diskussion
historiskt sett har nedsatt eller frånvarande detrusorkontraktioner under urodynamik ansetts vara ett dåligt prognostiskt tecken för ett framgångsrikt resultat efter BPO-operation hos män med eldfasta LUTS (10, 15). De data som presenteras här tyder på att resultaten inte skiljer sig mellan patienter med och utan DU som genomgår BPO-kirurgi., Specifikt, det fanns ingen skillnad i resultat efter BPO kirurgi hos män med DU och BOO kontra BOO ensam som kan generera en detrusor sammandragning under VUDS. Preoperativt hade män med BOO högre Qmax, men det fanns ingen skillnad mellan graden av förbättring av parametrar postoperativt.
ytterligare analys av data visade att män med detrusor acontractility som aldrig försvinner spontant medan CIC har en övergripande dålig prognos., Urodynamiska studier ger läkaren en ögonblicksbild av blåsfunktionen i en potentiellt skrämmande miljö, som kan hämma normal tömningsfunktion och kan resultera i en falsk acontractile detrusor. Vi hypoteser att om en man kan ogiltigförklara mellan kateteriseringar medan han är på CIC, har han sannolikt behållit åtminstone en del detrusorfunktion och att BPO-kirurgi kommer att minska utloppsmotståndet och förbättra tömningsmekaniken., För att vittna bekräftar data en signifikant felfrekvens hos patienter på CIC som aldrig kan ogiltigförklara spontant med endast 26% av de patienter som har ett framgångsrikt resultat efter BPO-operation.
Vår litteratursökning fann ett begränsat antal studier som beskriver resultaten av patienter med DU efter BPO kirurgi och, i själva verket, Thomas et al. under 2003 rapporterade de att de inte kunde hitta en enda relevant studie när de rapporterade sina resultat på 22 patienter med DU som hade genomgått TURP., Deras studie, med en genomsnittlig uppföljning av 11 år, fann ingen klinisk eller urodynamisk nytta av kirurgi (15). De rapporterade dock inte några patientrapporterade resultat som PGII. Vidare var denna studie mycket utvald i den mån endast 22 vid 284 patienter med DU faktiskt genomgick TURP (15). Ett antal nyligen genomförda studier visade dock mycket mer uppmuntrande resultat. Masumori et al. rapporterade de långsiktiga resultaten av en kohort av 92 män som genomgår TURP (16)., Det fanns 34 patienter som fullföljde den 12-åriga uppföljningen inklusive en undergrupp på 12 patienter med DU som rapporterade en långsiktig fördel när det gäller IPSS och QoL poäng efter operation (16). Han et al. undersökte effekten av TURP hos 25 män med svag blåskontraktilitet jämfört med 46 män som genomgår TURP med obstruerad och / eller normal blåskontraktilitet och jämförde pre-och postoperativa IPSS, livskvalitetsformulär och uroflowmetry (17)., Grupper separerades på urodynamisk basis med hjälp av BOOI< 40 och BCI< 100 som kriterier för inkludering i deras DU-Grupp (17). De rapporterade en 60% tillfredsställelse bland de 25 patienter som har dålig blåskontraktilitet med betydande förbättringar i både tömning och lagringsparametrar för IPSS och livskvalitetsformulär (IPSS/QoL). Flödeshastigheterna mellan grupperna skilde sig dock inte, men det fanns en signifikant minskning av postoperativ PVR., Även om patienter med normal blåskontraktilitet hade signifikant mer förbättring efter TURP, var resultaten lovande för dem med tecken på nedsatt blåskontraktilitet. Förbättring i denna patientgrupp hänfördes till BOO, maskerad av den underliggande DU, som behandlades genom resektion, okänd genom initial urodynamisk studie på grund av minskat detrusortryck vid tidpunkten för tömning. Dessa resultat bekräftades av van Venrooij et al., who rapporterade att minskningen av blåsutloppet hos 34 patienter med tvetydigt blockerade eller obehindrade blåsor gav en minskning av symtomen, om än i mindre utsträckning (70%) än 59 patienter som hindrades (18). De dokumenterar också en signifikant 40% minskning av urinrörets motstånd i den fria gruppen, vilket är en möjlig förklaring till förbättringen hos dem utan obstruktion (18).
utöver dessa jämförande studier har ytterligare författare också föreslagit att TURP är ett lönsamt alternativ hos patienter med DU. Specifikt, Ou et al., rapporterade på deras prospektiv kohort av 20 patienter med BPH och urodynamically diagnosen detrusor ”hypocontractility”, avslöjar betydande förbättringar i IPSS/QoL, Qmax, PVR och högsta Pdet efter TURP (19). Seki et al. retroaktivt granskade 190 patienter med DU och bedömde utfall 12 månader efter TURP och drog slutsatsen att endast preoperativ nivå av lagringssymptom i denna grupp negativt påverkade förbättringen postoperativt. Maximala urinflödeshastigheter påverkades dock positivt av obstruktion i urinblåsan (20) vid studiens början. Tanaka et al., undersökte den preoperativa urodynamiken hos 92 män som genomgick TURP och klassificerade dem som antingen BOO, du och detrusor överaktivitet (do) (21). Det fanns 37 (40, 2%) patienter som bedömdes ha svag / mycket svag kontraktilitet (18). De bekräftade att en högre grad av obstruktion av blåsans utlopp förutspår en bättre chans att förbättras efter TURP, men att närvaron av DU själv inte påverkade sannolikheten för positivt postkirurgiskt resultat (21)., I jämförelse med dessa publicerade studier inkluderade vi ett signifikant antal patienter med DU (62 patienter eller 52% av de totala patienterna) med en subjektiv framgångsgrad på 98%. Förbättringen av Qmax var jämförbar mellan både BOO-och DU-patienter.
nyttan av urodynamik i denna inställning har ifrågasatts eftersom det har föreslagits att objektiva fynd i allmänhet är felaktiga för att förutsäga svar på operation (22, 23)., Vi finner urodynamik mycket användbart för att förutsäga resultatet av operationen, men vår åsikt bygger till stor del på en kvalitativ bedömning av tryckflödeskurvan och radiografiskt utseende av urinröret under tömning som avbildas i de två videourodynamiska spårningarna som ses i figurerna 2 och 3 som jämför en patient med DU och BOO och en patient med BOO och normal detrusorfunktion.
exempel på patient med urodynamiska tecken på detrusor underaktivitet. Han har en låg amplitud ihållande sammandragning inträffar i ungefär 60 sekunder., Pdet vid Qmax är endast 28 cm vatten och Qmax vid denna punkt är 0, 5 mL per sekund. Enligt Boo indexberäkning har han inte urodynamiska bevis på en obstruktion.
Figur 2 exempel på VUDS av patient med DU.
Patient med en stark, högtrycksblåskontraktion och uppenbar blåsobstruktion.
Figur 3 Prov VUDS av patient med BOO och normal detrusor funktion.,
Vi tror att en långvarig detrusorkontraktion och smal prostatisk urinrör ger ett bra resultat, men en mycket större studie är nödvändig för att avgöra om detta är sant. Vissa utredare har försökt att hitta funktioner som kan ge användbar klinisk information för att vägleda dem som ifrågasätter effekten av kirurgisk ingrepp. Blatt et al., undersökte ultrastrukturella egenskaper på detrusorbiopsi hos patienter med detrusorfel efter TURP och fann att en kombination av muskelcellstorlek, form, kollagenos och onormala fasciklar förutspådde postoperativt tömningsfel (24).
även om urodynamiken har sina begränsningar, ger den användbar information specifikt för dem som inte har någon detrusorfunktion som aldrig försvinner spontant. Våra data tyder på att dessa patienter sannolikt inte kommer att dra nytta av kirurgi och bör därför övervägas för mer konservativ hantering (dvs, kontinuerlig eller intermittent kateterisering). Men observationen att enstaka patienter med DA kommer ut CIC håller det kirurgiska alternativet öppet för denna dåliga prognosgrupp.
det finns ett antal begränsningar för denna studie. På grund av sin retrospektiva natur var det inte möjligt att bestämma hur många kirurgiska kandidater som inte erbjöds eller nekades kirurgi. Vidare fanns det olika gruppstorlekar och relativt små tal, men det beror delvis på det faktum att ett mindre antal patienter med nedsatt detrusorkontraktilitet genomgår BPO-operation., Studien omfattade två olika typer av kirurgi för BPO (både TURP och PVP). Vår hypotes var att utvärdera effekten av BPO-kirurgi som en enhet hos patienter med DU eller DA jämfört med resultat hos dem med beprövad BOO. Vi erkänner att det kan finnas variationer i fråga om teknik mellan varje procedurtyp. Både standard elektrokirurgisk TURP och PVP är dock väletablerade kirurgiska behandlingar för BPO med den senare som nyligen visat sig ”uppvisa effekt-och säkerhetsresultat som liknar TURP” i den nyligen publicerade GOLIATHSTUDIEN (25).,
trots det är vår kohort av DU-patienter en av de största publicerade serierna hittills. Uppföljningen var begränsad till 3-12 månader efter operationen eftersom vi ansåg denna studie ett bevis på konceptdesign och inser att större antal och längre uppföljning är nödvändig för att bevisa långsiktig effekt. En annan begränsning är den inneboende bias som genereras som grupper konstruerades baserat på en klinisk misstanke om att det fanns en underliggande obstruktion som inte dokumenterades av urodynamik.,
trots den ostrukturerade uppföljningen tror vi att resultaten av studien visar sig vara en viktig punkt, ett bevis på konceptet – att de flesta män med detrusor underaktivitet har en underliggande prostatisk obstruktion och att kirurgi som är utformad för att lindra obstruktionen är effektiv hos majoriteten av patienterna. Resultatets varaktighet är fortfarande i fråga15, även om det har förekommit rapporter om långsiktiga fördelar (20).