sklerala spännen har framgångsrikt använts för att reparera rhegmatogena retinala avdelningar under de senaste 60 åren.1 trots hård konkurrens från pars plana vitrektomi,som har använts i 39 år, är 2 sklerala spännen inte på väg att gå i pension. Detta beror på att upprepade gånger, i stora prospektiva multicenterstudier, både buckling och vitrektomi har ungefär en 95% slutlig anatomisk framgångsgrad.3 Även om denna siffra är imponerande, ger det ingen indikation på komplikationsfrekvensen för operationen., I den här artikeln diskuterar vi några av de möjliga komplikationerna av skleral buckling och hur man undviker dem.
ÅTERKOMMANDE AVSKILDHET
den överlägset vanligaste komplikationen av skleral knäckning kirurgi är retinal redetachment, som kan vara så hög som 47 procent under det första året.3 den stora majoriteten av redetachments uppstår i slutändan eftersom raster inte stöds. Detta beror antingen på missade raster, otillräckliga eller felplacerade spännen eller otillräcklig retinopexi.,4
med skleral buckling i synnerhet, i motsats till vitrektomi, kan vikten av noggrann preoperativ undersökning inte överskattas. Preoperativt måste man vara helt övertygad om att rasterna helt förklarar subretinalvätskefördelningen. Lincoffs regler är ovärderliga i detta avseende (Figur 1).4,5 med en korrekt ritning av retinal detachment, raster och tillhörande landmärken synliga under själva operationen kommer inte bara att spara tid utan också minska risken för att missa en paus.,
korrekt placering av en skleral spänne kräver erfarenhet och en grad av perfektionism om det ska lyckas. Ett av de viktigaste stegen är att noggrant markera pausen på sclera. Detta kan vara svårt, särskilt i bullösa avdelningar, eftersom det kräver att du är medveten om potentialen för främre-bakre lokaliseringsfel på grund av parallax (figurerna 2A och 2B). Parallaxfel ger intrycket att pausen är mer bakre än den faktiskt är när näthinnan är lossad., När näthinnan platta, därför, spännet befinns vara alltför bakre, och den främre kanten av pausen kan vara stöds, känd som fishmouthing (figur 2C). Fishmouthing kan också förekomma sekundär till redundans veck som skapats av stora segment spännen, som förkortar omkretsen av världen. Dessa veck tenderar att passera genom pausen och hålla dem öppna. För att undvika denna potentiella fallgrop, kan radiella explosioner användas, eller en omkrets spänne som sträcker sig från den bakre kanten av brytningen ända fram till ora, känd som en break-ora-ocklusiv-spänne (figur 2D).,6 Detta ger den extra fördelen att stödja glasögonbasen och förhindra bildandet av en främre gutteravlossning.
När suturerna har placerats korrekt är det viktigt att skapa ett tillräckligt högt streck för att subretinalvätskan ska kunna resorberas och brytningen sätta sig på spännet. Det bästa sättet att uppnå detta är att utföra en paracentes innan du binder varje knut. Detta säkerställer inte bara en hög indrag, men det minskar också den kraft som krävs för att knyta knuten och förhindrar att suturen slits ut ur sclera, särskilt hos patienter med hög myopi., Om allt har gått bra, dagen efter operationen, kan näthinnan vara platt. Det är dock viktigt att i detta skede kontrollera att tillräcklig retinopexi har tillämpats. Segmentell spännen blekna över tiden,och efter 6 månader, om det har varit otillräcklig retinopexi, kommer näthinnan att redetach. Noggranna postoperativa undersökningar, med tillägg av argonlaserretinopexi vid behov, kan förhindra denna komplikation (Figur 3). Däremot kan overzealous cryopexy med refreezing av tidigare behandlade områden orsaka retinal nekros, vilket skapar redetachments från de läckande kanterna av kryoterapi ärr.,
intraoperativa komplikationer
de flesta näthinnans kirurger är överens om att ett av de mest skrämmande stegen i extraokulär avlossning kirurgi är passagen av sklerala suturer. Oavsiktlig skleral perforering kan potentiellt orsaka ett antal konsekvenser, varav några kan vara katastrofala för synen. Även om oavsiktlig dränering och efterföljande suturering av ett mjukt öga är relativt små konsekvenser, är det viktigt att stoppa och inspektera näthinnan när detta inträffar., En vit koroidal fleck kan vara det enda spåret av scleral perforering; det är dock viktigt att utesluta en retinal perforering eller en subretinal blödning (Figur 4). Om retinal skada har inträffat, sedan ytterligare retinopexy följt genom att förlänga spännet för att täcka detta område kan vara allt som krävs. Alternativt, om en subretinal blödning har inträffat i samband med en macula-off-avlägsnande, måste ytterligare åtgärder vidtas för att förhindra irreversibel skada på visionen från submakulärt blod., En sådan strategi är att suturera perforeringsstället och sedan höja det intraokulära trycket för att hejda blödningen. Vid slutet av proceduren kan luft injiceras i ögat och patienten postat nedåt för att förskjuta blod från makulaområdet (figur 4B).
för att undvika skleral perforering måste man ägna särskild uppmärksamhet åt sclera innan man letar efter områden med gallring eller striae. Sclera består huvudsakligen av kollagenfibriller av varierande storlek anordnade i en korsad lamellär eller ”pseudolamellar” struktur., För att dra nytta av denna anatomi är den vanligaste nålen för att spänna sclera den spatulerade nålen. Spatulerade nålar är platta i sin främre-bakre axel (figur 5A), så att de kan stanna inom ett plan när de är inkopplade. Den bästa tekniken för att placera suturer i sclera är att börja med spetsen vinkelrätt mot sclera. När spetsen är inkopplad sänks nålen omedelbart för att vara mer tangentiell mot sclera, vilket gör att nålens plana profil håller den inom skleralplanet medan den går framåt., Man måste också vara försiktig när man lämnar sclera, där det är viktigt att följa nålens krökning när den avlägsnas från sclera för att säkerställa att punkten inte lyfts för tidigt, vilket kan leda till att nålens häl tränger in i sclera.
När subretinalvätska kräver dränering, kommer noggrann planering av denna procedur att minimera komplikationer. Den valda platsen måste vara ett område med tillräckligt subretinalt utrymme för att tillåta passage av en nål och så långt som möjligt från alla stora kärl., I detta avseende är virvelvenerna kända för att ligga anatomiskt närmare den vertikala recti än den horisontella recti.7 således anses en punkt nära den horisontella recti vara säkraste för att minimera risken för blödning. Även om många dräneringstekniker beskrivs i litteraturen, är de vanligaste metoderna antingen en prang-avlopp eller en nedskärning med laser eller diatermi. Prang avlopp sällan resultera i retinal inspärrning, och fast tryck kan appliceras på ögat under dränering för att minimera eller tamponad någon koroidalblödning., Alternativt är syftet med ett nedskuret avlopp att undvika blödning med applicering av laser eller cautery. Eftersom de skapar större sclerotomies, är de dock mer benägna att fängsla. Tecken på inspärrning skulle vara en plötslig upphörande av subretinalvätska dränering. Om detta inträffar skulle en retinal undersökning visa ett dimpled utseende med radiella veck som härrör från mitten (figur 5B). Att flytta eller förlänga spännet för att täcka detta område är i de flesta fall tillräckligt. I sällsynta fall kan en vitrektomi eller retinektomi behövas.,
det finns två potentiella kryoterapi katastrofer som man måste vara medveten om, undvika dem om möjligt. Den första uppstår om kryoprobspetsen är mer bakre än förväntat. Detta kan göra det möjligt för sondens axel att skapa ett falskt streck och därigenom oavsiktligt leverera cryopexy till den makulära eller optiska nerven (figur 5C). Den andra katastrofen kan inträffa om otillräcklig tid är tillåten för kryoproben att tina innan den flyttas., Om den flyttas medan kryoproben fortfarande är frusen kan koroidkärlen brista, vilket resulterar i en subretinal blödning eller avulsed sclera, vilket skapar en scleral defekt (figur 5D). Sådana sklerala defekter är en sällsynt komplikation av bucklingoperation,8 men de kan påträffas sekundärt till nålskador, trycka på scleromalacia eller upptäckas vid revidering av explosiva ämnen (figur 6A). I sådana fall, om sclera är frisk och defekten är liten, kan en enkel madrasssutur appliceras. Om defekten är större eller sclera är ektatisk kan en spänne med eller utan lim sutureras på plats., Alternativt kan donatorsclera eller ett perikardiellt patchgraft sutureras över defekten (figur 6B).
slutligen, även om detta sällan är nödvändigt, måste man vara försiktig när man tillfälligt tar bort extraokulära muskler under skleral buckling. Om en muskel är ”tappade” och inte kan hittas, inte panik—ofta en mer erfaren kirurg kan hämta muskeln nästa dag.,
påverkan av utbildning på framtida metoder
av olika skäl har det under de senaste 20 åren varit en märkbar sväng i praktiken från skleral buckling mot vitrektomi och gas för reparation av retinala avdelningar. Som ett resultat lär kirurger i träning inte de nödvändiga färdigheterna för att säkert utföra buckling. För tjugo år sedan förväntades de flesta praktikanter vara kompetenta vid indirekt oftalmoskopi, strabismus-kirurgi och suturering av extrakapsulär kataraktutvinning., För närvarande behöver praktikanter inte utföra indirekt oftalmoskopi, de utför suturlös kirurgi och är kompetenta med bimanuell bipedal intraokulär kirurgi och avancerade fluidik. Av denna anledning kan endast de mest enkla spännen, med minsta möjliga risker, utföras av framtida generationer av vitreoretinalkirurger, vilket tvingar en eventuell pensionering av scleral buckling-tekniken.
slutsats
skleral buckling är i princip en enkel sluten operation. Som med alla förfaranden är det dock viktigt att försöka minimera misslyckanden samtidigt som man undviker perioperativa katastrofer., Med tanke på de nuvarande trenderna inom kirurgisk träning kan ett internt tillvägagångssätt vara det enda tillvägagångssättet i framtiden.
författarna uppger att de inte har några ekonomiska relationer att rapportera.
Paul Sullivan, VD, FRCS, FRCOphthis en Vitreoretinal Konsult som specialiserat sig på sjukdomar i näthinnan och glaskroppen på Moorfields Eye Hospital i London. Han kan nås på +44 020 7253 3411; fax: +44 020 7566 2019 eller via e-post på [email protected].
- Custodis E., Behandling av näthinneavlossning genom begränsad diatermisk koagulering och skleral depression i tårområdet som orsakas av insugning av ett plastimplantat. Klin Monatsblatter Augenheilkd Augenarztl Fortbild. 1956;129(4):476–495.
- Machemer R, Buettner H, Norton EW, Parel JM. Vitrektomi: en pars plana tillvägagångssätt. Trans Am Acad Ophthalmol Otolaryngol. 1971;75(4):813–820.
- Heimann H, Bartz-Schmidt KU, Bornfeld N, Weiss, C, Hilgers RD, Foerster MH. Skleral knäckning jämfört med primär vitrektomi i rhegmatogenous näthinneavlossning: en prospektiv randomiserad multicenter klinisk studie., Oftalmologi. 2007;114(12):2142–2154.
- Lincoff H, Kreissig I. Extraokulär upprepa operation av näthinneavlossning. Ett minimalt tillvägagångssätt. Oftalmologi. 1996;103(10):1586–1592.
- Lincoff H, Gieser R. hitta retinalhålet. Arch Ophthalmol. 1971;85(5):565–569.
- Gilbert C, McLeod D. D-ACE kirurgisk sekvens för utvalda bullous retinal avdelningar. Br J Ophthalmol. 1985;69(10):733–736.
- Ryan sj, ed: Retina, 3rd Edition. Mosby’, Inc.; St Louis, 2005; 3104.
- Tabandeh H, Flaxel C, Sullivan PM, Leavers PK, Flynn HW, Jr, Schiffman J., Skleral bristning under näthinneavlossning kirurgi: riskfaktorer, hanteringsalternativ och resultat. Oftalmologi.. 2000;107(5):848–852.