deras första kejsarsnitt leverans och ökade upp till 8,99% för deras sjätte eller mer kejsarsnitt leverans .
i en annan studie var incidensen av placenta accreta vid placenta previa 5%. Med en tidigare kejsarsnitt ökade incidensen till 10%.
5., Att undvika ökad blodförlust
vissa studier visade lovande resultat genom att injicera oxytocin i navelsträngen, eftersom det ökade graden av spontana utvisningar av moderkakan och färre manuella borttagningar av moderkakan, men två Cochrane recensioner, antingen undersöka navelsträngsinjektion av saltlösning eller oxytocin i den rutinmässiga hanteringen av den tredje etappen av arbetskraft eller för minskning av MROP , kunde inte upptäcka en signifikant minskning av behovet av MROP., Ändå är navelveninjektion av oxytocinlösning ett billigt och enkelt ingrepp som kan utföras medan placenta leverans förväntas. Men högkvalitativa randomiserade studier visar att användningen av oxytocin har liten eller ingen effekt. Samma granskning visade en statistiskt lägre incidens vid manuellt avlägsnande av placenta om prostaglandinlösning användes. Tyvärr var det bara två små försök som bidrog till denna metaanalys .
Eller et al. publicerade en studie med 57 fall med placenta accreta, där alla kvinnor genomgick hysterektomi., I 15 fall gjordes ett försök att ta bort placentan manuellt, men hela dessa kvinnor krävde omedelbar hysterektomi för okontrollerbar blödning. Författarna till denna studie drog slutsatsen att, vid misstänkt placenta accreta, planerad kejsarsnitt hysterektomi utan att försöka placenta borttagning är associerad med en signifikant minskad hastighet av tidig sjuklighet jämfört med fall där placentaavlägsnande försökas .
6., Diagnos
diagnos av placenta accreta är inte baserad på universellt giltiga standardkriterier utan snarare en diagnos baserad på obstetrikernas intryck och subjektiv bedömning. Vissa författare använder endast kliniska kriterier för diagnos av placenta accreta, medan andra använder histopatologiska kriterier, vilket inte alltid är möjligt av uppenbara skäl. Vissa författare skiljer mellan total och partiell placenta accreta, en diagnos ännu svårare att göra. Liksom för termen placenta adherens finns det ingen konsensus om exakta kriterier för definitionen., Detta kan också bidra till den mycket varierande incidensen av placenta accreta, med priser som rapporterats i litteraturen mellan 1 : 93,000 och 1 : 110 .
bortsett från patienter med placenta previa och patienter med hög risk för sjukligt vidhäftande placenta på grund av obstetrisk historia görs diagnosen placenta accreta vanligtvis vid tidpunkten för leveransen. En prenatal screening för placenta accreta, särskilt för kvinna med riskfaktorer, skulle vara berättigad. En prenatal diagnos skulle möjliggöra ett mer planerat tillvägagångssätt och minimera maternell blodförlust., I litteraturen har gråskala ultraljud, färgdoppler-avbildning och magnetisk resonanstomografi (MRT) beskrivits som påstådda framgångsrika metoder för att diagnostisera placenta accreta antenatalt . Esakoff och kollegor uppgav att ultraljudsundersökning är ett bra diagnostiskt test för accreta hos kvinnor med placenta previa och fann detta i överensstämmelse med de flesta andra studier i litteraturen . En nyligen genomförd metaanalys med 3707 graviditeter visade en känslighet på 90,72% och en specificitet på 96,94% av ultraljudet för prenatal detektion av invasiv placentation ., Det finns en allmän enighet om att känslighet och specificitet av ultraljud är överlägsen de av MRI (känslighet 80-85%, specificitet 65-100%) , men ofta båda avbildningstekniker används i samband med kvinnor i riskzonen. Detta gäller särskilt när placentan är bakre och hos överviktiga kvinnor. Prenatal diagnos av placenta accreta i frånvaro av ytterligare abnormiteter av placentation är emellertid en utmaning.,
det finns också få biokemiska markörer som kallas som tros ha en diagnostisk potential, såsom förhöjda nivåer av moderns serumkreatininkinas, alfa fetoprotein och β-humant koriongonadotropin . Andra beskrev positivt cellfritt foster-DNA, placental mRNA och DNA-mikroarray som potentiella verktyg för diagnos av abnormiteter av placenta invasion .
men hittills finns det inget diagnostiskt verktyg som är färdigt att använda i daglig rutin för prenatal diagnos av placenta accreta., Känsligheten hos teoretiskt möjliga testmetoder beror också på graden och omfattningen av den onormala placenta invasionen. Enligt vår erfarenhet är prenatal diagnos nästan omöjlig i lågriskpopulationen, där ofta parturienten ses i modersjukhuset endast för förlossning. Vi kan bara anta att dessa patienter troligen inte har genomgått prenatal ultraljudsundersökning med själva frågan om sjuklig vidhäftande placenta.
användningen av Färgdopplersonografi i den tredje etappen av arbetskraft har dock på ett positivt sätt införts av Krapp et al. ., De undersökte den tredje etappen av arbetskraft med hjälp av gråskala och färgdoppler ultraljud. I fall med normal placenta separation fann de upphörande av blodflödet mellan placenta och myometrium omedelbart efter födseln. Suggestiv av placenta accreta var ihållande blodflöde från myometrium djupt in i moderkakan visas genom färg Doppler ultraljud. Enligt författarna tillåter denna metod en snabbare diagnos av placenta accreta och maternal blodförlust kan minimeras genom tidig manuell borttagning., Som en ultraljudsmaskin bör vara lätt tillgänglig i en välutrustad leveransenhet är det lämpligt att använda ultraljud i tredje etappen av arbete komplicerat genom att moderkakan hålls kvar. Med en vinst av erfarenhet av att bedöma separationen av moderkakan från livmodermuskeln ultraljud bildbehandling kan utvecklas till ett användbart verktyg i hanteringen av patologiska tredje etappen av arbetskraft.
7. Behandling
Audureau et al. kunde visa att genomförandet av ett mångfacetterat interventionssystem för förebyggande och hantering av postpartumblödning kan lyckas., På så sätt förkortades medianfördröjningen för andra linjens farmakologiska behandling signifikant från 80 min före introduktion till 32, 5 min efteråt. Jämförbar med ett strikt arbetsflöde som redan utvecklats och implementerats i de flesta stora leveransenheter för akut kejsarsnitt (mål för beslutsleveranstid < 20 min) ett liknande standardiserat protokoll för manuell borttagning av placenta kan vara användbart. I Figur 1 presenterar vi en showcase flowchart för fall med behållen placenta med särskild tonvikt på tidsramen., Vi tror att redan strikt observation av tid, användning av ultraljud för utvärdering av graden av placentaavlossning och tidigt deltagande av stödpersonal (dvs andra barnmorska, anestesiolog) kan bidra till en minskning av moderns sjuklighet. Naturligtvis är den föreslagna tidsramen endast tillämplig i avsaknad av ökad vaginal blödning, och dess effekt måste bevisas i en kontrollerad studie. Vid ökad blodförlust under tredje etappen av arbetet genomförs idealt standardiserade driftsförfaranden redan.,
Sammanfattningsvis är bevarad placenta fortfarande ett problem med den tredje etappen av arbetskraft, som i lågriskinställningen vanligtvis förekommer utan föregående varning. I dagliga rutin anslutning till ett strikt protokoll för aktiv hantering av tredje etappen av arbetskraft kan vara till hjälp för att minimera tidsintervallet mellan födelse och leverans av placenta och därför minimera postpartum komplikationer., Ytterligare arbete behövs för att bevisa detta koncept.
intressekonflikt
författarna förklarar att det inte finns någon intressekonflikt när det gäller offentliggörandet av detta dokument.