En 68-årig kvinna med hip pain 3 år efter primär THA

fråga: September 2013

lägg till ämne i e-postmeddelanden

ta emot ett e-postmeddelande när nya artiklar publiceras på

vänligen ange din e-postadress för att få ett e-postmeddelande när nya artiklar publiceras på .,

prenumerera

läggs till e-postmeddelanden

du har lagt till dina varningar. Du får ett e-postmeddelande när nytt innehåll publiceras.
Klicka här för att hantera e-postmeddelanden

du har lagt till dina varningar. Du får ett e-postmeddelande när nytt innehåll publiceras.
Klicka här för att hantera e-postmeddelanden
tillbaka till Healio

vi kunde inte behandla din förfrågan. Försök igen senare. Om du fortsätter att ha problemet kontakta customerservice@slackinc.,kom.
tillbaka till Healio

en 68-årig kvinna som presenteras med progressiv ljumsksmärta efter en primär höger total höftartroplastik utförd för artros 3 år tidigare. Indexproceduren var okomplicerad, och komponenter inkluderade en helt porös belagd, diaphyseal-engagerande 12-mm koboltlegering cementlös stam, en 54-mm titanlegering cementlös kopp, en mycket tvärbunden neutral polyeten liner och en 36-mm+0 koboltlegering lårbenshuvud. Patienten återhämtade sig initialt bra med upplösning av hennes symtom och utan komplikationer.,

vid fysisk undersökning noterades att patienten hade en mild coxalgisk gång som gynnade högerbenet. Hennes bakre höft kirurgiska snitt var intakt utan omgivande värme eller erytem. Rörelseomfång var utmärkande, men smärtsamt vid ytterligheterna av rörelseomfång samt med rak-benhöjning.

diagnostiska studier

erhållna röntgenbilder jämfördes med de 6 veckors postoperativa filmerna (Figur 1) och visade välfasta femorala och acetabulära komponenter med bevis på proximal femoral osteolys., Erytrocytsedimenteringshastigheten (ESR) var förhöjd vid 99 mm/h (normal <27) och serum C-reaktivt protein (CRP) var 199,5 mg/l (normal <8). Med tanke på förhöjningarna i ESR och CRP i kombination med tidig osteolys aspirerades den högra höften och grumlig vätska erhölls. Antalet vita blodkroppar (WBC) i synovialvätska var 322 WBC / uL och kulturer visade ingen tillväxt.

med tanke på den negativa utvärderingen för infektion och den kliniska historien misstänktes korrosion vid huvudhalskretsen. Serummetalljonnivåer var anmärkningsvärda för serumkobolt av 49.,8 delar per miljard (ppb) (normal <0,7) och serumkrom på 9,8 ppb (normal <0,3). En metall artefaktreduceringssekvens (MARS) MR avslöjade flera väl avgränsade massor som omger höften med måttligt omgivande muskelödem (Figur 2).

Figur 1. Den 6-veckors postoperativa ap-radiografen i höften visar acceptabel positionering av komponenterna. Acetabulär lutning är 54° (a)., Den 3-åriga uppföljningen av höftens AP-röntgen visar välfasta femorala och acetabulära komponenter med bevis på proximal femoral osteolys som bäst ses i Gruen-zon 7 (B).

Figur 2. En axiell bild av höger höft med metall artefaktreduceringssekvens-MR visar tre relativt väl avgränsade massor. Den dominerande massan (vit pil) noteras att vara heterogen, ungefär 4,1 x 4,4 x 11 cm i storlek och bosatt i den högra iliopsoas muskeln med måttligt omgivande muskelödem.,

bilder: Frank r och kollegor

vad är din diagnos?

Se svar på Nästa sida.

korrosion vid den modulära huvudhalskopplingen i primär THA

med tanke på både de förhöjda serummetalljonnivåerna, och i synnerhet en differentialhöjning av serumkobolt över krom, liksom Mr-fynden som överensstämmer med en negativ lokal vävnadsreaktion (ALTR), gjordes diagnosen korrosion vid den modulära huvudhalsen av hennes metall-på-polyetenbärande THA., Korrosionen resulterade därefter i ett ALTR i muskulaturen och mjukvävnaden som omger komponenterna, vilket i slutändan orsakade smärta och svårigheter med ambulation.

diagnosen korrosion kan vara utmanande. I det här fallet presenterade patienten symptom, vanliga radiografiska fynd och serumlaboratorievärden som var misstänkta för periprostetisk ledinfektion, men en aspiration inklusive en synovialvätska WBC-räkning, differential och kultur utesluter detta., Dessutom anses patienter med en metall-på-polyetenbärande yta inte klassiskt vara i riskzonen för ALTR. Dock har de senaste fallserien föreslagit att detta är en potentiell orsak till smärta postoperativt, särskilt om en modulär nackstam har använts, även om detta kan inträffa med en standard femoral komponent som sågs i detta fall.

Figur 3., Intraoperativa fotografier vid tidpunkten för revideringen Total höftledsartroplastik (THA) visar kaseöst utseende material runt höftkapseln och omgivande komponenter (A) och korrosion av avsmalningen mellan lårbenskomponenten och modul lårbenshuvudet (B).

serummetalljonnivåer kan vara till hjälp för att bekräfta diagnosen; en serumkoboltnivå som är högre än serumkrom är typisk., Det är dock viktigt att erkänna att tröskelvärdet som är misstänkt för ett icke-metall-på-metall (Mamma) – lager är annorlunda än det som läkaren kan använda för diagnos av ett problematiskt Mamma-lager. Specifikt är varje höjd över en del per miljard misstänkt för korrosion. Användningen av MARS-MR kan användas för att diagnostisera ALTR, som vanligtvis visar en effusion, en cystisk eller fast massa och i avancerade fall mjukvävnadsförstöring., Anländer till rätt diagnos i denna typ av fall är kritisk, eftersom betydande mjukvävnadsskador (särskilt för abductor-muskulaturen) kan uppstå om behandlingen inte är aktuell.

diskussion och hantering

de kliniska konsekvenserna av korrosion i inställningen av både mamma och mer nyligen, av metall-på-polyetenlager och modulära lårbenskomponenter i nacken, blir alltmer förstådda. Det är väl etablerat att processen med mekaniskt assisterad sprickkorrosion (MACC), en kombination av fretting och sprickkorrosion, är associerad med modulära implantat.,

flera rapporter har kopplat lösligt och partikelrester som härrör från modulär korsionskorrosion till förhöjda serummetalljonnivåer, partikeldeposition i periprostetisk vävnad och slutligen till utvecklingen av ALTRs. Medan vissa patienter med mild korrosion kommer att förbli kliniskt tysta, kan andra patienter utveckla höftsmärta sekundärt till en effusion och skada på mjukvävnadsmuskulaturen som omger höften. Medan huvudstorlek kan spela en roll i predispositionen till MACC, har detta fenomen också observerats i samband med 28-mm och 32-mm huvuden.,

Figur 4. Intraoperativ fotografi vid tidpunkten för revidering tha visar betydande nekrotisk-framträdande material som debrided och bort. En intraoperativ frusen sektion innehöll acellulär framträdande vävnad och var utan tecken på akut inflammation.

Figur 5. Truonen rengjordes av synliga skräp, och lårbenshuvudet utbyttes till ett keramiskt lårbenshuvud med en titanhylsa (för att avlägsna en koboltkälla bildar den modulära anslutningen)., Det är viktigt att notera att ett keramiskt lårbenshuvud måste användas med metallhylsa om avsmalningen ska återanvändas för att minska risken för lårbenshuvudfraktur.

vid utvärdering av någon smärtsam THA bör infektion först uteslutas in eller ut, särskilt om fel eller smärta inträffar inom de första 5 åren postoperativt. Screening börjar med en ESR och CRP följt av en aspiration av höftledet om dessa värden är förhöjda eller om den kliniska misstanken för infektion är hög., Även om vi i allmänhet har funnit synovialvätskan WBC-räkning och differential för att vara tillförlitlig för diagnos av infektion, i de fall där det finns en mamma som bär eller korrosion, kan dessa värden vara felaktigt förhöjda sekundära till cellulära skräp i leden. Därför ber vi i dessa kliniska scenarier labbet att utföra en manuell räkning, vilket ofta är mer exakt och endast förlita sig på prover där en differential också kan utföras.,

även om vår kunskap om behandling i dessa fall är begränsad, behandlades denna patient framgångsrikt med en synovektomi, utbyte av det modulära fodret och omvandling till ett keramiskt lårbenshuvud som använder en titanhylsa för att avlägsna en koboltkälla (figurerna 3-5). Även om våra initiala resultat med behandling på detta sätt har varit acceptabla vid kortvarig uppföljning är det oklart om en väl fast stam ska avlägsnas om korrosion vid huvudhalskretsen är närvarande., I detta fall ansågs avlägsnande av en väl fast, diaphyseal engagerande stam vara associerad med potentialen för betydande sjuklighet.

postoperativt återhämtade patienten ojämnt och hennes smärta löstes. Långtidsuppföljning av denna patient och liknande fall kommer att krävas för att förstå om en modulär lagerutbyte med användning av ett keramiskt lårbenshuvud och en titanhylsa är tillräcklig för långvarig behandling.