Den bästa Af-studien: vad är det optimala Energivalet för kardioversion hos patienter med Afib?

April 23, 2018

den bästa Af-studien: vad är det optimala Energivalet för kardioversion hos patienter med Afib?

Bakgrund:Det finns två tankegångar med transthoracic direct current cardioversion (DCCV) när det gäller att konvertera förmaksflimmer., Den första är en eskalerande energistrategi som gör att elkonvertering kan ske vid lägsta energi för varje enskild patient och potentiellt minska post-chockarytmier. Den andra tankegången är att börja med den högsta energimetoden för att minimera det totala antalet chocker som levereras och varaktigheten av procedursedering. Det finns en stor variation i praktiken som finns som jag nyligen upptäckt baserat på samtal på sociala medier., Författarna till denna studie syftade till att jämföra ett eskalerande energiprotokoll som började vid 100J med ett icke-eskalerande energiprotokoll av 200J för att fastställa effekten och säkerheten hos båda metoderna för kardioversion med bifasisk dccv av förmaksflimmer.

vad de gjorde:

• detta var en prospektiv randomiserad multicenterstudie med 380 patienter med ihållande förmaksflimmer. Patienterna randomiserades till antingen ett eskalerande energiprotokoll (100J, 150J, 200J, 200J) eller ett icke-eskalerande energiprotokoll (200J, 200J, 200J)., Patienterna skulle ges minst 1 minut mellan varje efterföljande chock och en lyckad elkonvertering definierades som bibehållen normal sinusrytm i minst 30 sekunder. Kardioversion utfördes med hjälp av en bifasisk vågform, alla patienter fastade över natten och var på minst 4 veckor warfarin innan de hade DCCV. Sedering var med antingen IV midazolam eller IV propofol.,

resultat:

• det primära resultatet av denna studie var inte tydligt angivet, men de viktigaste resultaten som rapporterades var: chockframgång, antal chocker, kumulativ energi, mängd sedering, procedurens varaktighet och post-chockarytmier.,ul>
  • otillräcklig antikoagulation (minst 4 veckor före proceduren)
  • känd intrakardiell trombus
  • signifikant elektrolytobalans
  • digoxintoxicitet
  • kardiogen chock
  • Refraktärt lungödem
  • okontrollerad tyrotoxikos
  • graviditet
  • Permanent pacemaker
  • li>mentala tillstånd som inte tillåter informerat samtycke

  resultat:

  • 380 patienter rekryterades, 193 patienter randomiserades till ett eskalerande energiprotokoll och 187 randomiserades till ett icke-eskalerande protokoll., Medelvärdet för BMI i denna studie var 28 kg/m2. Det fanns inga utgångsskillnader mellan grupperna.

  

  • användning av ett icke-eskalerande protokoll resulterade i färre chocker (1,46 chocker mot 1,88 chocker) men med en högre kumulativ energi (251 J vs 201 J). Det är oklart för mig om något av dessa resultat verkligen är kliniskt signifikant.,
  • Det fanns ingen skillnad i procedurens varaktighet (medelvärde på 4 minuter), administrerad sedering eller post-chockarytmi mellan grupperna

  styrkor:

  • den uppenbara styrkan i denna studie är att det var en prospektiv randomiserad multicenter-studie som ställer en kliniskt viktig fråga för både leverantörer och patienter. Av notera är detta den första randomiserade studien som jag är medveten om att jämföra eskalerande vs icke-eskalerande doser av el i framgångsrik kardioversion av förmaksflimmer.,

  begränsningar:

  • den största begränsningen av denna studie var när det gäller varaktigheten av förmaksflimmer och uppföljningen för dessa patienter. Även om varaktigheten av förmaksflimmer inte hade någon inverkan på effekten av chocker, är det inte de patienter vi försöker kardioversion för i ED. Den patientpopulation vi behandlar behöver i allmänhet ha<48 timmar av symtom och god uppföljning (vilket inte alltid är möjligt för oförsäkrade patienter) för att detta ska vara en genomförbar praxis.,

  diskussion:

  • bifasisk kardioversion är överlägsen monofasisk kardioversion när det gäller effekt vid lägre energier, post-chockarytmier, färre hudbrännskador och hjärtinfarkt stunning.So om du har ditt val, gå bifasisk över monofasisk hela vägen.
  • hos patienter med BMI> 25 kg/m2 med början vid 200 J är effektivare, men hos patienter med” normalt ” BMI på ≤25kg/m2 var det ingen skillnad om du började vid 100J eller 200J., Detta gör anatomisk mening eftersom det finns mer avstånd till traverse och mindre energi att komma till atria för elkonverteringen. Så i dessa patienter överväga att börja vid 100J, men ingen skulle fel dig om du bara ville göra 200J över hela linjen, och det är bara lättare att komma ihåg.
  • när det gäller padplacering visade en systematisk genomgång av 5 studier med bifasiska maskiner publicerade i akademisk akutmedicin 2014 att padplacering inte var en kritiskt viktig faktor vid framgångsrik kardioversion., Det fanns några viktiga begränsningar för denna översyn, inklusive ett litet antal studier, små patientpopulationer, inga studier som undersökte nyligen påbörjad förmaksflimmer och stora variationer i studieprotokoll., Personligen föredrar jag anterior-posterior pad placering i motsats till anterior-lateral (apikala) pad placering eftersom detta ger maximal ledning och det kortaste avståndet för el att resa

  författare slutsats: ”första-chock framgång var betydligt högre, särskilt hos patienter med en BMI > 25kg/m2, när icke-eskalerande initial 200J energi valdes. Den totala framgången, procedurens varaktighet och mängden sedering som administrerades skilde sig emellertid inte signifikant mellan de två protokollen.,”

  klinisk ta hem punkt: hos patienter med ihållande förmaksflimmer utvärderas för elektrisk elkonvertering, med hjälp av en icke-eskalerande 200J första chock strategi, med bifasiska maskiner har en högre framgång vid omvandling till normal sinusrytm med ingen skillnad i varaktighet av förfarandet, mängd sedering administreras, eller post-chock arytmier jämfört med en eskalerande (100J – 150J – 200J) chock strategi., Persistent förmaksflimmer är mycket mer sannolikt att inte svara på El vid lägre doser där som hos patienter med nystart förmaksflimmer (<48hrs) kan lägre doser vara möjliga eftersom dessa patienter är mer benägna att vara elektrokänsliga.

  1. Glover BM et al. Bifasisk energival för transtorakal kardioversion av förmaksflimmer. Den bästa Af-rättegången. Hjärta 2008. PMID: 17591649
  2. Kirkland S et al. Effekten av Pad placering för elektrisk elkonvertering av förmaksflimmer/fladder: en systematisk genomgång. Acad Emerg Med 2014., PMID: 25117151

  Efter Peer review) Av: Anand Swaminathan (Twitter: @EMSwami)

  De två följande flikar för att ändra innehållet nedan.,

  Salim Rezaie

  Emergency Physician at Greater San Antonio Emergency Physicians (GSEP)

  Creator & Founder of REBEL EM