en neuropsykiatrisk analys av Cotard Delusion

Cotards syndrom är ett sällsynt neuropsykiatriskt tillstånd som manifesterar sig som nihilistiska vanföreställningar som sträcker sig från förnekande av förekomsten av kroppsdelar till negation av självexistens.1 men beskrivs initialt i 1880, mycket lite förstås om denna sjukdom, och dess införande i DSM-5 som en specifik notering har undvikits., Den nuvarande statusen för Cotards syndrom är dess konceptualisering som en manifestation av en underliggande sjukdom. Medan Cotards ofta beskrivs som ett psykiatriskt syndrom, har publicerade studier visat en stark korrelation mellan en redan existerande neurologisk sjukdom och tillståndet.,1

en mängd olika associerade neurologiska tillstånd har beskrivits, inklusive migrän, 2 subdural blödning, 3 cerebral atrofi, 4 cerebral arterio-venös missbildning, 5 multipel skleros, 6 cerebral infarkt, 7 överlägsen sagittal sinus trombos, 8 parietal lobe tumör, 9 temporal lobe epilepsi, 5 Parkinsons sjukdom, 10 encefalopati, 1 och hjärnskada.11 Att förstå Cotards syndrom och dess koppling till andra neurologiska tillstånd är avgörande för att identifiera lämpliga behandlingsformer.,

målet med denna studie var således att identifiera patienter med Cotards syndrom som sågs vid vår institution under de senaste två decennierna och identifiera de patienter i vilka Cotards ansågs vara sekundär mot en annan psykiatrisk eller neurologisk sjukdom eller förolämpning. På så sätt hoppades vi att beskriva sambandet mellan Cotards och andra tillstånd som påverkar hjärnan för att bättre definiera möjliga patofysiologiska mekanismer som ligger bakom syndromet.,

metoder

patienter identifierades genom att söka Mayo Clinic datoriserad klinisk databas (1996-2016) för alla individer för vilka någon av följande termer hade nämnts i journalerna, med variationer: Cotard (s) syndrom, illusion(s) av negation, nihilistisk illusion(s), walking corpse syndrom, illusion(s) av saknade organ, förnekande av existens, idé(s) av fördömelse.

sökningen identifierade 18 patienter. Journalerna för alla 18 patienter granskades i detalj för att avgöra om det fanns bevis på Cotard-vanföreställningar., Inklusionskriterier för Cotards syndrom inkluderade beskrivningar av negation av existensen eller tron på förstörelsen av inre organ, förnekande av att vara levande eller förnekande av existensen av ens själ, med nihilistiska vanföreställningar som är nödvändiga för inkludering. Av de 18, tre patienter uteslöts efter en genomgång av journaler visade inga bevis på Cotard. dessa tre patienter fångades i den ursprungliga 18 på grund av kommentarer i journaler, såsom ”förnekar Cotard vanföreställningar.”Ytterligare två patienter exkluderades, eftersom de var under 18 år., En patient togs bort eftersom han visade tecken på somatoparaphrenia (lem förnekande) snarare än Cotard s, även om han ursprungligen diagnostiserades med Cotard vanföreställningar. Därför identifierades totalt 12 vuxna patienter som diagnostiserats med Cotards syndrom och inkluderades i denna studie baserat på inklusionskriterierna. Demografiska, kliniska, neuroimaging och behandlingsdata abstraherades sedan för dessa 12 patienter.

studien godkändes av Mayo Clinic Institutional Review Board., Alla patienter i denna studie gav skriftligt informerat samtycke för att deras data skulle användas för forskningsändamål.

resultat

av de 12 patienter som identifierades ha tecken på Cotard-vanföreställningar var åtta (67%) män och fyra (33%) kvinnor. Medianåldern vid presentationen var 52 år (intervall: 30-85 år). Fyra av de 12 patienterna uppvisade andra ovanliga beteenden, och åtta av de 12 beskrevs ha andra vanföreställningar eller psykoser (Tabell 1).

åtta av de 12 patienterna beskrev känslan av att de hade dött och fyra patienter hävdade att de var döende. Tre av de åtta patienter som beskrivs dödas av vårdpersonal. Tre av de fyra patienter som påstås vara döende beskrev förstörelsen av deras inre organ och kroppsdelar av antingen ”maskar”, ”virus” eller ”buggar”, med en av dessa patienter som tidigare diagnostiserats med vanföreställningar parasitos (patient 6).,

åtta patienter hade en dokumenterad psykiatrisk historia, med två (17%) som diagnostiserades med schizofreni, tre (25%) hade diagnostiserats med depression och fyra (33%) hade en historia av polysubstansmissbruk (Tabell 1). En annan patient (patient 10) visade tecken på katatoni.

fem individer (42%) presenterade med neurologiska symtom vid tidpunkten för deras Cotard-diagnos., De neurologiska diagnoserna inkluderade anfall, klusterhuvudvärk, sagittal sinustrombos, encefalopati och anfall, Supranukleär Pares och frontallobdysfunktion (Tabell 1). Icke-neuropsykiatriska tillstånd som sampresenterar med Cotard-vanföreställningarna inkluderade steroidinducerad psykos, dehydrering och amantadininducerad psykos (Tabell 1).

elektroencefalogram (EEG) data var tillgängliga för fyra av de 12 patienterna. Alla fyra patienter med EEGs visade en viss grad av ospecifik bromsning (Tabell 2).

Neuroimaging data var tillgängliga för 11 av de 12 patienterna (Tabell 2). Sju av de 11 (64%) patienterna med neuroimaging visade tecken på bilaterala eller högersidiga hemisfärskador. Fyra patienter (36%) uppvisade förändringar i sina frontallober, inklusive bilateral leukoaraios och volymförlust, högersidig vit materia hyperintensiteter på T2, högersidig encefalomalaki och högersidiga infarkter. Fyra (36%) visade generaliserad volymförlust på bildbehandling., Tre (27%) individer hade stora kärlskador, inklusive en höger kronisk mellersta hjärnartären (MCA) infarkt, en kronisk höger corona radiata infarkt, och en med överlägsen sagittal sinus trombos med resulterande bilaterala frontala och occipital lob infarkter (Figur 1).

Elva av 12 patienter fick behandling, och alla 11 upplevde en förbättring och/eller upplösning av Cotard-vanföreställningar (Tabell 1). Behandlingar som användes hos patienterna inkluderade elektrokonvulsiv terapi (ECT), psykoterapi, beteendeterapi, anxiolytika (buspiron), antidepressiva medel (citalopram), antipsykotika (risperidon, quetiapin, lurasidon och litium) antikonvulsiva medel (valproinsyra, lakosamid och lamotrigin), lugnande medel (klonazepam och lorazepam), rehydreringsbehandling och avlägsnande av kränkande läkemedel., Svaret på ECT varierade i fråga om antal behandlingar (intervall: 1-8) och tillägg av farmakoterapi (Tabell 1). Hos en majoritet av patienterna omfattade farmakologisk behandling flera läkemedelsklasser (till exempel lorazepam plus valproinsyra plus risperidon) (se Tabell 1).

diskussion

cotarddelusioner rapporterades hos patienter över ett relativt brett spektrum av neurologiska, psykiatriska och medicinska störningar i denna studie. Intressant var det en könsförkärlek för män., Medianåldern för drabbade individer var 52, vilket står i kontrast till den tidigare föreslagna tanken att Cotards syndrom främst är ett tillstånd hos äldre.12

tidigare publikationer om Cotards ämne har visat ett samband med huvudvärk,2 anfall,5 sagittal sinus trombos,8 cerebral atrofi,4 encefalopati,1 infarkt,7 katatoni,13,14 och Capgras syndrom,7,11 som vi har bekräftat., Dessutom identifierade vi andra potentiella diagnostiska föreningar som inte tidigare rapporterats, inklusive dehydrering, steroidpsykos och Supranukleär Pares och/eller amantadinpsykos. Det är dock viktigt att notera att i den patient som presenterar Cotard vanföreställningar i inställningen av uttorkning-inducerad psykos, hade det tidigare dokumenterade diagnoser av paranoid schizofreni och vanföreställningar parasitos, och en historia av opiat och bensodiazepam missbruk., Trots detta svarade patientens vanföreställningar på vätskeåtervinning, vilket stärkte tanken på dess möjliga engagemang i patofysiologin.

amantadin har visat sig inducera psykos och mani i litteraturen, men det har inte tidigare rapporterats hos dem som uppvisar cotarddelusioner.15,16 detsamma gäller för uttorkning-relaterad hyponatremi17 och kortikosteroid användning.18

en majoritet (64%) av patienterna presenterade med högersidiga eller bilaterala förändringar., Detta är ett viktigt resultat som bidrar till den växande litteraturen om vanföreställningar misidentification syndrom (DMSs), enligt vilken vissa posit att Cotards syndrom faller.19 dessutom har studier visat trender av ökad bilateral cerebral atrofi och median frontallob atrofi i synnerhet hos patienter som diagnostiserats med Cotards.20 Vi fann också den vanligaste drabbade regionen var frontalloben (36% bilateralt eller högersidigt), även om andra områden var inblandade, liksom. Bilateral cerebral atrofi hittades hos fyra av 11 patienter (36%)., Vaskulära lesioner tycktes vara den vanligaste förändringen som ses, särskilt på höger sida; Detta stämmer överens med resultaten från flera rapporter.3,7,8

höger frontalskada har rapporterats hos dem med felaktig identifiering.19,21,22 Cotards syndrom faller under kategorin av hypofamiliaritet vanföreställningar om själv när det gäller DMSs.19 En” två-hit ” – hypotes har föreslagits för DMSs, där den första träffen ger onormal uppfattning och den andra träffen leder till persistens av den onormala uppfattningen trots att den presenteras bevis för motsatsen.,19 patofysiologin hos några av dessa identifierade syndrom innefattar avbrott i de neurala kretsarna som är involverade i uppfattningen av själv, med potentiella förklaringar som citerar att DMSs, i synnerhet hypofamiliaritetsfel, beror på en oförmåga att länka uppfattningar om externa eller miljömässiga stimuli med internt genererade självbiografiska minnen.,19,23 studier citerar att en djup höger frontal lesion kan störa den anatomiska kopplingen mellan temporala och limbiska regioner och den skadade frontalloben; denna frånkoppling kan leda till en störning i självkännedom, människor, platser, föremål och så vidare, och förekomsten av frontallobskada kan leda till ett problem med att lösa den kognitiva konflikten.22 lesioner specifikt av den icke-dominanta halvklotet har också varit inblandade i Cotards syndrom, 24 vilket indikerar att resultaten av icke-dominanta halvklotförändringar verkligen kan vara signifikanta., Dessutom har DMSs visat sig samtidigt förekomma i tidigare publicerad litteratur.19 vi såg också detta i vår patient som presenterade både Capgras och Cotarddelusioner, vilka båda klassificeras som hypofamiliaritetssyndrom.19

När det gäller behandlingsformer har både ECT och farmakoterapi visat sig vara effektiva för att bekämpa Cotards syndrom i litteraturen.,3 21,25 en tidigare studie visade ökad dopaminreceptorbindning hos en patient som presenterade Cotards, 26 som stärkte sambandet mellan schizofreni och Cotards syndrom via dopaminhypotesen. Således kan effekten av dopaminantagonister såsom risperidon och quetiapin och selektiva serotoninåterupptagshämmare (SSRI) såsom citalopram (som också har visat sig minska dopamin i hjärnan) i detta tillstånd lätt förklaras.,I en liknande ven är amantadin en dopaminreceptoragonist, som potentiellt kan förklara den resulterande psykos och vanföreställningar hos patient 11.

det allmänna tillvägagångssättet för behandling involverade behandling av den underliggande medicinska eller neuropsykiatriska sjukdomen i alla fall. Vår studie pekar också på den potentiella nyttan av beteende-och psykoterapi vid behandling av Cotards syndrom när det används i samband med farmakoterapi., De många behandlingsmetoderna som visat sig vara effektiva för att lindra symtomen på Cotards syndrom i denna studie lovar att de bekräftar att illusionen ofta lätt kan bekämpas med lättillgängliga behandlingar.

Begränsningar i denna studie inkluderar en relativt liten kohort, även om detta är en sällsynt illusion och ofullständig uppföljningsinformation för vissa patienter. Även när det gäller neuroimaging genomgick tre av de 12 patienterna inte MR, vilket tyvärr är en oundviklig begränsning i en retrospektiv studie som denna., Därför behövs multicenter, prospektiva, kliniska-anatomiska och funktionella bildstudier för att bestämma den anatomiska eller nätverksavbrott som står för denna ovanliga men intressanta illusion.