Hantera makulära hål

framgången för makulahålsreparation har stadigt förbättrats sedan Kelly och Wendel först beskrev vitrektomi och bakre hyaloidskalning som en metod för kirurgisk behandling.1 emellertid uppstår frågor om optimal hantering av idiopatiska fulltjocklek makulära hål. Denna artikel granskar aktuell litteratur om idiopatiska makulära hål för att ta itu med några av dessa vanliga frågor.,

när är det för sent att använda?,

varaktigheten av en patients symtom är en viktig prediktor för anatomisk makulär hålstängning och visuell förbättring. Kelly och Wendel rapporterade att visuella resultat var bäst för dem med symtom som fanns i mindre än 6 månader.1 således uppstår frågan ofta om det skulle vara fördelaktigt att arbeta på patienter med långvariga makulära hål.

Thompson et al granskade visuella och anatomiska utfall av ögon med makulära hål som funnits i 2 år eller mer och rapporterade en hålstängningshastighet på 71% (32 av 45 ögon) vid 3 månader och en genomsnittlig synskärpa vinst på 6,6 bokstäver., De noterade att Ögon med makulära hål varaktighet 2 till 2,99 år hade något bättre visuella och anatomiska resultat än de med hål varaktighet 3 till 14 år. Skillnaderna nådde inte statistisk signifikans.2

Jaycock et al granskade 55 fall av patienter som genomgick makulahålsreparation under en 2-årsperiod och noterade att hålstängningsgraden var 94% bland patienter som genomgick operation inom 1 år efter symtomdebut.3 hastigheten sjönk kraftigt till 47% bland dem för vilka kirurgisk reparation försenades längre än ett år.,3

kirurgisk reparation av långvariga makulära hål kan ge begränsade anatomiska och funktionella fördelar. Patienter i vilka det makulära hålets kronicitet är osäker eller i vilka ett makulärt hål har funnits längre än 1 år bör informeras om den bevakade prognosen för visuell återhämtning även om anatomisk framgång uppnås.

ska det inre begränsande membranet skalas i alla makulära HÅLREPARATIONER?,

det är viktigt att ta bort alla dragkrafter som omger ett öppet makulärt hål för att underlätta hålstängningen. Den bakre hyaloiden ska vara helt separerad och avlägsnas från den bakre Polen, och alla epiretinala membran (ERMs) som omger det makulära hålet ska helt dissekeras från hålets gränser. Efter dessa manövrar utförs framgångsrikt, är nödvändigheten för avlägsnande av det inre begränsande membranet (ILM) diskutabelt.,

ILM är den inre näthinnans basala lamina och tros vara en byggnadsställning för proliferation av fibrocyter, myofibroblaster och retinala pigmentepitelceller.4 Ilm peeling ökar sannolikheten för framgångsrik macular hål stängning, men eftersom ILM spelar också en roll i den strukturella integriteten av näthinnan, har det postulerats att avlägsnandet av detta membran kan vara funktionellt skadligt för näthinnan.,

elektrofysiologiska studier med fokal makulär elektroretinogram visade att återhämtningen av B-våg 6 månader efter makulär håloperation försenades i ögon som genomgick ILM-skalning jämfört med de som inte gjorde det.5 En annan studie identifierade dissocierad optisk nervfiberskikt utseende i 36 av 67 ögon som genomgick ILM peeling.6 Det fanns ingen associerad funktionell abnormitet detekterad på synskärpa. Det dissocierade optiska nervfiberlagrets utseende noteras vanligen på spektraldomänen optisk koherenstomografi (SD-OCT) efter rutinmässig ILM-skalning (figur).,

en Cochrane översyn tog upp frågan om ILM peeling förbättrade anatomiska och funktionella resultat hos patienter med idiopatisk full tjocklek makulära hål.7 författarna granskade fyra kontrollerade studier som inkluderade 317 deltagare slumpmässigt tilldelade ILM peeling kontra ingen peeling. Det fanns ingen statistiskt signifikant skillnad i synskärpa vid 6 eller 12 månader mellan grupperna.7 oddsen för primär macular hål stängning var 9.27 gånger högre i gruppen som genomgick ILM peeling jämfört med den grupp som hade ingen peeling., Resultaten gynnade ILM peeling för alla stadier av makulära hål. När stratifierad av scenen var oddsen för hålstängning efter ILM-skalning gradvis högre vid var och en av etapperna 2, 3 och 4. Det är viktigt att andelen intraoperativa och postoperativa komplikationer var lika i båda grupperna, och det fanns ingen skillnad i poäng på VFQ-25 visual function questionnaire mellan grupperna vid 6 månader.7

oddsen för primär macular hål stängning är högre med ILM peeling, men de långsiktiga konsekvenserna av ILM peeling är fortfarande inte väl etablerade., Färgämnen såsom indocyanin grön (ICG) som används för att underlätta ILM peeling är potentiellt giftiga för näthinnan.8 även om biverkningar från Ilm-peeling sannolikt är sällsynta är de ändå möjliga. Risker och fördelar med Ilm-avlägsnande bör noggrant bedömas för varje patient och ses över med patienten som en del av den preoperativa beslutsprocessen.

vad är den föredragna ILM-AVSKALNINGSTEKNIKEN?

ILM kan avlägsnas direkt utan användning av adjuvant färgämnen, men många kirurger använder färgämnen för att markera ILM för att underlätta avlägsnandet., Förutom ICG har infracyanine green, trypan blue, brilliant blue och triamcinolonacetonid också använts för att förbättra visualiseringen av ILM.

efter färgning av ILM kan en initial flik skapas med ILM-pincett med hjälp av nyp-and-peel-tekniken, med ett böjt mikrovitreoretinalblad eller med ett trubbigt instrument som Finesse FlexLoop (Alcon) eller Tano Diamond Dusted membran Scraper (Synergetics). Den föredragna tekniken skiljer sig bland kirurger.,

Efter att en flik har skapats skalas ILM av retinalytan på ett cirkulärt sätt, som liknar manövern som används vid kataraktoperation för kapsulorrhexis (maculorrhexis), med hjälp av tång (Video). Det finns ingen konsensus om omfattningen av ILM som måste skalas för att optimera risken för hålstängning. Stål och kollegor använde elektronmikroskopi för att jämföra prover av ILM skalade med Tano Diamond Dusted Membranskrapa med de skalade med nypa-och-peel-tekniken.,9 stora fläckar av cellulärt skräp noterades på retinalsidan av skalad ILM i tre av fyra fall i skrapgruppen och ett av 12 fall i tånggruppen, men inga signifikanta skillnader i 3-månaders synskärpa eller makulär hålstängning rapporterades mellan grupperna.9

är gas tamponad med FACEDOWN positionering nödvändig?

nedåt positionering kan vara betungande för patienter, och dess nödvändighet har ifrågasatts., Hu et al genomförde en metaanalys inklusive fyra kliniska prövningar som jämförde effekten av facedown positionering mot ingen facedown positionering på stängningshastigheter för makulära hål efter operation.Totalt 251 fall av makulahålskirurgi inkluderades. Denna meta-analys fann övergripande lägre makulära hålförslutningshastigheter i ögonen utan facedown positionering jämfört med de med positionering. Men när man tog hänsyn till storleken på det makulära hålet noterades det att facedown positionering inte var nödvändig för makulära hål mindre än 400 µm., Författarna rekommenderade försiktighet att dra slutsatser från deras metaanalys för hål som är större än 400 µm och rekommenderar ytterligare studier för att avgöra om facedown positionering är nödvändig för större hål.10 Iezzi och Kapoor rapporterade en 100% enkeloperation makulär hålstängningshastighet i en retrospektiv studie av 68 ögon på 65 patienter, med bred ILM-skalning (8000 µm diameter), 20% SF6 och ingen facedown positionering.11 deras patienter ombads att behålla 3 till 5 dagars avläsningsposition, definierad som ögonposition på 45 under horisontalplanet., En multicenter randomiserad kontroll rättegång pågår för att avgöra om facedown positionering förbättrar stängningshastigheter för stora (> 400 µm) makulära hål.12

VAD händer OM PRIMÄR NÄTHINNEAVLOSSNING HOLECLOSURE MISSLYCKAS?

anatomisk framgång av makulahålskirurgi har rapporterats vara upp till 89% utan ILM peeling och upp till 92% till 97% med peeling., Detta tyder på att, trots ILM-skalning, kommer 3% till 8% av makulära hål att förbli ihållande öppna.Med tanke på det lilla antalet patienter hos vilka primär stängning misslyckas finns det begränsade data om vad man ska göra när initial kirurgi misslyckas. Om ILM inte skälldes i den första makulära håloperationen, ska den skalas i en efterföljande procedur. Om ILM skalades i den första operationen, bör en bredare ILMSKAL utanför omkretsen av det makulära hålet utföras för att lindra eventuella kvarvarande traktionskrafter., Det finns begränsade bevis för ytterligare förfaranden som kan hjälpa till med hålstängning.

tekniker som föreslås för att förbättra tillslutningshastigheter inkluderar laserfotokoagulering på foveal pigmentepitel, kirurgisk återbehandling med transformerande tillväxtfaktor-beta 2 eller autologt trombocytkoncentrat.14-16 många kirurger manipulerar också kanterna på det makulära hålet med en Tano Diamantdammad Membranskrapa eller liknande instrument i ett försök att mobilisera hålkanterna mot stängning eller befria dem från eventuella återstående ERM.,

Cillino et al genomförde en prospektiv, randomiserad studie av 21 på varandra följande patienter med stora idiopatiska makulära hål (genomsnittlig diameter: 680 µm i Grupp A och 740 µm i Grupp B) som var fortsatt öppen trots tidigare operation.17 patienter randomiserades att genomgå upprepad vitrektomi med 20% perfluoretan (c2f6) Gas tamponad (Grupp A) eller tamponad med en blandning av silikonolja och perfluorohexyloktan (F6H8; grupp B). Vid 12 månader noterades macular hålförslutning med SD-OCT i 30% (3/10) av patienterna i c2f6-gruppen jämfört med 82% (9/11) i f6h8-gruppen., Signifikant förbättring av synskärpan noterades endast i gruppen som fick f6h8 tamponad.17

för att injicera eller inte injicera?

Okriplasmin intravitreal injektion 2,5 mg/mL (Jetrea, Trombogenics) är ett alternativ för enzymatisk vitreolys för små (< 400 µm) full tjocklek makulära hål associerade med vitreomakulär dragkraft. Stalmans och kollegor rapporterade nonsurgical macular hole closure i 40, 6% av ögonen injicerade med ocriplasmin jämfört med 10, 6% av placebo-injicerade ögon.,I en subgruppsanalys sågs oftast framgång i stängningen av makulära hål hos phakic-patienter utan tillhörande ERMs.I en retrospektiv kartgranskning hos ett litet antal patienter rapporterade Alberti och LaCour däremot en lägre primär förslutning av makulära hål i ögon behandlade med okriplasmin med makulära hål än ögon behandlade med primär vitrektomi.19 även om medianen för synskadorna var likartade efter framgångsrik stängning av makulahålen i dessa grupper, var synskärpan något sämre i ögon som huvudsakligen hade behandlats med ocriplasmin., Vitrektomi har också rapporterats vara mer kostnadseffektiv än ocriplasmin.20

ska vi arbeta på lamellära hål?

Witkin et al presenterade fyra kriterier för diagnos av lamellära hål med hjälp av optisk koherens tomografi (okt):21

• oregelbunden foveal kontur;
• bryta i den inre fovea;
• Dehiscence av inre foveal näthinnan från yttre näthinnan; och
• frånvaro av en fullständig tjocklek foveal defekt och närvaro av intakta foveal fotoreceptorer.,

de flesta patienter har bra, stabil synskärpa med minimal förändring över tiden, så det är möjligt att observera de flesta lamellära hålen. I en serie med 41 ögon med genomsnittlig uppföljning på 37 månader var synskärpan stabil hos 78% av patienterna och försämring hos 22% av patienterna varierade från 2 till 15 bokstäver.22 i fall där patientens synskärpa förvärras kan kirurgisk ingrepp indikeras.,

i en studie av 26 ögon med lamellära makulära hål diagnostiserade med SD-OCT och behandlade med pars plana vitrektomi, ERM-skalning och ILM-skalning utan intraokulär tamponad, hade nästan alla (24 av 26) ögon förbättringar av minst 2 linjer Snellen synskärpa. Preoperativ OCT visade att cirka 10 av 26 ögon hade störningar i fotoreceptorskiktet, och ERM var närvarande före operation i alla fall.,23

med tanke på denna information, vid hantering av lamellära hål, måste OCT-fynden noggrant ses över före operationen, speciellt för att bedöma förekomsten av ERM för att utvärdera fotoreceptorns integritet. Tecken på anatomisk eller funktionell försämring bör leda till en diskussion med patienten om kirurgiska alternativ. Med tanke på de sällsynta situationer där lamellära hål garanterar operation är det ännu inte känt om ILM-skalning och intraokulär tamponad verkligen behövs.,

slutsats

Vitreoretinal kirurger har turen att ha ett brett utbud av kirurgiska och farmakologiska tekniker till vårt förfogande för reparation av makulära hål. Som med de flesta medicinska procedurer, makulära hål reparation måste anpassas till den enskilda patienten; det finns ingen rätt strategi. Den bästa tekniken för makulär håloperation är den som ger störst sannolikhet för enkeloperationsframgång och det bästa visuella resultatet för patienten. n

2. Thompson JT, Sjaarda RN, Lansing MB. Resultaten av glasögonoperation för kroniska makulära hål. Näthinnan., 1997;17(6):493-501.

5. Terasaki H, Miyake Y, Nomura R, et al. Fokala makulära ERGs i ögonen efter avlägsnande av makulär ILM under makulär håloperation. Tidigare Artiklar I Serien 2001;42(1):229-234.

6. Ito Y, Terasaki H, Takahashi A, et al. Dissocierad optisk nervfiberskikt utseende efter inre begränsande membranskalning för idiopatiska makulära hål. Oftalmologi. 2005;112(8):1415-1420.

7. Spiteri Cornish K, Lois N, Scott N, et al. Vitrektomi med inre begränsande membran (ILM) peeling kontra utan peeling för idiopatisk full tjocklek makula hål (FTMH)., Cochrane Database Syst Rev. 2013;6:CD009306.

8. Jackson TL. Indocyanine green anklagas. Br J Ophthalmol. 2005;89(4):395-396.

9. Stål DH, Dinah C, Habib M, Vit K. ILM peeling teknik påverkar graden av en dissocierad optisk nervfiberskikt utseende efter makulära hål kirurgi. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2015;253(5):691-698.

10. Hu Z, Xie P, Ding Y, et al. Face-down eller ingen face-down posturing efter makulära hål kirurgi: en meta-analys . Acta-Ophthalmol.

11. Iezzi R, Kapoor KG., Ingen nedåtvänd positionering och bred inre begränsande membranskalning vid kirurgisk reparation av idiopatiska makulära hål. Oftalmologi. 2013;120(10):1998-2003.

12. Pasu S, Bunce C, Hooper R, et al. Pims (Positioning In Macular hole Surgery) trial-en multcentre interventionell jämförande randomiserad kontrollerad klinisk studie som jämför face-down positionering, med en inaktiv face-forward position på resultatet av kirurgi för stora makulära hål: studieprotokoll för en randomiserad kontrollerad studie. Prövningar. 2015;16(1):527.

13. Gaudric A. Isär hål., I: Ryan SJ, Sadda SR, Hinton DR, red. Näthinnan. 5th ed. London: Saunders Elsevier; 2013.

16. Valldeperas X, Wong D. är det värt att återanvända på makulära hål? Oftalmologi. 2008;115(1):158-163.

17. Cillino s, Cillino G, Ferraro LL, Casuccio A. behandling av ihållande öppna makulära hål med tung silikonolja (densiron 68) mot c2f6. En prospektiv randomiserad studie . Näthinnan.

19. Alberti m, la Cour M. är synskärpa icke-sämre i fulltjocklek makulära hål behandlade med ocriplasmin . Acta-Ophthalmol.

20. Chang JS, Smiddy VI., Kostnads utvärdering av kirurgiska och farmaceutiska alternativ vid behandling av vitreomakulära sammanväxningar och makulära hål. Oftalmologi. 2014;121(9):1720-1726.

21. Witkin AJ, Ko TH, Fujimoto JG, et al. Omdefiniera lamellära hål och det vitreomakulära gränssnittet: en ultrahigh-resolution optisk koherens tomografi studie. Oftalmologi. 2006;113(3):388-397.

22. Theodossiadis PG, Grigoropoulos VG, Emfietzoglou jag, et al. Utvecklingen av lamellära makulära hål studeras av optisk koherens tomografi. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2009;247(1):13-20.,

Roomasa Channa, MD
• retina fellow vid Johns Hopkins Wilmer Eye Institute i Baltimore, Md.
• finansiellt intresse: ingen erkänd
• [email protected]

Adrienne W. Scott, MD r• * biträdande professor i oftalmologi vid Johns Hopkins Wilmer Eye Institute; medicinsk chef för Wilmer Eye Institute i Bel Air, Md.; retina fellowship director för Wilmer Eye Instituter• * ekonomiskt intresse: forskningsbidrag stöd från Trombogenics
• [email protected]