Cryptosporidium | Hippocrates Guild

översikt: vad varje kliniker behöver veta

Cryptosporidium spp. – intracellulär protozo parasit.

två arter är ansvariga för de flesta mänskliga infektioner: Cryptosporidium hominis, som främst infekterar människor; och Cryptosporidium parvum, som infekterar människor och djur, såsom nötkreatur. Artens skillnad mellan C. hominis och C. parvum är ganska ny, och i flera år kallades båda parasiterna C. parvum (genotyp 1 och 2). Andra arter har också rapporterats orsaka sjukdom hos människor, inklusive C. felis, C., meleagridis, C. canis och C. muris.

Vad är den bästa behandlingen?

behandling av cryptosporidiosis hos immunkompetenta patienter

hos de flesta immunkompetenta patienter är cryptosporidiosis självbegränsad och i många fall krävs ingen farmakologisk behandling.
När ett beslut fattas om behandling, är nitazoxanid, ett nitrotiazolyl-salicylamidderivat, den valfria behandlingen för cryptosporidios hos immunkompetenta vuxna och barn.,
biverkningar associerade med nitazoxanid är begränsade och vanligtvis milda och inga viktiga läkemedelsinteraktioner har rapporterats.
i två randomiserade kontrollstudier (RCT) visade sig en 3-dagars kurs av nitazoxanid administrerad till HIV-seronegativa vuxna och barn med cryptosporidios resultera i högre nivåer av diarréupplösning och oocystfri avföring jämfört med placebo.
i en annan RCT visades en 3-dagars kurs av nitaxozanid för att minska varaktigheten av både diarré och C. parvum oocyst shedding bland HIV-seronegativa barn.,
nuvarande amerikanska behandlingsriktlinjer rekommenderar som förstahandsbehandling i icke-HIV-infekterade vuxna och barn i mer än 12 år: nitazoxanid 500mg PO bid X 3d; hos barn 1-3 år, 100mg PO bid x 3d; och hos barn 4-11 år, 200mg PO bid x 3d.
nitazoxanid är det enda FDA-godkända medlet för behandling av cryptosporidiosis.,

behandling av cryptosporidiosis hos patienter med nedsatt immunförsvar

behandlingen av cryptosporidiosis hos patienter med nedsatt immunförsvar är fortfarande kontroversiell på grund av de begränsade bevisen för effektiva behandlingsalternativ.
Vid inställning av svår immunosuppression hos HIV-infekterade individer leder användningen av antiretroviral kombinationsbehandling (cART) med immunåterställning till ett CD4+-antal större än 100cells/µL till upplösning av klinisk cryptosporidios och är grunden för behandlingen.,
om möjligt bör cART innehålla en förstärkt proteashämmare, eftersom dessa läkemedel kan ha anti-cryptosporidial aktivitet och kan vara synergistiska i kombination med nitazoxanid.

alternativa medel

det huvudsakliga alternativa medlet är paromomycin, en oral aminoglykosid som absorberas dåligt av tarmepitelet och har föreslagits ha en blygsam aktivitet mot cryptosporidium i flera små och mestadels okontrollerade kliniska studier.,
en kombination av paromomycin och azitromycin, i kombination med effektiv cART, kan också försökas minska diarré vid kronisk cryptosporidiosis.

vilka är de kliniska manifestationerna av infektion med denna organism?

viktiga symtom på sjukdomen

infektion med Cryptosporidium spp. kan resultera i ett brett spektrum av manifestationer, från asymptomatiska infektioner till svår, livshotande sjukdom. Manifestationer kan vara signifikant olika hos immunkompromiserade och immunkompetenta personer.,

asymtomatisk infektion

asymtomatisk infektion kan förekomma hos immunkompetenta och immunbristande patienter.
så många som 30% av barndomsinfektioner har rapporterats asymtomatiska.
andelen asymtomatisk infektion hos HIV-positiva patienter rapporteras vara 1-5% men kan vara högre hos patienter med C. hominis jämfört med patienter med C. parvum-infektion (14 mot 2% i en liten studie).,

symptomatisk gastrointestinal cryptosporidiosis

varaktigheten och svårighetsgraden av kliniska symptom beror till stor del på immunstatus hos den infekterade individen.
inkubationsperioden är dosberoende men är i allmänhet 3-12 dagar.
hos immunkompetenta individer är symtomen vanligtvis självbegränsade och varar ungefär 5-14 dagar.
Immunkompromiserade patienter upplever vanligen kronisk eller svår sjukdom., Hos dessa individer, särskilt hos HIV/AIDS-patienter med CD4 räknas mindre än 100/ mm3, cryptosporidiosis kan förekomma som kronisk diarré eller svår, livshotande sjukdom, vilket leder till slöseri, malabsorption av antiretrovirala läkemedel, och minskad livslängd.
allvarlig sjukdom har också rapporterats hos benmärgs-och solida organtransplanterade patienter.
den vanligaste kliniska egenskapen är vattnig diarré åtföljd av magkramper (ses hos 96% av patienterna som är närvarande för samråd).,
andra funktioner inkluderar: kräkningar, mild feber, uttorkning, aptitlöshet, buksmärta.
Ibland kan patienter också klaga på myalgi, svaghet, sjukdom, huvudvärk och anorexi.

extra-tarmsjukdom

gallvägarna engagemang ses vanligen hos patienter med AIDS och kan resultera i acalculous kolecystit, skleroserande kolangit, hepatit och pankreatit. Dessa patienter kan presentera med övre högra kvadranten smärta, illamående, kräkningar och feber, och kan ha samtidig diarré.,
andningsorganets engagemang har beskrivits, men det är oklart om organismen är en sann patogen eller bara koloniserar luftvägarna. Symtom som rapporterats är hosta, andfåddhet, väsande och heshet.,

viktiga fysiska fynd av sjukdomen

vattnig diarré (avföring volymer kan variera från 1-25 liter/dag)
uttorkning
mitten av epigastrisk eller RUQ smärta/ömhet (gallvägarna engagemang)
gulsot (i gallvägarna engagemang)

efterliknar andra sjukdomar dess manifestationer?,s som kan efterlikna denna parasitsjukdom inkluderar:

Giardiasis (Giardia lamblia infektion)

Isosporiasis (Isospora belli infektion)

Cyklosporiasis (Cyklospora cayetanensis infektion)

Amoebiasis (Entamoeba histolytica infektion)

dientamoeba fragilis infektion colon irritabile inflammatorisk tarmsjukdom

blastocystis hominis (patogen roll är fortfarande något kontroversiell)

coeliac sjukdom

vilka laboratoriestudier ska du beställa och vad ska du förvänta dig att hitta?,

resultat som överensstämmer med diagnosen

den metaboliska panelen är vanligtvis normal, utom i svåra fall där det kan finnas förhöjt urea (BUN) och minskningar av serumbikarbonat.
det kan finnas lindriga avvikelser i leverenzymet, särskilt om gallan är involverat (huvudsakligen obstruktiv bild).

resultat som bekräftar diagnosen

diagnos kan göras genom mikroskopisk identifiering av oocysterna i avföring eller vävnad., Cryptosporidium oocystor är mindre (4-5µm i diameter) än fekala stadier av de flesta andra parasiter. Avföringsprov:

oocystor kan identifieras genom avföring mikroskopi (med eller utan avföring koncentration). Modifierade syra snabba fläckar används vanligtvis, även om organismerna också kan ses med hematoxylin och eosin (H&e) färgning, Giemsa eller malakitgrön färgning.,
bland dem med riklig diarré är ett enda avföringsprov vanligtvis tillräckligt för diagnos; känsligheten hos ett enda prov kan dock vara otillräcklig, så flera prover bör testas innan en negativ diagnostisk Tolkning rapporteras.
avföringsprover kan lämnas in färska, konserverade i formalin eller suspenderade i lagringsmedium. Oocystor i avföringsprover är fortfarande infektiösa under längre perioder. därför bör avföringsprover bevaras i formalin för att göra oocyter nonviable.,
fekala prover saknar vanligtvis leukocyter och erytrocyter.
På H&e färgning, utvecklingsstadier av cryptosporidium visas som små, sfäriska, basofila kroppar, 2-5µm i storlek, antingen ensam eller i kluster på borstens kant av tarmslimhinnan.
eftersom infektion kan vara ojämn, kan biopsiprover vara mindre känsliga än avföring undersökning.
Cryptosporidium oocystor kan också identifieras i paraffinbäddade vävnadssektioner med användning av indirekt immunofluorescerande antikroppsteknik (IFA).,
polymeraskedjereaktion (PCR) testning har fördelen att kunna skilja mellan Cryptosporidium genotyper men är endast tillgänglig i specialiserade forskningslaboratorier.
en kommersiellt tillgänglig PCR – enzymbunden immunosorbentanalys (ELISA)-baserad metod möjliggör också detektion och genotypning av cryptosporidium i biologiska prover och, jämfört med mikroskopi, har visat sig ha en känslighet och specificitet på 97 respektive 100%.,
även om serologiska analyser som använder IFA eller ELISA för detektion av Kryptosporidiumspecifika antikroppar är tillgängliga, används de i allmänhet endast som ett epidemiologiskt verktyg, eftersom antikroppsförhållandet begränsar deras användbarhet vid diagnos av akut infektion.
tunntarmen biopsi kan visa cryptosporidial enterit. Organismen verkar basofil med h&e färgning, och förekommer ensam eller i kluster i olika utvecklingsstadier på borstens kant av slemhinneepitelytorna.,
transmissionselektronmikroskopi avslöjar distinkta livscykelformer, var och en inom en parasitoforös vakuol begränsad till värdcellens mikrovillosa område.

vilka avbildningsstudier kommer att vara till hjälp för att göra eller utesluta diagnosen cryptosporidium?

avbildningsstudier är inte användbara i cryptosporidiosis men kan vara användbara i dom andra diagnoser in eller ut.

vilka komplikationer kan associeras med denna parasitinfektion, och finns det ytterligare behandlingar som kan bidra till att lindra dessa komplikationer?,

även om tunntarmen är den vanligaste drabbade platsen, kan hela mag-tarmkanalen påverkas hos patienter med nedsatt immunförsvar, inklusive bukspottkörtelkanalen och gallblåsan. Detta kan leda till pankreatit, skleroserande kolangit och, sällan, efterföljande gallcirros.
patienter med HIV / AIDS med CD4-tal mindre än 200 / mm3 och patienter med primära t-cellbrist, såsom svår kombinerad immunbrist och CD40 – ligandbrist (hyper IgM-syndrom), löper större risk för pankreato-biliär infektion.,
Lungvägsinfektioner har också rapporterats, i allmänhet som en sällsynt, sen komplikation av kronisk tarminfektion hos personer med HIV/AIDS.
Sällan vid avancerad HIV, kryptosporidios är förknippade med pneumatosis cystoides intestinalis där cystor som innehåller gas förekommer i tarmväggen och kan spricka, vilket leder till pneumoretroperitoneum och pneumomediastinum.
hos undernärda barn i utvecklingsländer kan cryptosporidiosis ha negativa långsiktiga effekter på tillväxt, viktökning och fysisk och kognitiv utveckling., Undernäring är både en bidragande faktor till och ett resultat av Cryptosporidium spp. infektion.

vad är parasitens livscykel och hur förklarar livscykeln infektion hos människor?

parasitens livscykel

Sporulerade oocystor (innehållande fyra sporozoiter) är det infektiösa stadiet av Cryptosporidium spp och kan utsöndras av människor eller djur i miljön.
oocyster är infektiösa vid utsöndring, vilket möjliggör direkt och omedelbar fekal-oral överföring. Oocyster kan överleva under långa perioder i fuktig jord.,
den infektiösa dosen beror på den infekterande stammen, med så få som tio oocyster som är tillräckliga för att orsaka infektion.
Sporulerade oocyster intas av värden och genomgår excystation i mag-tarmkanalen.
sporozoiterna släpps ut i tarmlumen och invaderar epitelceller, särskilt i det terminala ileum.,
parasiterna genomgår sedan replikation via asexuell (schizogoni eller merogoni) och sedan sexuella cykler (gametogoni) inom en parasitophorus vacuate ligger i tarm (och eventuellt respiratoriska) epitelceller, så småningom producerar microgamonts (manliga) och makrogamonts (kvinnliga).
vid befruktning av makrogamonterna av mikrogameterna utvecklar oocysterna det sporulatet i den infekterade värden.
två olika typer av oocystor produceras. Den tjockväggiga oocysten utsöndras vanligen från värden i avföring, och är den form som ses på mikroskopi., Den tunnväggiga oocysten är primärt involverad i autoinfektion och kan genomgå excystation i mag-tarmkanalen (Figur 1).
Cryptosporidiosis överförs via fekal-oral väg antingen genom intag av förorenat vatten eller mat eller genom direkt kontakt mellan person och person (antroponotisk) eller kontakt mellan djur (zoonotisk).
djurvektorer inkluderar kor, får, katter, hundar och gnagare.,
vattenburna utbrott av cryptosporidiosis har rapporterats över hela världen och kan vara relaterade till förorening av dricksvatten eller förorening av rekreationsvattenkällor, såsom simbassänger och vattenparker.
livsmedelsburna infektioner förekommer mindre ofta, men det har varit bundet till förorenad äppelcider, opastöriserad mjölk och råvaror.,
en nyligen genomförd metaanalys visade att Nederbörd på tropiska platser är en stark säsongsdrivare för cryptosporidiosis, medan temperaturen är den främsta drivkraften för cryptosporidiosis i mitten av latitud och temperaturklimat.
i USA, fall av cryptosporidiosis topp i juli-September, sammanfaller med topptider för simning.
i Storbritannien, C. parvum infektioner topp på våren och C. hominis toppar i slutet av sommaren och hösten.,
Cryptosporidium oocysts är resistenta mot klorering och kan överleva i vatten under längre tidsperioder.
temperatur är en kritisk parameter för överlevnad och infektionsförmåga hos oocyster som skjuts in i miljön (högre temperaturer ökar metabolisk aktivitet och minskar autonom överlevnad och infektionsförmåga).
oocystor kan dödas genom frysning eller avlägsnas genom filtrering.
exponering för solljus minskar oocystens viabilitet, med studier som tyder på 12 timmars starkt solljus vilket leder till en minskning av oocystens viabilitet från 98 till 0.3%., Isolerat UV-ljus är snabbt bakteriedödande för Cryptosporidium spp.
Cryptosporidiosis är utbredd över hela världen, och Cryptosporidium spp. har identifierats på alla kontinenter utom Antarktis. Prevalensen varierar kraftigt mellan olika geografiska regioner och riskpopulationer.
Seroprevalensstudier tyder på mycket högre infektionsnivåer än rapporter baserade på detektering av parasiten i avföringen och sträcker sig från 30 till 89%, beroende på ålder, geografisk plats och dricksvattenkälla.,
hos patienter med HIV / AIDS varierar de rapporterade prevalenshastigheterna för cryptosporidiosis mycket, från 0 till 100%, med en median på 32%. Andelen HIV-positiva patienter i Europa har rapporterats som 6, 6% och andelen i Los Angeles i USA som 3, 8%.
barn och AIDS-patienter i resurssvaga inställningar påverkas oproportionerligt.
Cryptosporidiosis är också associerad med sporadiska, ofta vattenrelaterade utbrott av självbegränsad diarré hos immunkompetenta värdar., Ett stort utbrott i Milwaukee, WI, 1993 rapporterades påverka mer än 400,000 människor.
i USA, Cryptosporidium spp. infektioner har nyligen rapporterats öka, troligen på grund av ökad upptäckt av rekreationsvatten utbrott.
Cryptosporidiosis är signifikant vanligare bland HIV-infekterade patienter än seronegativa individer.,
risken för allvarlig och/eller långvarig sjukdom ökar hos patienter med immunsuppression från en rad olika orsaker, inklusive patienter med HIV, patienter som genomgår kemoterapi, organtransplantationspatienter, de med IgA-brist och de med hypogammaglobulinemi.
barn yngre än 5 år löper större risk för infektion, liksom barn inom ett barnvårdsprogram. Barn i resurssvaga miljöer är särskilt utsatta, inte bara med ökad förekomst av Cryptosporidium spp., infektion, men också med ökad akut och långvarig sjuklighet.
resenärer är också i riskzonen, med studier som tyder på att Cryptosporidium spp. är den orsakande organismen i cirka 10% av fallen av resenärens diarré.
andra riskfaktorer inkluderar intag av förorenat rekreations-eller dricksvatten, dricksvatten, simning i färskt vatten eller offentliga pooler, kontakt med barn i barnomsorg eller barn som bär blöjor, kontakt med smittade personer och kontakt med husdjur eller husdjur., Utbrott relaterade till offentliga simbassänger förekommer vanligen.

infektionskontroll problem

ingen kemoprofylax rekommenderas.
inget vaccin finns tillgängligt.
vanliga vattendesinfektion processer dödar inte Cryptosporidium, och filtrering krävs för att avlägsna parasiten.,
patienter med diarrésjukdom bör rådas att inte simma; patienter med bekräftad diagnos av cryptosporidiosis bör avskräckas från att använda simbassänger i 2 veckor efter att diarré har slutat, eftersom oocyster fortfarande kan skjulas under denna tid.
frukt och grönsaker ska tvättas i filtrerat vatten.
eftersom filtrering kan ta bort Cryptosporidium, kan det vara lämpligt för HIV-positiva patienter med låga CD4-tal att filtrera sitt vatten innan de dricker om kvaliteten på deras vattenkälla är tveksamt.,

hur orsakar denna organism sjukdom?

Cryptosporidium sporozoites, som frigörs från oocystor, uppslukas av den apikala ytan av tarmepitelet efter erkännande och fastsättning på ytreceptorer. Epitelcellinfektion är associerad med aktivering av nukleär faktor kB, som aktiverar Anti-apoptotiska mekanismer och leder också till uppreglering av en proinflammatorisk kaskad med ökat uttryck av cytokiner och markörer för inflammation, inklusive TNFa, IL-1, IL-8 och laktoferrin.,
infektion i tarmepitelet kan resultera i villusplattning, vilket resulterar i malabsorption och diarré. Den sekretoriska komponenten till diarré kan bero på ökad substans P eller prostaglandinproduktion och störning av tarmepitelet, vilket kan hämma NaCl-absorptionen. Parasiten kan främja apoptos i intilliggande epitelceller, samtidigt som den hämmar apoptos i de infekterade cellerna, vilket underlättar parasitens långvariga överlevnad.,
tung infektion hos patienter som har AIDS är förknippad med villös atrofi, krypthyperplasi och markerad infiltration med lymfocyter, plasmaceller och till och med neutrofiler.
Cellmedierade immunsvar spelar en avgörande roll för skydd mot och upplösning av cryptosporidiosis. AIDS-patienter med CD4 + celltal mindre än 50cells / mm3 är mer benägna att ha en fulminant form av sjukdomen.

vad är bevisen för specifika hanterings-och behandlingsrekommendationer?

Abubakar, i, Aliyu, s, Arumugam, C, Hunter, p, Usman, N., ”Förebyggande och behandling av kryptosporidios hos patienter med nedsatt immunförsvar”. Cochrane Database Syst Rev. 2007. PP. CD004932

Borad, A, Ward, H. ”mänskliga immunsvar i cryptosporidiosis”. Framtida Mikrobiol. vol. 5. 2010. sid 507-19.

nuvarande, WL, Garcia, LS. ”Kryptosporidios”. Clin Microbiol Rev. vol. 4. 1991. sid 325-58.

Duombo, O, Rossignol, JF, Pichard, E. ”nitazoxanid vid behandling av cryptosporidial diarré och andra intestinala parasitinfektioner associerade med förvärvat immunbristsyndrom i tropiska Afrika”. Am J Trop Med Hyg. vol. 56. 1997. PP., 637-9.

Garcia, L, Shimizu, R. Utvärdering av nio immunanalys kit (enzyme immunoassay och direkt fluorescens) för detektion av Giardia lamblia och Cryptosporidium parvum i human-fekal exemplar”. J Clin Microbiol. vol. 35. 1997. 1526-9.

Guerrant, DI, Moore, SR, Lima, AA, Patrick, PD, Schorling, JB, Guerrant, RL. ”Association of early childhood diarré och cryptosporidiosis med nedsatt fysisk kondition och kognitiv funktion fyra-sju år senare i en dålig stadsmiljö i nordöstra Brasilien”. Am J Trop Med Hyg. vol. 61. 1999. sid 707-13.

Huang, d, vit, A., ”En uppdaterad recension om Cryptosporidium och Giardia”. Gastroenterol Clin North Am. vol. 35. 2006. s. 291-314.

Hunter, PR, Nichols, G. ”epidemiologi och kliniska egenskaper hos Cryptosporidium-infektion hos immunkompromiserade patienter”. Clin Microbiol Rev. vol. 15. 2002. sid 145-54.

Leder, K, Weller, p, McGovern, B. ”Cryptosporidiosis”.

MacKenzie, W, Hoxie, N, Proctor, M. ”Ett massivt utbrott i Milwaukee av cryptosporidium infektion som överförs via den allmänna vattenförsörjningen”. N Engl J Med. vol. 331. 1994. sid 161-7.

Moore, JA, Frenkel, JK., ”Respiratorisk och enterisk cryptosporidios hos människor”. Arch Pathol Lab Med. vol. 115. 1991. sid 1160-2.

O ’ Connor, R, Shaffie, R, Kang, G. ”Cryptosporidiosis hos patienter med HIV / AIDS”. HJÄLPMEDEL. vol. 25. 2011. s.549-60.

Rossignol, JF, Hidalgo, H, Feregrino, M. ”En dubbelblind placebokontrollerad studie av nitazoxanid vid behandling av cryptosporidial diarré hos AIDS-patienter i Mexiko”. Trans R Soc Trop Med Hyg. vol. 92. 1998. sid 663-6.

Rossignol, KSM, Kabil, SM, Yunis, AM, El-Numera, Y., ”Dubbelblind placebokontrollerad studie av nitazoxanid vid behandling av cryptosporidial diarré hos 90 immunkompetenta vuxna och ungdomar från Nildeltat i Egypten”. Clin Gastroenterol Hepatol. vol. 4. 2006. sid 320-4.

Savin, C, Sarfati, C Menotti, J. Bedömning av cryptodiag för diagnos av kryptosporidios och genotypning Cryptosporidium-arter. J Clin Microbiol. vol. 46. 2008. sid 2590

Cryptosporidium (Svenska)