om du någonsin har opererats och undrat varför försäkringsbolaget kanske inte har betalat 100 procent av din kirurgs avgift, kan detta hjälpa dig att förstå innebörden av ”vanliga och sedvanliga” avgifter.
de flesta försäkringsbolag som erbjuder större sjukförsäkring baserar idag betalningen av fordringar relaterade till kirurgiska avgifter på sedvanlig och sedvanlig praxis (U&C) avgifter., Denna metod för att bestämma om en läkares avgifter för operation är rimliga går tillbaka till början av 1950-talet och utvecklingen av de stora sjukförsäkringsprogrammen.
vanlig och sedvanlig ersättning baseras på en kirurgs sedvanliga avgift för förfarandet och den avgift som peer physicians tar ut i det givna geografiska området för samma förfarande.
vanligtvis tar ”vanligt och vanligt” hänsyn till avgifterna för en betydande andel av alla läkare, kanske 8 av 10 läkare inom en geografisk region., I detta fall skulle försäkringsbolaget använda den 80: e percentilen för att bestämma dess U&C-avgifter. Försäkringsplanen beräknar sedan det belopp som ska betalas på fordran på grundval av denna U& C avgift eller vad 80 procent av läkare skulle ta ut för den tjänsten i den geografiska orsaken, beroende på vilket som är mindre.
till exempel, Dr.Smith i Boston avgifter $2,100 för att utföra en blindtarmsoperation., Försäkringsbolagets U&C statistik visar att 80 procent av kirurger inom detta geografiska område tar ut en avgift för appendectomies på $1,785 eller mindre. Företaget skulle då betala Dr Smith $1,785 på grundval av U&C avgifter i Boston-området. Eftersom detta är en valfrihetsplan där en försäkrad kan välja leverantörerna, kan Dr Smith sedan fakturera patienten för $ 315-balansen (”bill balance”)., I vissa fall kan dock läkaren acceptera företagets betalning på $ 1,785 som betalning i sin helhet och inte fakturera medlemmen för balansen.
försäkringsgivare erhåller U&c information på två sätt. Om företaget har en tillräckligt stor mängd fordringar bygger det och upprätthåller sin egen databas, sortering av fordringar enligt medicinsk procedur och geografiskt område. I annat fall prenumererar företaget på en tjänst som samlar in skadeinformation från försäkringsbolags poäng och bygger och upprätthåller en databas-och avgiftsprofiler, som tjänsten säljer till andra företag., Eftersom de justeras var 6 till 12 månader, U&C avgifter har fördelen att justera automatiskt till inflationen, utan planförändringar.
i allmänhet finner försäkringsbolagen att användningen av U&C-grunden hjälper till att hålla high-end-avgifterna reducerade och därmed säkringar mot den ökande kostnaden för sjukvård., Plus, U&C verkar vara ett system som är rättvist för läkare och patienter.
nu, hur kan GHLIT deltagare spara pengar?
AVMA är GHLIT Stora-Medicinska Planen är garanterad av New York Life Insurance Company. NYLIC använder U& C metod för påståenden bedömning. U&C-profiler, som endast gäller kirurgavgifter, uppdateras var sjätte månad och fordringar enligt GHLIT-Planen betalas vid 80: e percentilen (som förklarats tidigare).
Till skillnad från exemplet på Dr., Smith, deltagare i AVMA är GHLIT Stora-Medicinska-Plan kan undvika att betala avgifter utöver U&C gränser genom att välja PPO Plan Alternativet, alltså att använda den Första Hälso-PPO Leverantör. Föredragna leverantörsorganisationer eller PPO hanteras-vård nätverk. Rabatter resultat när första Hälsa förhandlar med läkare att acceptera lägre än normala avgifter. First Health kontrakt innehåller en bestämmelse som säkerställer att läkare inte kommer att ”bill balance” avgifter över U&C gränser.,
bortsett från U&C avgifter, med hjälp av GHLIT PPO alternativet kan också ha en positiv effekt på en försäkrades allmänna Out-of-pocket kostnader. GHLIT försäkrar använder den första Hälsa PPO nätverk av läkare och sjukhus ofta dra nytta av lägre Out-of-pocket betalningar., Till exempel betalar GHLIT PPO-Planen 90 procent av alla stödberättigande sjukvårdskostnader efter att medlemmen betalar avdragsgill. Planen betalar dock endast 70 eller 80 procent av dessa utgifter (beroende på olika planalternativ) om en medlem går till vårdgivare som inte deltar i PPO-nätverket. En kombination av de reducerade avgifterna genom PPO och U& C-gränserna hjälper företaget att hålla skadekostnaden nere, vilket i stor utsträckning bidrar till att mildra ökningar i priserna.,
För information om GHLIT Stora-Medicinska Planen eller den Första Health network, ring (800) 621-6360.