ett litet antal amerikanska hälsosystem, liksom vissa enskilda läkare, har börjat släppa den afroamerikanska specifika modifieraren när du registrerar beräknad glomerulär filtreringshastighet (eGFR), ett mått på njurfunktionen.
flytten syftar till att korrigera en rasbaserad hälso-tillgång ojämlikhet som har funnits i mer än två decennier, säger förespråkare, medan andra röst oro över att förändringen hotar överdiagnos av både kronisk och slutstadiet njursjukdom hos vissa patienter.,
i slutet av juni slutade Boston-baserade Massachusetts General Brigham health system att notera den rasbaserade modifieraren när dess laboratorier rapporterade eGFR, och ledarskapet skickade sitt personal ett meddelande som avskräcker dem från att tillämpa modifieraren. En liknande förändring i eGFR rapportering började den 1 juni vid University of Washington hälso-och sjukvårdssystemet, UW Medicin, Seattle.,
dessa steg följde vad som allmänt betraktas som den första institutionella förändringen bort från rasbaserad justering av eGFR, som inleddes i mars 2017 vid Beth Israel Diakoness Medical Center i Boston, Massachusetts, och de har kommit mitt i en växande rörelse av vissa enskilda amerikanska läkare för att släppa modifieraren från sin praxis.
”Momentum bygger tydligt”, säger Nwamaka D., Eneanya, MD, en nephrologist vid University of Pennsylvania i Philadelphia, och huvudförfattare till en kommentar som publicerades för drygt ett år sedan som lade ut fallet för att ompröva hur att beräkna eGFR hos Afro-Amerikaner (JAMA 2019;322:113-4).
”många diskussioner händer på andra akademiska medicinska centra”, tillade eneanya, inklusive det system där hon arbetar.
varför fattades beslutet att ändra eGFR i afroamerikaner?
konceptet är att formeln som används för att beräkna eGFR systematiskt underskattar värdet i afroamerikaner., Därför kräver det en liten men meningsfull uppjustering, som kan spåras tillbaka till införandet av modifieringen av Diet i njursjukdom (MDRD) studie ekvation i 1999 (Ann Intern med 1999; 130: 461-70).
tanken fortsatte i en förbättrad beräkningsformel, det kroniska Njursjukdomsepidemiologiska samarbetet (CKD-EPI) som kom ut ett decennium senare (Ann Intern med 2009;150:604-12).
dessa är de mest använda amerikanska metoderna för eGFR-beräkning, med den nyare CKD – EPI-formeln dominerande.,
motivet för att inkludera en modifierare för svarta i 2009 års formel var att förbättra noggrannheten i förhållande till standardreferensmåttet baserat på iotalamatclearance.
De data som används för att utveckla CKD-EPI-formeln visade att Svarta individer i datamaterialet hade, i genomsnitt, GFR-nivåer som var 16 procent högre än människor av andra raser med samma ålder, kön, och serum kreatinin nivå, enligt en ny kommentar (Clin J Am Soc Nephrol 2020;CJN.12791019). Den första författaren, Andrew S., Levey, MD, var också upphovsman till de rapporter som introducerade både MDRD och CKD-EPI ekvationer.
men argumentet försvinner mot bakgrund av både dess svaga lynchpin — race assessment — och de medicinska och sociala konsekvenserna av dess tillämpning, säger de som har sökt förändring.
rapportering eGFR av ras kan göra mer skada än nytta
”Race är en social, inte en biologisk, konstruera och njurfunktionen ras multiplikator ignorerar den betydande genetiska mångfalden inom själv identifierade svarta patienter,” säger Thomas D., Sequist, MD, professor i medicin vid Harvard Medical School i Boston och chief patientens erfarenhet och eget kapital officer för Massa Allmänt Brigham, som gick i spetsen för en förändring av politiken för det systemet.
”tror vi verkligen att befolkningen bryter ner i bara ”svart” och ”inte svart”, som CKD-EPI ekvationen ber oss att tro?”han sa i en intervju.
”ekvationen utvecklades från några tusen patienter, och vi tillämpar den nu på miljontals människor som använder en mycket oprecis åtgärd — ras.,”
”Rapportering av eGFR av ras upprätthåller en föreställning om att ras är en biologisk bygga när det inte är” överens Rajnish Mehrotra, MD, professor och chef för njurmedicin vid University of Washington i Seattle och ledare av eGFR förändring inom sin medicinska system.
lika övertygande, säger Mehrotra, Sequist och andra, är de hälsoskillnader som har uppstått genom att rutinmässigt höja eGFR i afroamerikaner.
detta har lett till ”undanhållande av behandling från människor längre än nödvändigt., Vi kom fram till slutsatsen att rapportering eGFR by race gör mer skada än bra, säger Mehrotra i en intervju.
Sequist tillade: ”forskare över Mass General Brigham har visat att användningen av dessa ras multiplikatorer kan leda till viktiga förseningar i vården av svarta patienter, såsom snabb utvärdering för njurtransplantation.”
” vår huvudsakliga oro är att tävlingskorrigering skapar skada.”
Eneanya instämmer: ”det var aldrig utformat för att förtrycka patienter, men det är där vi är. Ingen har någonsin tänkt på konsekvenserna av att använda ras.,”
och medan rörelsen för att eliminera rasmodifieraren tydligt vinner ånga, får den också pushback från dem som ser nytta av modifieringen och har oro över att dess avskaffande kan leda till överskattningar av njursjukdomens svårighetsgrad.
vissa kliniker ”har svårt att låta tävlingsmodifieraren gå”, noterade eneanya.,
”i Nephrology Community är det ganska kontroversiellt”
i sin 2020-kommentar skriver Levey och medförfattare: ”vi föreslår ett mer försiktigt tillvägagångssätt som upprätthåller och förbättrar noggrannheten hos GFR-uppskattningar och undviker att missgynna någon rasgrupp.”
deras föreslagna åtgärder inkluderade fullständigt avslöjande av användning av ras, boende av människor som avböjer att själv identifiera sig på det sättet, delat beslutsfattande och” uppmärksam ” användning av cystatin C, ett alternativ till serumkreatinin för beräkning av eGFR.,
den senare betraktas som mer exakt och korrekt än serumkreatinin över populationer men är ofta inte lika lätt tillgänglig för många kliniker. Deras artikel stödde också att leta efter ännu bättre och mer tillgängliga sätt att beräkna eGFR.
”i nefrologiska samhället är det ganska kontroversiellt”, säger Mallika L. Mendu, MD, en nephrologist vid Brigham och kvinnors sjukhus i Boston, Massachusetts, som har studerat effekten av att använda modifieraren på patientbedömning.,
hennes senaste granskning av Mass General Brigham patienter fann att nära en tredjedel av afroamerikaner skulle ha omklassificerats med en mer allvarlig form av njursjukdom om deras eGFR hade förblivit oförändrad.
”det väckte oro över att vi genom att använda rasjustering potentiellt leder till mindre rättvisa resultat för afroamerikanska patienter”, sa hon. ”Jag skulle hellre över diagnostisera än inte diagnostisera i tid.,”
den forskning som ledde till utvecklingen av MDRD och CKD-EPI ekvationer” är guldstandardstudier ”som” såg en verklig skillnad”, erkände Mendu i en intervju.
”men hur dessa studier kördes och hur de definierade patienterna var problematiska.”Trots det,” många nefrologer ” håller med den ståndpunkt som Levey och medförfattare i sin senaste kommentar, sade hon.
hon tillade att hon slutade använda modifieraren för ungefär ett år sedan i sin egen praxis , långt innan systemet där hon arbetar antog samma tillvägagångssätt.,
konsensus tar tid
i ett tecken på kontroversen publicerade en kvartett av kliniker som är anslutna till San Francisco General Hospital (SFGH) nyligen en online-framställning där de noterade att tävlingsmodifieraren hade eliminerats i eGFR-rapporter från sjukhusets laboratorium i oktober 2019, men nyligen hade slaterats för återinstitution. ”Vi var djupt oroliga för att nyligen upptäcka den avsedda planen att återgå till rasbaserad eGFR-rapportering vid SFGH,” noterade de.,
samma fyra kliniker skrev också ett yttrande stycke kräver eliminering av modifieraren i November 2019 i San Francisco examinator.
kontrovers kommer sannolikt att dröja kvar som rörelsen för att dra tillbaka race modifier sprider sig utan tydlig överenskommelse om vad man ska göra istället.
Mehrotra sa att han har fått förfrågningar om sitt systems erfarenhet från kliniker vid flera amerikanska medicinska centra och system, och han är fortfarande bekväm att tillämpa den ojusterade CKD-EPI-formeln till alla vuxna, ett tillvägagångssätt som han kallade ”tillräckligt.,”
Andra läkare, som nephrologist Vanessa Grubbs, VD, ring för en snabb övergång till en cystatin C-baserade, fullt race-neutral metod för beräkning av eGFR, en position hon detaljerad nyligen i en ledare (Clin J Am Soc Nephrol 2020;CJN.00690120).
och vid University of Pennsylvania, där hälso-och sjukvårdssystemet fortsätter att utfärda eGFR-rapporter med race modifier, sa eneanya att hon slutade använda modifieraren ”för en tid” sedan.
”människor har svårt att släppa det eftersom det är så viktigt i klinisk vård., Att få alla att komma överens tar tid”, sa hon.
Redaktörens anteckning: en tidigare version av denna berättelse felaktigt uppgav att Eneanya fortsatte att använda race modifier trots sina betänkligheter.
Eneanya, Sequist och Mendu har inte rapporterat några relevanta finansiella relationer. Mehrotra har varit konsult för Baxter Healthcare.
Följ Medscape på Facebook, Twitter, Instagram och YouTube.