”läkare, Vad är SCAD?”
hon var en 39-årig multiparös kvinna som erkände för utvärdering av bröstsmärta som började när hon tittade på TV. Bröstsmärta beskrevs som måttlig intensitet, substernalt brösttryck, sämre med ansträngning. Inga nya feber, frossa, diarré eller sociala stressfaktorer. Hon hade inga riskfaktorer för kranskärlssjukdom (CAD) och ingen familjehistoria av tidig CAD. Vid antagning var hennes värden stabila.,
elektrokardiogram (EKG) visade sinusrytm utan st-t-förändringar avseende ischemi. Laboratorieresultat avslöjade förhöjd troponinnivå. Transtorakalt ekkokardiogram visade normal vänster ventrikulär (LV) systolisk funktion, normal LV-väggrörelse och ingen signifikant valvulär sjukdom. Hennes bröstsmärta löstes med sublingualt nitroglycerin.
jag informerade henne om att jag var orolig att hon hade SCAD (spontan kransartärdissektion) och rekommenderade ett koronarangiogram. Min patient och sjuksköterskan var båda förvånade eftersom ingen hade hört talas om termen ”SCAD.,”
Definition, epidemiologi, patofysiologi
klicka på bilden ovan för en större vy. SCAD är en icke-arterosklerotisk orsak till akut koronarsyndrom och plötslig hjärtdöd. SCAD definieras som en noniatrogen, icke-traumatisk dissektion av en epikardiell kransartär och / eller intramural hematombildning, vilket leder till partiell eller fullständig ocklusion av kransartären.,1,2
SCAD påverkar främst pre – och perimenopausala kvinnor, och är en vanlig orsak till hjärtinfarkt under graviditet och postpartumperioden. Medelåldern för SCAD hos kvinnor rapporteras som mellan 42 och 53 år.
predisponerande riskfaktorer inkluderar fibromuskulär dysplasi, kvinnligt kön och bindvävssjukdom. Intensiv känslomässig stress, intensiv fysisk ansträngning, särskilt Valsalva aktiviteter och hormonella svängningar är förknippade med SCAD.,
SCAD kännetecknas av spontan utveckling av ett intramuralt hematom i kransartärväggen, vilket begränsar den sanna lumen som orsakar myokardiell ischemi och/eller infarkt. Intimal dissektion kan vara närvarande.
två mekanismer har föreslagits för scads patofysiologi.3,4 den första mekanistiska hypotesen innebär intimal tår och mediedissektion med skapandet av en falsk lumen.
den andra innebär mediedissektion, hematombildning och luminal kompression men ingen intima tår., I den andra mekanismen är det hypotetiskt att arteriell blödning uppträder inom vaso vasorum vilket leder till intramural blödning och efterföljande luminal kompression.
det föreslås att i vissa fall bryter det stora intramurala hematomet in i den sanna lumen. Den vänstra främre nedåtgående (LAD) artären är den vanligaste drabbade kransartären i SCAD.
angiografiskt har tre typer av SCAD identifierats (Figur 1).5 typ 1 SCAD identifieras genom kontrastfärgfärgning som avslöjar dubbla eller flera radiolucent lumen separerade med radiolucent flik., Typ 2 SCAD identifieras genom diffus luminal smalning eller stenos (vanligtvis > 20 mm) av kransartären utan dissektion.
typ 2 SCAD är den vanligaste typen av SCAD närvarande och har rapporterats hos över 60 procent av SCAD-patienterna. Beroende enbart på de traditionella angiografiska resultaten av flera lumen eller kontrastfärgning av artärväggar skulle resultera i missad diagnos hos mer än hälften av SCAD-patienter.,
typ 3 SCAD är sällsynt och efterliknar ateroskleros Ò det finns fokal eller tubulär stenos (<20 mm) men ingen ateroskleros i de andra kransartärerna. Intrakoronär avbildning krävs vanligtvis för att bekräfta typ 3 SCAD.
klinisk Presentation och diagnos
klicka på bilden ovan för en större vy. patienter brukar men förekommer inte alltid med typiska symtom på hjärtinfarkt. Laboratorie-och EKG-abnormiteter innefattar förhöjda troponinnivåer och St-segmentavvikelser., Invasiv koronarangiografi är den ”guldstandard” som används för diagnos av SCAD.
även om noninvasive cardiac computed tomography angiografi (CTA) kan visualisera SCAD, kan det oavsiktligt missas eller inte väl visualiseras.6,7 IVUS och optisk koherens tomografi (OCT) är viktiga tilläggsverktyg för bildbehandling under invasiv koronarangiografi när diagnosen är osäker,8 men bär den extra risken för iatrogen dissektion och bör inte användas rutinmässigt.,
hantering av SCAD
hantering beror på patientens kliniska presentation, hemodynamisk stabilitet, koronarflöde och den drabbade kransartären. För kliniskt stabila patienter med bevarat kranskärlsflöde rekommenderas i allmänhet konservativ medicinsk behandling. Detta är baserat på observationer som SCAD-kärl tenderar att läka, och intramurala hematom löser sig över tiden. Tidskursen för läkning sker vanligtvis med en månad.,1,2
konservativ medicinsk behandling med lågdos aspirin i minst ett år, beta-blockad (om tolereras) och hjärtsvikt riktlinje-riktad medicinsk behandling (om LV systolisk dysfunktion närvarande) rekommenderas.
klicka på bilden ovan för en större vy. användningen av statiner bör individualiseras baserat på riktlinjer för primärt förebyggande av CAD. Kronisk antikoagulation är inte indicerad om det inte finns någon annan medicinsk orsak till systemisk antikoagulation.,
konservativt hanterade patienter bör övervakas som inpatienter i minst tre dagar då vissa patienter utvecklar komplikationer som kräver akut revaskularisering. För patienter med hemodynamisk instabilitet, maligna arytmier, återkommande angina eller vänster huvudartär involvering, bör revaskularisering starkt övervägas. Revaskularisering kan utföras antingen med PCI eller CABG.
den långsiktiga prognosen för SCAD-patienter är bra, även om återkommande kan uppstå.,9 Det är viktigt att notera att kranskärlsrevaskularisering inte hindrar återkommande framtida SCAD-händelser. Systemisk hypertension9 och kransartärtortuositet10 har associerats med återkommande händelser.
en tvärvetenskaplig teambaserad hantering kan krävas beroende på patientens kliniska presentation, samtidiga extrakoronära vaskulära arteriopatier och comorbiditeter.,1
Extrakoronär arteriell screening rekommenderas starkt på grund av den höga föreningen av extrakoronära vaskulära arteriopatier såsom andra isolerade dissektioner, fibromuskulär dysplasi (FMD), aneurysmer, tortuositet och dilatation.7 FMD är den vanligaste arteriopati associerad med SCAD.
patientens elektrokardiogram vid antagning Klicka på bilden ovan för en större vy.
patientens post-PCI vänster främre fallande artär
Klicka på bilden ovan för en större vy.,
Screening bör utföras med CTA eller magnetisk resonansangiografi (huvud, nacke, buk och bäcken). Mental hälsa rådgivning kan krävas för patienter med känslomässig nöd i samband med SCAD. Alla patienter bör hänvisas till hjärtrehabilitering. Även om patienter rekommenderas att undvika extrem fysisk ansträngning inklusive konkurrenskraftig sport, uppmuntras måttlig fysisk aktivitet.
graviditet rekommenderas inte efter en episod av SCAD. Om graviditet övervägs, bör moder-fostermedicin och kardiologi vara inblandade under graviditeten., Migrän är en vanlig komorbiditet hos patienter med SCAD.
patienter med migrän bör undvika kärlsammandragande läkemedel och neurologi remiss kan vara nödvändigt. Medicinsk genetik remiss kan motiveras särskilt om det finns en familjehistoria av tidig plötslig hjärtdöd eller ärftliga bindvävssjukdomar.
vår patient genomgick koronarangiografi, vilket visade signifikant diffus minskning av mid-LAD avseende typ 2 SCAD (Figur 2).,
på grund av risken för myokardiell ischemi, var ett kliniskt beslut att utföra PCI, som utfördes med överlappande läkemedelseluterande stentar. Aspirin och clopidogrel initierades utan statinbehandling.
hennes koronarangiogrambilder skickades till Mayo Clinic SCAD-registret som bekräftade SCAD-diagnosen. Huvud och nacke CTA avslöjade FMD i den distala vänstra ryggradsartären. Bröstkorg och bäcken CTA avslöjade inte några avseende vaskulära fynd. Hon var bröstsmärtfri vid sin ettåriga kardiovaskulära uppföljning.,
Sammanfattningsvis är det viktigt att överväga de kvinnliga dominerande kardiovaskulära sjukdomarna hos kvinnor med bröstsmärta. Dessa tillstånd inkluderar Takotsubo kardiomyopati och SCAD. SCAD bör övervägas hos yngre och medelålders kvinnor utan traditionella riskfaktorer för aterosklerotisk CAD som uppvisar symtom som rör akut koronarsyndrom.
vårdgivare och patient / samhälls utbildning om kvinnliga dominerande hjärt-kärlsjukdomar är viktigt.,11
Nkechi Ijioma, VD, FACC, är en interventionell kardiolog på Altru Hälso-och sjukvården i Grand Forks, ND, och clinical assistant professor vid University of North Dakota. Hon uttrycker sin tacksamhet till Sharonne N. Hayes, VD, FACC, och Marysia S. Tweet, VD, FACC, vid Mayo Clinic, för deras expert review.,erimenopause, koronarkärl anomalier, elektrokardiografi, arytmier, hjärt -, ateroskleros, död, plötslig, hjärt -, bröstsmärta, register, hjärtsvikt, hematom, prognos, primär Prevention, Aneurysm, postpartumperiod, Buk, Sport, feber, Motion, komorbiditet, bäcken, hemodynamik, bindvävssjukdomar, Migränsjukdomar, Remiss och samråd, vårdpersonal, perkutan koronar Intervention, rådgivning, färgning och märkning, Patientvårdspersonal, bindväv, neurologi, Diabetes Mellitus, typ 2
< tillbaka till listor