en tidigare allergisk liknande reaktion på intravaskulär joderad kontrast är den mest betydande riskfaktorn för en återkommande reaktion vid framtida kontrastadministration. Upp till 35% av patienten kommer att få en upprepning om ingen premedicineringsprofylax ges. Viktigt är att patienter med en mild indexreaktion har en mycket låg risk (< 1%) för att utveckla en måttlig eller svår reaktion i framtiden (2).,
användningen av premedicinering för att förhindra återkommande allergiska reaktioner på intravaskulär joderad kontrast är fortfarande kontroversiell. En randomiserad kontrollerad studie visade att premedicinering minskade graden av allergiska-liknande reaktioner i medelrisk (med eller utan tidigare historia av allergisk-liknande reaktion) patienter utsatta för äldre hög-osmolär joderad kontrast (3)., Denna studie är inte direkt tillämplig på modern praxis eftersom kontrastmediet (hög osmolär kontrast) inte längre är i klinisk användning och eftersom de studerade patienterna inkluderade alla patienter snarare än patienterna med tidigare allergisk typreaktion som är riktade mot premedicinering i modern praxis., En andra mindre randomiserad kontrollerad studie undersökte förebyggande av allergiska reaktioner hos patienter som exponerades för modern låg-osmolär joderad kontrast, men denna studie rekryterade igen genomsnittliga riskpatienter snarare än endast patienter med tidigare allergisk typreaktion (4). Denna studie visade att premedicineringsprofylax hos patienter med genomsnittlig risk minskade den totala frekvensen av reaktioner av allergisk typ (4, 7% jämfört med 1, 7%) och av milda reaktioner (1, 9% jämfört med 0, 2%) men visade inte statistiskt signifikanta minskningar av måttliga eller allvarliga reaktioner., Det är fortfarande en öppen fråga om denna studie misslyckades med att visa en minskning av måttliga eller allvarliga reaktioner eftersom premedicineringsprofylax inte är effektiv i detta avseende eller om försöket var underbyggt för att fånga en skillnad i dessa ovanliga händelser. Slutligen är det viktigt att notera att minst 2% av patienterna med tidigare reaktion av allergisk typ fortfarande kommer att uppleva en återkommande reaktion (”genombrottsreaktion”) trots att de får premedicineringsprofylax. I de flesta fall kommer svårighetsgraden av genombrottsreaktionen att likna indexreaktionens.,
UCSF Avdelningen för Radiologi använder ett praktiskt men konservativt tillvägagångssätt för att hantera patienter med tidigare historia av allergisk typreaktion mot intravaskulär joderad kontrast, stratifierad av svårighetsgrad av tidigare reaktion.
hos patienter med tidigare mild reaktion (begränsad nässelutslag / klåda, begränsat kutan ödem, begränsad ”kliande/kliande” hals, nästäppa eller nysning/konjunktivit/rinorré) rekommenderas varken premedicineringsprofylax eller premedicinering bestående av endast ett antihistamin före den planerade bildtagningsstudien (protokollet nedan)., Denna rekommendation är baserad på följande motivering: 1) milda allergiska reaktioner kräver vanligtvis inte medicinsk behandling, 2) patienter med en mild allergisk typreaktion har en mycket låg risk (< 1%) att utveckla måttliga eller allvarliga reaktioner i framtiden, 3) effektiviteten av kortikosteroidprofylax för att förhindra denna typ av reaktion är osäker., Faktum är att i en retrospektiv studie hade patienter med tidigare mild kontrastreaktion av allergisk typ lägre frekvenser av genombrottsreaktioner när de hade fått en enbart antihistamin i motsats till antingen en kortikosteroid eller en kortikosteroid och antihistamin (2).,
hos patienter med tidigare måttlig eller svår tidigare allergisk typreaktion mot joderad kontrast eller hos patienter hos vilka svårighetsgraden av en tidigare allergisk typkontrastreaktion är okänd, bör oral premedicineringsprofylax med kortikosteroid och antihistamin som börjar 12 timmar före förväntad kontrastadministrering enligt nedan övervägas starkt., Hos patienter hos vilka snabbare bildbehandling måste erhållas visade det accelererade premedicineringsprotokollet som beskrivs nedan icke-underlägsenhet till ett mer traditionellt längre protokoll i en nyligen retrospektiv enskild institutionsserie (5). Av flera skäl är det att föredra att hänvisa läkare att förskriva premedicineringsregimen, även om andra arrangemang kan vara möjliga beroende på individuella omständigheter.,®) 50 mg IV ges 1 timme före imaging study
Barn ( > 50 kg)
- Premedicinering med kortikosteroid eller antihistamin:
Metylprednisolon (Solu-Medrol®) 1 mg/kg (upp till 32 mg) IV 5 timmar och 1 timme före imaging studier ***
OCH - Difenhydramin (Benadryl®) 1 mg/kg (upp till 50 mg) IV 1 timme före imaging study
Patienter med en historia av tidigare allvarlig reaktion kommer att avbildas på en anläggning där snabb tillgång till en högre nivå av vård är tillgänglig (Moffitt-Lång-Sjukhuset, Berget Sion Sjukhus, Mission Bay Hospital).,
* cetirizin är en selektiv antagonist av histamin H1-receptorn. Användningen av cetirizin (Zyrtec®) i stället för den tidigare rekommenderade antihistamindifenhydramin (Benadryl®) föredras hos vuxna på grund av de biverkningar som är förknippade med difenhydramin (dåsighet). Att ersätta difenhydramin (50 mg PO eller IV 1 timme före imaging study) med cetirizin är acceptabelt i situationer där en patient eller referensläkare har en stark preferens för denna antihistamin.
* * cetirizin (Zyrtec®) är en selektiv antagonist av histamin H1-receptorn., Tidigare protokoll för premedicinering hos pediatriska patienter med en historia av allergiska reaktioner mot joderad kontrast har rekommenderat användning av difenhydramin (Benadryl®) istället för cetirizin. Fördelen med cetirizin är att den inte är associerad med biverkningen av sömnighet som åtföljer användningen av difenhydramin (Benadryl®). För familjer eller hänvisande leverantörer som har en preferens för användning av difenhydramin (Benadryl®), pediatrisk dosering är följande: difenhydramin 1 mg / kg genom munnen 1 timme före imaging studie.,
* * * tidigare UCSF-rekommendationer för kortikosteroidprofylax rekommenderas användning av antingen metylprednisolon (Solu-Medrol®) eller prednison som ska ges 12 och 2 timmar före bildtagningsstudier. Vi har förenklat denna rekommendation att endast inkludera metylprednisolon av två skäl: 1) för att förenkla det rekommenderade premedicineringsprotokollet genom att endast inkludera en medicinering och 2) den relevanta randomiserade kontrollprovningen som använde prednison gjorde det med dosering vid 13, 7 och 1 timmar före kontrastadministration (inte 12 och 2 timmar enligt tidigare och nuvarande UCSF-protokoll)., I situationer där en patient eller referensläkare starkt föredrar att använda prednison istället för metylprednisolon för kortikosteroidprofylax, bör detta helst ges som prednison 50 mg oralt 13, 7 och 1 timme före bildtagningsstudie.
huvudpunkter
- tidigare allergisk reaktion mot intravaskulär joderad kontrast är den största riskfaktorn för efterföljande reaktion, med upp till 35% av patienterna som upplever återkommande reaktioner i frånvaro av premedicineringsprofylax.,
- patienter med en mild svårighetsgrad index reaktion har en mycket låg risk att utveckla en måttlig eller svår framtida reaktion.
- premedicineringsprofylaxregimer som används idag är baserade på extrapoleringar från studier i olika patientpopulationer och svagt stöd för deras användning med modernt lågosmolärt joderat kontrastmaterial.
- hos patienter med en anamnes med mild svårighetsgrad tidigare allergisk typreaktion, bör antingen ingen premedicinering eller enbart antihistamin övervägas, såsom beskrivs ovan.,
- hos patienter med en anamnes med måttlig eller svår tidigare allergisk typreaktion bör oral premedicinering med kortikosteroid och antihistamin som börjar 12 timmar före administrering av kontrastmedel övervägas (som beskrivs ovan). En accelererad premedicineringsregim (som också beskrivs ovan) som inleds 5 timmar före administrering av kontrastmedel bör övervägas hos patienter hos vilka kliniska skäl kräver tidigare bildbehandling.
- ”genombrott”-reaktioner uppträder hos minst 2% av patienterna med tidigare allergisk typreaktion som får premedicineringsprofylax., Patienter med en historia av allvarlig tidigare reaktion kommer att avbildas på en anläggning med snabb tillgång till en högre vårdnivå (Moffitt-Long Hospital, Mt. Sion Sjukhus, Mission Bay Hospital).
- ACR Handbok om kontrastmedel Version 10.3, 2017: 6-15, 24-30. American College of Radiology
- Park S, Kang D, Sohn K et al. Omedelbara milda reaktioner på CT med joderat kontrastmedium: strategi för kontrast readministration utan kortikosteroider. Radiologi. 2018 16 Maj
- Lasser EG, Berry CC, Mishkin MM et al., Förbehandling med kortikosteroider för att lindra reaktioner på intravenöst kontrastmaterial. N Engl J Med 1987;317:845-9.
- Lasser EG, Berry CC, Mishkin MM et al. Förbehandling med kortikosteroider för att förhindra biverkningar på nonjoniska kontrastmedier. AJR Am J Roentgenol 1994;162:523-6.
- Kolbe AB, Hartman RP, Hoskin TL et al. Premedicinering av patienter för tidigare urtikariell reaktion på joderat kontrastmedium. Abdom Imaging. 2014;39:432-7.
- Davenport MS, Cohan RH. Belägg för och mot kortikosteroidprofylax hos riskpatienter. Radiol Clin N Är., 2017;55:413-21.