funktion av subscapularis efter kirurgisk behandling för återkommande instabilitet i axeln med hjälp av ett ben-block förfarande

användningen av coracoid processen för att stabilisera axeln beskrevs först av Oudard1 i 1923. Han introducerade ett bentransplantat i en uppdelning i den horisontella delen av coracoid apophysis för att fylla coracoglenoidalrummet., Skruvning av coracoid-processen på anteroinferiorsidan av glenoiden vid nivån av den främre glenoid-fälgen beskrevs av Latarjet2 1954. I sin ursprungliga teknik skars subscapularis vertikalt längs hela dess längd och sutureras sedan med en överlappning.

år 1958 beskrev Helfet3 suturering av coracoidprocessens spets till det preglenoidala fibrösa planet genom att dela upp subscapularis. Syftet var att skapa en hängmatta för att stabilisera axeln i maximal bortförande och extern rotation., Patte et al4 föreslagna ändringar i 1980 till Latarjet teknik genom att utveckla begreppet främre trippel låsning, vilket innebar en ben-block effekt, suturering av coraco-acromial ligament den mediala kapselbildning lock med bevarandet av den nedre tredjedelen av senan av subscapularis. Torg et al5 konserverade hela subscapularis, som de tillplattade ner medan Weaver och Derkash6 endast delas den nedre delen av muskeln.,

vårt mål var att analysera funktionen och CT-utseendet hos subscapularis genom att jämföra två olika snitttekniker; en L-formad trans-sektion och uppdelning av subscapularis. Kapseln öppnades alltid vertikalt och bentransplantatet placerades på anteroinferior kanten av glenoid.

patienter och metoder

i en preliminär studie utvärderades en kontrollgrupp på 60 individer utan symptom i axelbandet. Det fanns 24 kvinnor och 36 män med en medelålder på 31 år (23 till 53). Femtio var högerhänta och tio var vänsterhänta.,

lyftprovet, som beskrivs av Gerber och Krushell,7 utfördes bilateralt och avståndet mellan patientens hand och dorsalplanet mättes. Medelvärdet av två mätningar som utfördes med tre minuters mellanrum registrerades.

lyftprovet utfördes i fem sekunder för att bedöma effekten som produceras av subscapularis. Den kraft som producerades under denna manövrering bedömdes med hjälp av en dynamometer (Fig. 1). En andra mätning gjordes efter vila i tre minuter och medelvärdet av dessa två värden användes., Dessa mätningar utfördes bilateralt och jämfördes med hjälp av studentens t-test.

mellan 1984 och 1998 opererades 125 patienter för instabilitet i axeln med hjälp av ett benblocksförfarande. Av dessa förlorades 23 till uppföljning, vilket gav 102 (106 benblockprocedurer) i studien. Det fanns 85 män och 17 kvinnor med en medelålder på 26,8 år (15 till 51) vid tidpunkten för operationen., Av dessa undersöktes 77 (80 benblockprocedurer) kliniskt och med vanliga röntgenbilder och CT-skanningar svarade 25 (26 benblockprocedurer) på ett telefonformulär och sex hade endast vanlig radiografi. Av patienterna utövade 87 (85%) idrott (46 (45%) konkurrenskraftig sport och 41 (40%) fritidssporter) och 42 (48%) av dem en risksport som innebar blockerade kasta rörelser. Den dominerande armen drevs på 61 axlar (58%).

i den totala serien av 106 axlar inträffade sann återkommande dislokation i 73 fall (68,9%), återkommande subluxation i 24 (22.,6%) och både subluxation och dislokation i sex (5,6%). Hos alla patienter var instabiliteten enkelriktad och ofrivillig. Preoperativ radiologisk avbildning visade 49 (46,2%) av lesionerna påverkade den antero-sämre gränsen för glenoid och 53 (50,5%) den cefaliska skåran på humeral huvudet. Grad-i artrit,enligt klassificeringen av Salmison och Prieto, var 8 uppenbart hos sju patienter (6, 8%).

preoperativ arthro-CT visade inga tårar av subscapularis. Det fanns fem fall av partiell riva av undersidan av senan av supraspinatus.,

en deltopektoral metod användes. Subscapularis öppnades med trans-avsnitt med en inverterad ” l ” snitt, bevara den nedre tredjedelen av senan, i 69 operationer (65%). I de återstående 37 (35%) delades subscapularis och senan i muskelfibreraxeln (fikon 2 och 3). Benblocket placerades på nivån av glenoidens främre kant och under dess ekvatorn. Fixering var med en skruv i 84 fall och två skruvar i 22 fall. ”L” snittet i senan av subscapularis reparerades med icke-reabsorberbara vävda suturer., När en splittring utfördes sammanfördes kanterna med två enkla reabsorberbara suturer. Postoperativt genomfördes passiv fysioterapi av axeln i 15 dagar, följt av aktiva övningar, med undantag för extern rotation, i sex veckor.

den genomsnittliga uppföljningen var 7, 5 år (2 till 15). I 82 fall (77,3%) var uppföljningen mer än fem år. Resultatet bedömdes med hjälp av poäng som beskrivs av Rowe, Patel och Southmayd9 och Walch ’ (Duplay betyg).,Klinisk bedömning av tecken på generaliserad slapphet (Beighton-poäng), tecken på subakromial impingement eller rotatorkufftåra och för kvarvarande främre instabilitet (gripande vid maximal bortförande och extern rotation, fulcrum-test och blockerad kastning) utfördes också. Mätning av avståndet från handen till baksidan och av muskelkraften från Gerbers lift-off-test, som beskrivits för kontrollgruppen, användes för att bedöma funktionen av subscapularis., Vanlig radiologisk undersökning inkluderade bilaterala antero-bakre och neutrala rotationspositionsvyer, interna och externa, en Lamy profil och en Bernageau glenoid profil.

bevis på glenohumeral artros på de antero-bakre eller neutrala rotationsvyer, klassificerades enligt kriterierna för Samilson och Prieto.8 positionen för benblocket, dess förändrade utseende (Lys, pseudoartros, migration), längden på skruvarna och deras bikortiska karaktär, beräknades från Lamy-och Bernageauprofilerna.,

CT-bedömning med tjocka fönsterskivor (5 mm) av mjukvävnaderna utfördes vid spetsen av coracoid-processen på den friska sidan och den opererade sidan (härledd från scoutvyn på den friska sidan).11

för att mäta atrofi av subscapularis, ritades en tangent till glenoidens yta på nivån av coracoid apophysis, och respektive tjocklekar av subscapularis och infraspinatus mättes på denna raka linje (Fig. 4)., Individuella variationer i muskelvolymen och skillnaderna beroende på om patienterna var höger eller vänsterhänta, eliminerades genom att endast ta hänsyn till förhållandet mellan mätningarna av tjocklek för dessa två muskler. De erhållna siffrorna gjorde det därför möjligt för oss att jämföra den relativa atrofi av subscapularis på den opererade sidan med den på den friska sidan. Dessa mätningar kunde inte jämföras med preoperativ status på grund av avsaknad av information om preoperativ arthro-CT-skanning.

statistisk analys.,

vi använde chi-squared och studentens t-test för jämförelse mellan grupper. Ett p-värde < 0,05 ansågs statistiskt signifikant.

resultat

kontrollgrupp.

den genomsnittliga muskelkraft som produceras för att upprätthålla lyftprovmanövern mot resistens var 8 kg (3 till 13) på den dominerande och 7 kg (2 till 10) på den icke-dominerande sidan. Muskelkraften som produceras av den dominerande sidan var därför 1 kg mer med ett förhållande d/d på 124% (p < 0.0001). Dessa förhållanden var desamma för både män och kvinnor., De förhållanden som beräknats på detta sätt för kontrollgruppen användes för att väga de resultat som erhållits hos de opererade patienterna med avseende på armdominans.

styrd grupp.

totalt sett var den genomsnittliga Duplay-poängen 84,8 av 100 (10 till 100) poäng med bra och utmärkta resultat i 81 (76,4%). Medelvärdet för Rowe var 89 av 100 med ett tillfredsställande resultat hos 93 patienter (88%). Det fanns bara ett fall av återkommande dislokation som inträffade fyra år efter operationen. Fjorton patienter (13, 2%) klagade över kvarvarande oro.,

medelvärdet för mobilitetspoängen enligt Duplay-resultatet10 var 19,3 av 25 poäng, med 67 patienter (63,2%) som fick maximal poäng. Den genomsnittliga yttre rotationen av armbågen mot kroppen var 57,4° (10° till 90°) på den opererade sidan, jämfört med 66,9° (30° till 100°) på den friska sidan. Det genomsnittliga underskottet för extern rotation på den opererade sidan var ≥ 30 ° i nio axlar (8,5%). Detta genomsnittliga underskott var mindre för den dominerande (8°; -20 ° till 30°) än för de icke-dominerande axlarna (11,4°; -35° till 15°) (p = 0,003).

extern rotation i 90° bortförande visade ett genomsnittligt underskott på 10.,6° (10 ° till 70°) för den opererade sidan jämfört med den friska sidan. Detta genomsnittliga underskott var mindre för den dominerande (8,1°; -70 ° till 10°) jämfört med de icke-dominerande axlarna (14,1°; -35° till 0°).

den genomsnittliga inre rotationen med handen bakom ryggen på den opererade sidan var 2,2 vertebrala nivåer mindre än på den friska sidan. Position 2 och 3 rotationen av den opererade sidan var begränsad av 9, 5° respektive 7, 6°, jämfört med den friska sidan.

det genomsnittliga avståndet mellan hand och rygg i lyftläget var 7.,1 cm på den opererade sidan och 9 cm på den friska sidan (p < 0.0001). Det fanns inga skillnader i fråga om huruvida den dominerande eller den icke-dominerande armen opererades.

den genomsnittliga muskelkraften från lyftprovet var 2 kg mindre på den opererade sidan än på den friska sidan (P = 0, 0001) (tabell i). Ju äldre patienterna var vid tidpunkten för operationen desto mer producerade muskelkraften (medelvärde 5, 6 kg; sd 2, 40) ändrades genom operationen (p = 0, 0009). Förlusten av muskelkraft (medelvärde 5, 6 kg; sd 2, 4) var statistiskt kopplad till en sämre Duplay-poäng (medelvärde 84.,8 poäng; sd 20,39) och till en större förlust av inre rotation med handen bakom ryggen (medelvärde -2,19 vertebrala nivåer; sd 2,7) (p = 0,0001). Efter viktning var förlusten av muskelkraft större för den opererade dominerande (viktad muskelkraft = 60,3%) än för de opererade icke-dominerande armarna (viktad muskelkraft = 85,5%). Patienterna återhämtade sig därför effekten i subscapularis bättre (medelvärde 60, 34%; sd 26, 6) när den icke-dominerande sidan (medelvärde 85, 1%; sd 28) opererades på (p = 0, 0001)., De med kvarstående oro hade en större minskning av muskelkraften än de med en stabil axel, med eller utan viktning. När kvarstående gripande var närvarande var den genomsnittliga viktade muskelkraften 54,9% jämfört med 74,3% om axeln var stabil (p = 0.004).

kön påverkade inte det kliniska resultatet. De två grupperna randomiserades inte och var inte identiska. Den genomsnittliga uppföljningen av gruppen med ett L-format snitt var 104 månader (24 till 180) och av dem med subscapularis split 61,6 månader (24 till 120)., Sjukgymnastik med extern rotation startades tidigt i gruppen med en subscapularis split (sex veckor) jämfört med den med en L-formad snitt (åtta veckor). Fler dominerande armar opererades med ett inverterat l-format snitt (68%) än med en sub-scapularis split (44%) (tabell II).

den genomsnittliga totala Duplay-poängen av 100 var 82.1 (25 till 100) för dem med L-formad snitt (p = 0,02) och 89,9 poäng (65 till 100) för gruppen med en subscapularis split., Extern rotation i scapula-planet var mer begränsad på den friska sidan hos patienter med ett L-format snitt (87,4% jämfört med 93,5%; p = 0,03). Förlust av inre rotation med handen bakom ryggen nådde ett medelvärde av tre vertebrala nivåer i den L-formade gruppen jämfört med 0,6 nivåer i gruppen med subscapularis split (p < 0,001). Det genomsnittliga avståndet mellan hand och rygg mätt 5,6 cm i gruppen med ett L-format snitt och 9,4 cm i de med subscapularis split (p < 0,001)., Efter viktning för de dominerande eller icke-dominerande armarna var detta avstånd 65,2% av det teoretiska värdet för gruppen med det L-formade snittet och 94,3% för de med subscapularis split.

den genomsnittliga muskelkraften under lyftprovet var också större efter subscapularis split (6.7 kg) än efter ett L-format snitt (4.8 kg) (p = 0.0005). Efter viktning var muskelkraften 58,5% av dess teoretiska värde för de med ett L-format snitt och 92.1% för de med en sub-scapularis split., De fyra patienterna i vilka avståndet och muskelkraften under lyftprovet på den opererade armen var noll, hade ett L-format snitt. Vid uppföljning av sämre slapphet, bedömd med hjälp av ett sulcus-test, observerades oftare efter subscapularis-splittring än efter ett L-format snitt (p = 0, 01). Sulcus-testet var närvarande i nio axlar (13%) med ett L-format snitt och i 15 (40,5%) med subscapularis split.

CT imaging

fettdegeneration av subscapularis.,

enligt klassificeringen av Goutallier et al,11 var den genomsnittliga fettdegenerationen av subscapularis 0,76 (0 till 4) på den opererade sidan och 0,054 (0 till 2) på den friska sidan (p = 0,001).

medelåldern för patienter utan fettdegeneration var 25,8 år (sd 7,7) och med fettdegeneration var 32 år (sd 10,3). Ju äldre patienten var vid tidpunkten för operationen, desto större var fettdegenerationen vid uppföljning (p = 0,006). Fettdegeneration observerades hos 15 (31,9%) axlar på den dominerande sidan och i endast tre (9%) axlar på den icke-dominerande sidan., Fettdegeneration var större för de dominerande axlarna (p = 0,02), men längden på uppföljning och fysioterapi hade ingen statistisk betydelse. Medelvärdet för fettdegeneration var 1,18 (0 till 4) efter ett L-format snitt och 0,12 (0 till 2) Efter subscapularis split (p = 0,001). Endast fyra patienter var äldre än 45 år vid tidpunkten för operationen och fettdegeneration var därför sannolikt att bero på kirurgi snarare än ålder.

den genomsnittliga totala Duplay-poängen var 71,7 när fettdegeneration var närvarande och 87,1 när den var frånvarande (p = 0,006)., Sex av de nio patienterna med dåliga resultat enligt Duplay-poängen hade fettdegenerering av mer än steg 2. Fettdegeneration av steg 3 eller högre åtföljdes av ihållande gripande av 35,3% (Fig. 5).

patienter utan fettdegenerering av subscapularis hade ett genomsnittligt hand-till-back-avstånd på 7,9 cm (sd 3.3) och genomsnittlig muskelkraft på 6,3 kg (sd 1.8); medan patienter med fettdegeneration hade ett genomsnittligt hand-till-back-avstånd på 4,3 cm (sd 3.7) och genomsnittlig muskelkraft på 3,3 kg (sd 2.8)., Avståndet mellan hand och rygg och muskelkraft från lyftprovet ändrades signifikant när subscapularis var degenerativt (p = 0, 0001). Dessutom nådde förlusten av inre rotation med handen bakom ryggen ett medelvärde av fem ryggradsnivåer när degenerering var närvarande och 1,3 nivåer om muskeln var frisk (p = 0,0001).

en studie av fettdegeneration av infraspinatus visade ingen statistiskt signifikant skillnad mellan den opererade (medelvärde 0,45) och de friska sidorna (medelvärde 0,11)., Detta var oberoende av längden på uppföljningen, patientens ålder vid tidpunkten för operationen och vid uppföljning och dominans eller icke-dominans. Det var emellertid kopplat till längden på osteosyntesskruven som användes för benblocksförfarandet när detta förlängdes bortom det bakre kortikala benet i scapulaen med mer än 1 cm (14 fall) (p = 0,0001).

CT föreslog att det fanns tre fall i den L-formade gruppen av bristning av den övre tredjedelen av subscapularis på grund av frånvaron av muskelvävnad bredvid den mediala sidan av den mindre tuberositeten., I dessa tre fall var avståndet mellan hand och rygg (medelvärde 2,7 cm; sd 2,5) och muskelkraft (medelvärde 2 kg; sd 2) från lyftprovet väsentligt förändrat (p = 0,02) och i två var fettdegeneration avancerad (steg 3 och 4).

atrofi av subscapularis (tabell III).

atrofi av subscapularis korrelerade med patientens ålder (26,8 år) vid tidpunkten för operationen (p = 0,009) och om den dominerande armen opererades på eller inte (p = 0,001). Atrofien var nära besläktad med den metod som användes för att öppna subscapularis (p < 0.,001), med ett medelförhållande på 0,71 för L-formad snitt och 1,2 För subscapularis split. Därför, efter den L-formade, inträffade en relativ förlust i tjockleken på 0,44, jämfört med den friska sidan, medan det inte fanns någon förlust med subscapularis split.

denna atrofi påverkade det kliniska resultatet (Duplay score; p = 0.005) och amplituden för inre rotation med handen bakom ryggen som visade en genomsnittlig förlust av fyra vertebrala nivåer (p = 0.0001).

den hand-till-rygg-avstånd och muskelkraft som produceras på lyftmanövern påverkades signifikant av muskelatrofi (p = 0.,0001).

fettdegeneration och muskelatrofi var nära kopplade (p = 0,0001) eftersom i de 25 fall där den relativa förlusten av tjocklek jämfört med den friska sidan var större än 0,5, degenerering av mer än steg 2 observerades i 16.

diskussion

vårt mål var att bedöma funktionen och fettdegenerationen av subscapularis, efter stabilisering av axeln genom ett benblockförfarande, särskilt med fokus på de långsiktiga konsekvenserna av den metod som används för att öppna subscapularis. Med en klinisk, radiologisk och CT uppföljning för ett medelvärde av 7.,5 år, vår studie gav en av de längsta perioderna av uppföljning för pre-glenoid ben-block förfaranden. Till vår kunskap, bara en Sångare, Kirkland och Emery12 (menar 20.5 år), Allain, Goutallier och Glorion13 (menar 14,3 år), Banas et al14 (menar 8.6 år) och Benammar et al15 (medelvärde 8 år) hade en längre uppföljningstid.

vår preliminära studie på individer utan scapular patologi visade signifikanta skillnader i rörlighet och muskelkraft, beroende på om patienterna var vänster-eller högerhänta. Den dominerande armen var mindre smidig men starkare än den icke-dominerande armen., Vi tog därför hänsyn till detta vid vår bedömning av det kliniska resultatet.

våra kliniska och CT-resultat visar överlägsenheten hos sub-scapularis delad längs muskelfibrerna över det klassiska inverterade L-formade snittet. Den senare verkade orsaka större förlust av räckvidd och kraft för intern rotation, som bedöms av Gerbers lyftprov och mer begränsning av yttre rotation än splittring av senan. Axelns övergripande funktion, bedömd av Rowe och Duplay-poängen, påverkades också negativt., Ärrbildning fibros och den oundvikliga förkortningen av subscapularis efter trans-sektionen, är förmodligen ansvariga för skillnaderna mellan de två metoderna. Vår studie bekräftar resultaten av Picard et al16 som observerade en signifikant förlust av amplitud och muskelkraft efter fullständig vertikal snittning av subscapularis.

i vår serie korrelerade de kliniska resultaten med CT-resultaten, vilket visade att förlust av intern och extern rotation och förlust av muskelkraft korrelerade med mer markerad fettdegenerering och muskelatrofi och var mer märkbar efter det L-formade snittet.,

de kliniska konsekvenserna av fettdegeneration är viktiga eftersom sex av de nio dåliga kliniska resultaten visade fettdegenerering av steg 2 eller mer. Andra faktorer var också förknippade med fettdegenerering och inkluderade patientens ålder vid operationen. Detta fenomen är redan känt i rotator-manschettsjukdom.

muskelatrofi var mer markerad om operationen utfördes på den dominerande armen, men den L-formade snittet utfördes på 68% av dessa, vilket kan förklara skillnaden. Det kirurgiska tillvägagångssättet verkade vara den främsta orsaken till muskelatrofi., Det fanns inga skillnader mellan de två grupperna när det gäller ålder, kön eller förlust till uppföljning.

i tre fall misstänkte vi att det fanns en tår av sub-scapularis som visas på CT-skanningarna genom frånvaron av muskelvävnad framför den mindre tuberositeten. Detta berodde förmodligen på att suturerna blev lösa.

sämre subluxation av axeln observerades oftare efter subscapularis splittring än efter det L-formade snittet men hade inga kliniska konsekvenser., När coracoidtransplantationen togs, sektionering av coracohumoral ligamentet oundvikligen producerad öppning av rotatorintervallet. När subscapularis-splittringarna utfördes reparerades inte detta utrymme. Det L-formade snittet reparerades emellertid i den övre delen av subscapularis, vilket delvis stängde rotatorintervallet och kan förklara varför mindre nedåtgående rörelse av humerus observerades. Vi rekommenderar stängning av rotatorintervallet för att undvika sämre slapphet i subscapularis split-tillvägagångssättet., Mot bakgrund av dessa resultat verkar det vara att föredra att närma sig den främre delen av glenoid med hjälp av en enkel delning av subscapularis. De anatomiska och kliniska komplikationerna är färre än de efter det inverterade L-formade snittet. I vår serie påverkade subscapularis split inte placeringen av benblocket och orsakade ingen specifik sjuklighet.

inga förmåner i någon form har mottagits eller kommer att tas emot från en kommersiell part som direkt eller indirekt är relaterad till ämnet i denna artikel.