klassiskt orsakar inflammatorisk artrit morgonstyvhet och långvarig inaktivitet (gelfenomen). Smärtan av lupus artrit är ofta närvarande på morgonen, varar minst 30 till 60 minuter och förbättras med aktivitet inom några timmar av uppvaknande och förvärras sedan igen på sen eftermiddag och tidig kväll. En noggrann gemensam undersökning är nödvändig, eftersom svullnaden från SLE artrit kan vara subtilare än RA., Precis som RA, SLE artrit involverar ofta handleder och metacarpophalangeal och proximala interfalangealleder, men det kan också vara periartikulär, involverar ligament och senor. Vid aktiv SLE artrit är lederna ömma mot palpation med mild ledsvullnad, vilket framgår av svårigheter att palpera ledlinjen. Vissa laboratorieavvikelser tyder också på aktiv SLE. Dessa inkluderar hypokomplementemi (låg C3 och C4), cytopenier (lymfopeni, anemi och trombocytopeni) och förhöjda seruminflammatoriska markörer.,
Allmän inställning till smärtlindring i SLE
behandling av inflammatorisk artrit
eftersom de allra flesta SLE-patienter har artrit, bör hörnstenen i smärtlindring i SLE vara behandling av inflammatorisk artrit i samförstånd med en reumatolog. Valet av farmakoterapi beror på svårighetsgraden av inflammationen. Mild inflammatorisk artrit hanteras med hydroxiklorokin och icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel (NSAID)., Måttlig till svår inflammatorisk artrit kan kräva behandling med glukokortikoider vid låga till måttliga doser (5-20 mg prednison dagligen) samt immunosuppressiv behandling med metotrexat, azatioprin, mykofenolat eller andra medel. Biologiska läkemedel kan också övervägas, särskilt belimumab. Data växer fram till stöd för användningen av andra biologiska medel, såsom abatacept (Orencia), för hantering av SLE, medan rituximab (Rituxan) visades ineffektivt för behandling av SLE i en randomiserad kontrollerad studie.,2 undersökande medel, såsom en anti-CD22 antikropp, är i sena kliniska prövningar.
smärta i höfter eller axlar eller smärta utan svullnad i knä hos en patient med SLE bör öka risken för AVN. Även om inte en sällsynt komplikation av högdossteroid användning hos patienter med SLE, AVN kan också förekomma hos lupus patienter utan exponering för kortikosteroider. Även om avancerad AVN kan detekteras på vanliga röntgenbilder kan tidiga förändringar kräva magnetisk resonansbildning för visualisering. AVN smärta tenderar att vara konstant, tråkig och värkande och är värre med rörelse av leden.,
behandling av icke-artritiska orsaker till smärta
tillvägagångssättet för smärtlindring i SLE liknar det för andra smärtsamma tillstånd, nämligen ett stegvis tillvägagångssätt som använder både farmakologiska och kompletterande terapier (se figur). Initial behandling kan vara acetaminofen och / eller NSAID vid terapeutiska doser. NSAID bör undvikas hos patienter med lupus nefrit. Även om aspirin är godkänt för att behandla SLE, används det sällan i höga doser., Lågdos aspirin används vanligen för primär prevention av hjärt-kärlsjukdom, som markant ökas hos individer med SLE, och för att förhindra tromboembolisk sjukdom hos patienter med antifosfolipidantikroppar. Om acetaminofen och NSAID är ineffektiva och lupus sjukdomsaktivitet behandlas, kan man lägga till tramadol och överväga kompletterande terapier för smärta (se Tabell 3). Urval och dosering av opioidanalgetika behandlas inte i denna artikel, som användning speglar att i andra kroniska inflammatoriska artritiska tillstånd.,
sömn
En nyligen genomförd studie identifierade sömnstörningar hos 62% av en population av patienter med SLE.3 kronisk sömnbrist kan ha skadliga effekter på immunsystemet, även om denna interaktion inte har utforskats fullständigt i SLE.4 tillräcklig sömn är viktig för smärtlindring, så försök att återställa en normal sömncykel bör användas. Läkemedel som behandlar sömn samt smärta, såsom tricykliska antidepressiva medel, muskelavslappnande medel och atypiska antiepileptika eller pregabalin (Lyrica), är ofta till hjälp i detta avseende., När någon av dessa läkemedel används med kortikosteroider, bör dock patienter rådfrågas om potentialen för viktökning, vilket kan vara betydande och kan så småningom förvärra smärta genom ökad belastning på lederna.
om en patients svårighet endast är med sömninitiering, kan medel som zolpidem (Ambien, andra) eller zaleplon (Sonata) vara användbara, även om dessa medel är avsedda för kortvarig användning och inte tar itu med smärtan som kan vara orsaken till SLE-patienternas sömnstörningar., På samma sätt kan temazepam (Restoril, andra) vara användbart för patienter med SLE som har svårt att initiera och upprätthålla sömn, men inte citera smärta som en orsak till sömnsvårigheter.
humör
smärta är värre när det är förknippat med depression. Smärta och andra manifestationer av SLE kan också leda till depression och ångest, vilket bör åtgärdas.5 Jag brukar överväga att använda antidepressiva medel efter att ha adresserat sömnstörningar. Serotonin norepinepherine reuptake inhibitors (SNRIs) är en grupp av antidepressiva medel som har visat sig vara effektiva för kronisk smärta., Dessa inkluderar venlafaxin; duloxetin (Cymbalta), som är godkänt för behandling av artros, fibromyalgi och diabetisk neuropati; och milnacipran (Savella), som är godkänt för behandling av fibromyalgisyndrom. Hos patienter med SLE och kronisk smärta, lägga till en av dessa medel kan vara särskilt användbart för att ta itu med både humör och smärta klagomål., Om en patient med SLE inte svarar som förväntat på ett av dessa medel rekommenderar jag psykiatri samråd eftersom depression är en vanlig manifestation av neuropsykiatrisk lupus, vilket kan kräva en mångfacetterad inställning till både diagnos och hantering.
hantera
stresshantering kan vara till hjälp för smärta hos patienter med lupus. En studie tog upp detta genom att randomisera patienter till en biofeedback-assisted cognitive-behavioral therapy (CBT) intervention, symptom-monitoring support eller vanligt vård., KBT-interventionen hade den mest fördelaktiga effekten på smärta, men förbättringen behölls inte 9 månader efter ingreppet.6 i Duke Lupus-registret fann vi att onormala poäng på två former av smärtbedömning, smärtkatastrof och självverkan för smärta, korrelerar bättre med oroande SLE-symptom än sjukdomsaktivitet gör.7 Dessa resultat tyder på att insatser för att förbättra smärtlindrande färdigheter hos individer med SLE kan förbättra smärta övergripande.,
övning
en liten studie registrerade 15 stillasittande kvinnor med SLE i ett Wii Fit-program som försöker förbättra trötthet, med smärta som sekundärt resultat. Smärta förbättrades signifikant med interventionen mätt på kortformen McGill Pain Questionnaire.8 hos patienter som kan, uppmuntrar jag inklusive motion som en del av smärtlindringsregimen, och uppmuntrar särskilt patienter med SLE att gå in i artritrehabiliteringsprogram., Enligt min erfarenhet, låg effekt motion såsom promenader, simning/vatten aerobics, och yoga, som några exempel, åtnjuts av patienter med SLE och smärta. Personer med SLE kan vara begränsade i sin träning om smärta beror på AVN eller avancerade gemensamma deformiteter. Dessutom är det viktigt att påminna patienter med SLE att om de tränar utanför, måste de vara vaksamma om solskyddsmedel och allmän fotoprotektion, eftersom de flesta individer med SLE är ljuskänsliga, vilket innebär att UV-ljus kan fälla ut en flare av sjukdom.,
akupunktur
i en pilotstudie av 24 patienter med SLE bestämdes akupunktur vara säker. Av intresse, 40% av patienterna som genomgick antingen akupunktur eller minimal needling (sham behandling) hade minst 30% förbättring på standard åtgärder av smärta jämfört med patienter som fick vanlig vård. Således är akupunkturens roll i SLE-smärtlindring inte känd.9
särskilda överväganden i SLE smärtlindring
D-vitaminstatus bör alltid behandlas hos patienter med SLE., Ljuskänslighet är ett kriterium för diagnos av SLE; ljuskänsliga individer utvecklar utslag vid ultraviolett ljusexponering. Patienter med SLE rekommenderas att träna solskydd och använda solskyddsmedel med hög SPF. Som ett resultat, över studier, cirka 65% av patienterna har otillräckliga nivåer av vitamin D, 10, 11 som kan bidra till utbredd smärta hos vissa patienter.
som tidigare beskrivits är AVN inte ovanligt hos patienter med SLE. AVN smärta är kronisk och lindras endast genom kirurgi, vanligtvis total ledartroplastik., Dessa procedurer försenas ofta i SLE på grund av ung patientålder. Smärtan av AVN kräver ofta inkludering av kroniska långverkande opioidanalgetika som en del av en multimodal smärtlindring.
i en nyligen genomförd studie var fibromyalgisyndrom inte vanligare hos SLE än hos andra inflammatoriska artritider.Hos en patient med SLE bör sekundär fibromyalgi behandlas på samma sätt som primär fibromyalgi, bortsett från hänsyn till potentiella läkemedelsinteraktioner., Tillvägagångssättet bör vara tvärvetenskapligt, med hjälp av mediciner för att hantera sömnstörningar, smärta och depression om närvarande. Patienterna bör utbildas i självhanteringsteknik, inklusive aerob träning. Dessutom kan förbättring av smärtbehandlingsförmåga vara en viktig tilläggsbehandling vid fibromyalgi.
av intresse har flera studier visat att användningen av komplementär och alternativ medicin (CAM) är hög bland patienter med SLE, i allmänhet mer än 40%., En ny studie visade att bland patienter med SLE var CAM-användning i form av kosttillskott förknippad med högre kroppsliga smärtpoäng.13 Därför bör en noggrann historia av användningen av kompletterande och alternativa läkemedel tas hos patienter med SLE och smärta för att identifiera potentiella läkemedelsinteraktioner och biverkningar.
sammanfattning
mer än 90% av individer med SLE upplever smärta relaterad till artrit som en del av sjukdomen. Sekundär fibromyalgi syndrom är vanligt i SLE. Den första utmaningen hos patienter med SLE är att ta reda på om deras smärta beror på aktiv sjukdom., Om smärtan beror på aktiv sjukdom, bör behandling som syftar till att minska sjukdomsaktiviteten initialt användas. Dessa behandlingar kan innefatta hydroxiklorokin, NSAID, glukokortikoider och immunosuppressiva terapier—såsom belimumab. Om sjukdomen är väl kontrollerad och smärtan kvarstår, bör multimodala behandlingar rekommenderas. Dessa behandlingar kan på ett stegvis sätt innefatta analgetika såsom paracetamol, NSAID, tramadol och opioidanalgetika. Dessutom kan kompletterande farmakoterapeuter för att ta itu med sömn, humör och smärtuppfattning övervägas., Slutligen är användningen av CAM frekvent i denna population, och leverantörer bör fråga om potentiella läkemedelsinteraktioner. Akupunktur är inte kontraindicerat hos patienter med SLE. Dessutom kan patientens självhanteringstekniker, som lärs av en smärtpsykolog, hjälpa patienter att lära sig sätt att hantera smärta.
- 1997 Uppdatering av 1982 American College of Rheumatology Reviderade Kriterier för Klassificering av Systemisk Lupus Erythematosus. Finns på:http://www.rheumatology.org/practice/clinical/patients/diseases_and_conditions/lupus.asp. Nås Den 28 November 2011.
- Merrill JT, Neuwelt CM, Wallace DJ, et al., Effekt och säkerhet av rituximab i måttligt till allvarligt aktiv systemisk lupus erythematosus: den randomiserade, dubbelblinda, fas II/III systemisk lupus erythematosus utvärdering av rituximab studie. Artrit Rheum. 2010;62(1):222-233.
- Chandrasekhara PK, Jayachandran NV, Rajasekhar L, Thomas J, Narsimulu G. förekomsten och sammanslutningar av sömnstörningar hos patienter med systemisk lupus erythematosus. Mod Rheumatol. 2009;19(4):407-415.
- Ranjbaran Z, Keefer L, Stepanski e, Farhadi a, Keshavarzian A. relevansen av sömnavvikelser för kroniska inflammatoriska tillstånd., Inflamm Res. 2007;56(2):51-57.
- Beckerman NL, Auerbach C, Blanco I. psykosociala dimensioner av SLE: konsekvenser för hälso-och sjukvården. J Multidiscip Healthc. 2011;4:63-72.
- Greco CM, Rudy TE, Manzi S. effekter av ett stressreduceringsprogram på psykologisk funktion, smärta och fysisk funktion hos systemiska lupus erythematosuspatienter: en randomiserad kontrollerad studie. Artrit Rheum. 2004;51(4):625-634.
- Kurakula P, Somers TJ, Criscione-Schreiber LG, Keefe FJ, Nämxra MEB. Förhållandet mellan smärta klara färdigheter och smärta, trötthet, humör, och lupus aktivitet., Artrit Rheum. 2011;63(10):S555.
- Yuen HK, Holthaus K, Kamen DL, Svärd GÖRA, Breland HL. Använda Wii Fit för att minska trötthet bland afroamerikanska kvinnor med systemisk lupus erythematosus: en pilotstudie. Lupus. 2011;20(12):1293-1299.
- Greco CM, Kao AH, Maksimowicz-McKinnon K, et al. Akupunktur för systemisk lupus erythematosus: en pilot RCT genomförbarhet och säkerhetsstudie. Lupus. 2008;17(12):1108-1116.
- Kamen DL, Cooper GS, Bouali H, Shaftman SR, Hollis BW, Gilkeson GS. D-vitaminbrist i systemisk lupus erythematosus. Autoimmun Rev 2006;5(2):114-117.,
- Toloza SM, Cole DE, Gladman DD, Ibañez D, UROWITZ MB. Vitamin D-insufficiens i en stor hona SLE kohort. Lupus. 2010;19(1):13-19.
- Wolfe f, Petri m, Alarcón gs, et al. Fibromyalgi, systemisk lupus erythematosus (SLE) och utvärdering av SLE-aktivitet. J Rheumatol. 2009;36(1):82-88.
- Alvarez-Nemegyei J, Bautista-Botello A. komplementär eller alternativ terapianvändning och hälsotillstånd vid systemisk lupus erythematosus. Lupus. 2009;18(2):159-163.