Fosfatbindare: Håll kalcium?

flera retrospektiva studier av stora databaser har visat att de flesta dialyspatienter har förhöjda nivåer av serumfosfor och att denna höjning, oberoende av olika relevanta variabler, påverkar patientens överlevnad negativt (1,2). Även om det inte finns några data som visar att en minskning av serumfosfor kommer att förbättra överlevnaden, kan en försiktig kliniker inte avfärda detta övertygande epidemiologiska bevis och kommer att sträva efter att sänka serumfosfor hos dialyspatienter., Även om riktlinjerna för Kvalitetsinitiativet för njursjukdom visar att ett serumfosforvärde som överstiger den övre gränsen för normalvärdet är acceptabelt för dialyspatienter (3), tyder nyare data på att vi bör sträva efter en nivå av fosfor inom det normala laboratorieintervallet (4).

fosfor är allestädes närvarande i vår dagliga kost, och dess absorption är dåligt reglerad. Vi fortsätter att absorbera cirka 60 till 70% av dietary fosfor oavsett kroppsliga behov eller njurfunktion (5)., Eftersom vår renal utsöndringskapacitet minskar, resulterar oförsonlig absorption i kombination med nedsatt utsöndring i fosforretention. Dialys avlägsnar effektivt en enda dags värde av absorberad fosfor (6); våra patienter får i allmänhet dialys endast 3 D/wk, men de fortsätter att äta på alla 7 dagar., vi måste först minska kostfosfor, vilket resulterar i mindre absorption och är alltid värt men begränsat av nödvändigheten att samtidigt tillhandahålla adekvat protein; för det andra hämmar intestinal fosfortransport, som, även om det är lovande, inte har nått den kliniska arenan; för det tredje föreskriver mer frekvent dialys, vilket effektivt förhindrar fosforretention men är ännu inte genomförbart för majoriteten av patienterna; och/eller för det fjärde minskar absorptionen genom bindning av tarmfosfor, vilket leder till ökad fekal utsöndring, ett tillvägagångssätt som används hos de allra flesta dialyspatienter.,

hur ska vi binda intestinal fosfor hos dialyspatienter? Det ideala medlet bör selektivt och irreversibelt binda stora mängder fosfor, kräva endast några relativt små piller, har ingen absorption eller toxicitet och vara billigt. Inget av de för närvarande saluförda fosforbindarna uppfyller helt och hållet dessa parametrar. På grund av toxicitet har vi effektivt eliminerat aluminium som bindemedel., Vi är kvar med kalciuminnehållande medel-kalciumkarbonat och kalciumacetat—och icke–kalciuminnehållande medel-sevelamerhydroklorid och lantanumkarbonat—och andra som järn och magnesium som sällan används.

den nuvarande kontroversen kretsar inte kring behovet av att binda fosfor, för vilken det finns bred enighet, men kring bidraget av elementärt kalcium i kalciumhaltiga fosforbindare, om någon, till vaskulär förkalkning och död., Moe och Chertow (7) hävdar att fosfor är ett uremiskt toxin; att serumkalciumnivåer inte återspeglar kalciumbalans; att vaskulär förkalkning är en cellmedierad process accelererad av hyperfosfatemi och överskott av kalciumbelastning; och att i prospektiva, randomiserade studier leder kalciumbaserade fosforbindare till ökad arteriell förkalkning, medan det icke-kalciumbaserade fosfatbindemedlet sevelamer inte gör det., Friedman (8) hävdar att de kliniska prövningarna som gynnar sevelamer är bristfälliga, att bevisen att Oralt kalciumintag modulerar vaskulär och/eller hjärtförkalkning är svag, att kliniska prövningar förstärker säkerheten och effekten av de kalciumbaserade fosfatbindarna och att sevelamer är orimligt dyrt.

hos vuxna, icke-gravida människor, om netto kalciumabsorption överstiger urin kalciumutsöndring, måste kalcium behållas (5)., Dialyspatienter absorberar cirka 20% av kostkalcium, vilket ökar med exogent administrerat Vitamin D3, och har i huvudsak ingen urinkalciumutsöndring, även om det finns små extrarenala förluster (9). Om dialysbehandlingen i sig inte resulterar i något nettokalciumflöde, måste eventuellt absorberat kalcium behållas. När benkalciumbutikerna är fyllda måste överskott av kalcium ackumuleras, med fosfor som den föredragna anjonen, i extraosseösa ställen med potentiella skadliga konsekvenser. Faktum är att upprepade studier har visat överskott av kalciumavsättning hos dialyspatienter (10,11)., Förhöjt serumfosfor, som har potential att omvandla vaskulära glattmuskelceller till kollagen-utsöndrande osteoblaster (12) och att binda med normalt eller kanske förhöjt serumkalcium, leder alltid till en förhöjd kalcium × fosforprodukt. Den förhöjda produkten ökar övermättnad för fasta faser av kalciumfosfor, potentiellt överväldigande förkalkningshämmare (13,14) och leder till deponering av kalcium och fosfor på denna extraosseösa kollagenmatris. När den initiala fasta fasen bildas, gynnar termodynamiken snabb kristalltillväxt., Denna analys argumenterar mot tillsats av oralt kalcium, särskilt när det ges med Vitamin D3, den huvudsakliga hormonella regulatorn av kalcium-och fosforabsorption (5).

man bör alltid stödja hypotetiska argument med fakta. Två noggrant utförda, randomiserade, prospektiva studier visade att användningen av det icke-kalciuminnehållande fosfatbindemedlet sevelamer försvagade progressionen av vaskulär förkalkning jämfört med kalciumbaserade fosfatbindemedel (15,16)., Varken studien drivs för att visa skillnader i mortalitet eller immun mot tankeväckande kritik; men converse, att kalciuminnehållande fosfatbindare retarderar progressionen av förkalkning jämfört med icke-kalciuminnehållande bindemedel, har ännu inte presenterats.

vad hindrar då nefrologer från att använda sevelamer eller kanske det andra icke–kalciumhaltiga fosfatbindemedlet, lantanum, uteslutande?, Negativen för sevelamer är risken för acidos och den stora pillerbördan, det negativa för lanthanum är risken att behållit lanthanum kommer att vara giftigt och det negativa för båda är kostnaden. Bikarbonatkoncentrationerna är något men signifikant lägre med sevelamer-behandlade patienter (15) och lantan ackumuleras i uremiskt råttben och lever (17,18), även om det inte har varit någon negativ effekt på patientens resultat. Lägre kostnad är fortfarande en tvingande kraft för användning av kalciuminnehållande fosfatbindare (8).,

hos patienter med kronisk njursjukdom bör ett viktigt terapeutiskt mål vara normalisering av serumfosfor, och det är förmodligen bättre att sänka fosfor med vilket bindemedel patienten har råd med. Men om kostnaden kan tolereras eller mildras genom försäkring eller andra program, verkar användningen av ett icke–kalciumhaltigt bindemedel, särskilt sevelamer som det användes i de prospektiva studierna (15,16), föredra., Även om vissa har hävdat att kostnaderna för samhället bör begränsa användningen av potentiellt fördelaktiga medlingar, bör få uppdrag vara viktigare för en nation än hälsan hos sina mindre lyckliga medborgare. Läkare svär att ge optimal vård till patienter, för att inte hjälpa till att balansera budgetar.

läkare måste agera, innan de har nytta av de väl utformade kliniska studierna som visar en minskning av dödligheten, på sätt som de rimligen bestämmer ligger i sina patienters bästa., Ordspråket är att ”först, gör ingen skada;” i detta fall verkar normalisering av serumfosfor hos dialyspatienter utan tillsats av kalcium mest försiktiga.

• Copyright © 2006 av American Society of Nephrology