Abstrakt
Wellens syndrom är ett elektrokardiografiskt (EKG) mönster som involverar T-vågor i prekordiala ledningar som först beskrevs 1982 bland en grupp patienter som uppvisar instabil angina som tyder på kritisk stenos av den proximala vänstra främre nedåtgående (LAD) koronar. Det är viktigt för akutläkare och internister att kunna känna igen dessa mönster, eftersom de förekommer i symptomfria perioder och representerar ett preinfarkttillstånd som behöver tidigt ingripande., Typ A, som kännetecknas av bifasiska T-vågor, främst i V2 och V3, utgör en stor utmaning att känna igen mönstret, och underlåtenhet att göra det kan leda till förödande resultat. Vi rapporterar ett fall av typ A Wellens syndrom med subtila t-vågförändringar som gick obemärkt under den första bedömningen och ledde till att börja på fel fot.
1. Inledning
Wellens syndrom, även känt som vänster främre nedåtgående artär (LAD) T-våg inversion syndrom, är ett elektrokardiografiskt mönster som tyder på kritisk stenos av den proximala delen av LAD kranskärl., Det beskrevs först 1982 bland en grupp patienter med instabil angina . Två olika typer av EKG-mönster beskrivs. Det första mönstret (Typ A) är mindre vanligt, men mer specifikt, och presenterar som bifasiska T-vågor huvudsakligen i precordial leads V2 och V3. I motsats till det är det andra mönstret (Typ B) vanligare, mindre specifikt, lättare att känna igen och kännetecknas av djupa, symmetriskt inverterade T-vågor i de främre ledningarna ., Förmågan att känna igen båda dessa mönster, särskilt Typ A, är extremt viktigt, eftersom EKG-förändringarna kan vara subtila och lätt förbises, vilket kan leda till dödliga resultat . Vårt fall beskriver en ung patient utan tidigare riskfaktorer för kranskärlssjukdom (CAD) presenterar med en mycket subtil Typ A Wellens mönster som gick obemärkt under den första bedömningen.
2., Fallrapport
en 30-årig man presenterad för akutmottagningen (ED) med en veckas historia av intermittent atypisk bröstsmärta som strålar ut i käken med tillhörande hjärtklappning, illamående och diaphores som bara varar i några minuter med spontan upplösning. Patienten hade ingen signifikant tidigare medicinsk historia. Han hade inte heller några riskfaktorer för kranskärlssjukdom förutom tillfällig marijuana rökning. Hans fysiska undersökning vid presentationen var unremarkable., Elektrokardiogram (EKG) visade mycket subtila terminal T-våg inversioner i leder V1, V2 och V3 som lästes av datorn och kardiologen som ”ospecifika t-vågförändringar” (Figur 1). Den första troponinnivån var 0, 05 ng/mL och de efterföljande troponinnivåerna var ej detekterbara. Patienten fick aspirin 325 mg, atorvastatin och sublingualt nitroglycerin i ED. Han märkte mycket mild förbättring med sublingual nitroglycerin. Patientens hjärtpoäng beräknades vara 2, och ett beslut fattades i ED att initialt tömma patienten., Han utvecklade dock bradykardi i 40-talet, och det beslutades att erkänna patienten för övervakning över natten. Hans upprepade EKG förändrades inte mycket från den föregående. Transtorakal ekokardiografi utfördes och avslöjade en uppskattad ejektionsfraktion på 50-55% utan väggrörelseavvikelser. Antagningsteamet diskuterade patienten under morgonrapporten i närvaro av en kardiolog som märkte den subtila abnormiteten i patientens EKG. Det beslutades vid den tidpunkten att konsultera kardiologi som beställde ett stresstest för patienten., Patienten genomgick hjärtstresstest, under vilken han blev symptomatisk igen och utvecklade 5 mm st-höjd i anteroseptalledningarna. Således stoppades stresstestet för tidigt. Därefter utfördes framväxande koronarangiografi som visade 95% obstruktion i den proximala pojken som framgångsrikt behandlades med en Läkemedelseluterande Stent (DES) (Figur 2). Patienten släpptes hem på optimal medicinsk behandling och förblev asymptomatisk vid nio månader.,
(a)
(b)
(a)
(b)
3. Diskussion
tolkningen av EKG är vanligtvis det första steget i att utvärdera patienter med misstänkt myokardiell ischemi efter att ha fått en medicinsk historia och utfört en bra fysisk undersökning. Således är det viktigt att kunna läsa och känna igen något EKG-mönster som tyder på aktiv eller förestående myokardiell ischemi för att på lämpligt sätt ta itu med och hantera situationen i tid. Wellens syndrom anses vara en PREMYOKARDIELL infarkt tillstånd av CAD som är associerad med kritisk LAD stenos., Det beskrevs ursprungligen av Wellens och hans kollegor i sina två ursprungliga studier publicerade 1982 och 1989 . Av 145 (18%), och i 180 av 1260 (14%) patienter medgav för instabil angina i den första och andra ursprungliga studien, respektive . Det noterades att 100% av dessa patienter hade LAD-lesioner, med efterföljande utveckling av omfattande främre vägginfarkt bland 75% av patienterna som inte fick koronarrevaskularisering ., I en senare studie avslöjade analysen av 424 patienter som presenterade hjärtinfarkt med icke-ST-höjning (NSTEMI) Wellens EKG-mönster hos 4, 2% av patienterna. Men endast 50% hade en skyldig LAD-lesion .
de diagnostiska kriterierna för Wellens syndrom inkluderar en historia av intermittent bröstsmärta, frånvarande eller minimal höjning av hjärtenzymer och EKG-fynd av isoelektriska eller minimalt förhöjda (<1 mm) ST-segment, frånvaro av patologiska prekordiala Q-vågor, bifasiska eller symmetriskt djupa inverterade T-vågor främst i leder V2 och V3 ., Det bör noteras att Wellens syndrom har fått mer uppmärksamhet nyligen, och det finns flera fallrapporter i den engelska litteraturen som beskriver båda EKG-mönstren. Typ A och B Wellens mönster har dock använts omväxlande i vissa rapporter som beskriver samma EKG-förändringar som återspeglar viss inkonsekvens . De märktes också som typ 1 och 2 i andra rapporter ., Således föredrar vi att använda nomenklaturen som nämns i Wellens ursprungliga studier som beskrev det mindre vanliga mönstret (typ A) som bifasiska T-vågor och det vanligare mönstret (typ B) som symmetriskt djupa inverterade T-vågor i de främre ledningarna, huvudsakligen V2 och V3 .
intressant, Wellens syndrom EKG-mönster är uppenbara under de symptomfria perioderna, och det tidiga erkännandet av dessa mönster är absolut nödvändigt för att utesluta eller behandla någon kritisk LAD stenos i tid innan omfattande främre hjärtinfarkt utvecklas., Även om det inte är en nödsituation, så snart som Wellens syndrom misstänks, rekommenderas det att göra ett brådskande koronarangiografi snarare än stresstest . Provokation av hjärtischemi hos dessa patienter genom ett stresstest kan leda till biverkningar såsom ST-höjning samt dödliga resultat sekundärt till induktion av ventrikulär takykardi .
vårt fall belyser vikten av tidigt erkännande av Wellens syndrom som kan presentera med endast subtila terminal T-våg inversioner, vilket gör det lätt övervakas., Vår patients EKG-förändringar var subtila nog att gå obemärkt förbi akutmottagarens läkare samt läsningskardiologen under den första bedömningen. Därefter ledde det till olämpligt diagnostiskt arbete med ett träningstresstest snarare än koronarangiografi, vilket kan ha resulterat i katastrofala resultat som allvarliga arytmier, akut hjärtinfarkt och död., Vi tror att erkännandet av även de mest subtila EKG-förändringar tillsammans med tidigt ingripande kan förhindra betydande sjuklighet och dödlighet, och av denna anledning är det viktigt att påminna läkare om detta syndrom. Akutläkare och tillståndsläkare bör förespråka akut koronarangiografi eller till och med koronar CT-angiografi i motsats till att fortsätta stresstestning hos patienter med EKG-tecken på Wellens syndrom.,
å andra sidan bör alla vårdgivare också vara medvetna om att dessa mönster kan erkännas i specifika kliniska scenarier utan kritisk LAD-stenos som vid medfödd myokardiell bro, akut cholecystit, tako-Tsubo kardiomyopati och missbruk av droger, inklusive kokain, morfin, fencyklidin och cannabis, som kallas pseudo-Wellens syndrom . Det finns bevis som tyder på att myokardödem ligger till grund för Wellens EKG-mönster., Detta bevis härrör från flera studier som har korrelerade Wellens EKG-mönster med hjärt MRI fynd hos patienter med reversibel LV systolisk dysfunktion från nonischemiska orsaker, och båda dessa fynd parallellt i samband med upplösning. Dessa fynd kan tyda på nyttan av antiinflammatoriska medel vid behandling av patienter med Nonischemic Wellens syndrom; ytterligare studier är dock nödvändiga för att utvärdera om detta är ett orsakssamband .
4., Slutsats
Terminal T-våg Inversioner eller bifasiska T-vågor i prekordiala ledningar representerar Typ-ett Wellens syndrom, vilket är ett sällsynt EKG-mönster som föreslår högkvalitativ proximal LAD-stenos. Dessa EKG-fynd kan vara mycket subtila och tolkas ofta som ospecifika t-vågförändringar både av datorn och tolken, vilket gör denna typ av Wellens syndrom lätt övervakas även av erfarna kardiologer. Erkännandet av dessa subtila EKG-förändringar är avgörande eftersom tidigt ingripande kan förhindra signifikant sjuklighet och dödlighet.,
samtycke
patienten har gett sitt samtycke till att publicera sitt ärende.
intressekonflikter
författarna förklarar att de inte har några intressekonflikter.