författare: Elena A., och Jamie Aranda, MD, Department of Emergency Medicine, Medical College of Wisconsin
redaktör: Matthew Tews, DO, MS, Professor i akutmedicin och Hospitalist Services, Medical College of Georgia
mål
- få en fokuserad gynekologisk historia och utföra en bäckenundersökning
- konstruera en bred differentialdiagnos för bäckensmärta och vaginal blödning
- diskutera hanteringen av den instabila patienten med bäckensmärta och vaginal blödning
- diskutera hanteringen av de vanligaste och framväxande ETIOLOGIERNA av bäckensmärta och vaginal blödning.,
Fall
fall #1
en 23-årig G2P1011 presenterar för akutmottagningenklagar på buksmärta och vaginal urladdning under den senaste veckan. Hon märkte också några spotting under de senaste 2 veckorna. Hennes BP är 128/76, HR 86, rr 16, Temp 98.8 F. patienten verkar bra och utan nöd.
fall #2
en 28-årig g3p0121 presenterar med vaginal blödning och buksmärta som började för en vecka sedan. I morse blev smärtan plötsligt värre och patienten känner sig yr. Hon nämner också att hennes högra axel gör ont., När man bad om ett urinprov säger patienten att hon och hennes partner använder kondomer och insisterar på att det inte finns något sätt att hon kunde vara gravid. Hennes BP är 86/48, HR 124, rr 22, SpO2 98%, Temp är 99,6 F.
introduktion
akut bäckensmärta definieras som bäckensmärta med mindre än 6 månaders varaktighet. Det kan vara av gynekologisk, obstetrisk, gastrointestinal, urogenital eller till och med vaskulär ursprung (Tabell 1).,7033aea”>
The differential diagnosis in vaginal bleeding is different for pregnant and non-pregnant patients., I en gravid patient är det av stor betydelse att bestämma om graviditeten är ektopisk, eftersom den är en av de främsta orsakerna till mödrars sjuklighet och dödlighet i USA. Datumet för patientens sista menstruationsperiod (LMP), menstruationstiden och mängden blödning ska erhållas hos kvinnor som presenterar vaginal blödning. Normal menstruationsblodförlust är 20-60 ml per cykel. Om blodförlusten överstiger 80 ml och uppträder med oregelbundna intervall kallas det menometrorragi., Hos nyfödda kan vaginal blödning vara normal om den inträffar inom de första 10 dagarna av livet och beror på att östrogen elimineras från moderns exponering. Andra potentiella orsaker till vaginal blödning anges i Tabell 2.,iv id=”9ca96d9a16″>
infektiös
sexuellt överförbar infektion
urinvägsinfektion
trots en bred differentialdiagnos, en fokuserad, men ändå grundlig, historia och fysisk undersökning (inklusive gynekologisk, obstetrisk, social historia och bäcken examen) tillsammans med laboratory work-up och imaging kommer att avgöra ursprunget till bäcken smärta och / eller vaginal blödning.,
inledande åtgärder och primär undersökning
som med alla patienter i ED, först överväga luftvägarna, andning och cirkulation (ABC) hos patienten med bäckensmärta och vaginal blödning. Cirkulationen kan behöva åtgärdas omedelbart om blödningen är tung eller om de har symtom på dålig perfusion såsom förändrad mentation, yrsel eller andningssvårigheter. Om cirkulationen är otillräcklig för att perforera patientens hjärna, kan detta leda till en luftväg eller andningsproblem som kräver intubation för att skydda luftvägarna samt aggressiv volym återupplivning., I den hemodynamiskt instabila patienten är det en prioritet att placera två stora intravenösa linjer, följt av återupplivning med kristalloida vätskor följt av blodprodukter (dvs packade röda blodkroppar) om det har varit tillräckligt med blodförlust.
om blödningskällan misstänks vara en potentiell ektopisk graviditet måste patientens graviditetsstatus fastställas så snart som möjligt. Om det är positivt är det viktigt att avgöra om graviditeten är intrauterin eller extrauterin, eftersom en brusten ektopisk är en kirurgisk nödsituation som kräver akut laparoskopi., Identifiering av graviditet plats kan åstadkommas med säng ultraljud i den instabila patienten. Om intrauterin graviditet inte kan identifieras med ultraljud vid sängkanten, ska OB/GYN omedelbart konsulteras för eventuell kirurgisk behandling. LMP och gestationsålder bör bestämmas eftersom de är viktiga komponenter i patientens historia för att hjälpa till att styra förvaltningen.
utför ett formellt graviditetstest på din bäckensmärta och vaginala blödande patienter i fertil ålder så snart som möjligt. Av notera är urin graviditetstestet 99.,4% känslig för att diagnostisera graviditet vid tiden för en missad period. Falska negativ uppträder när urinen späds ut och när serum β-hCG-nivån är 10-50 mIU/ml.
om urin graviditetstest är negativ och misstanke förblir hög, fortsätta att fullfölja ektopisk graviditet som den ledande diagnosen enligt ovan. Om andra potentiella orsaker till bäckensmärta misstänks baserat på historia och patientens vaginala blödning kan vara en del av deras menstruation, bör ytterligare hantering bestämmas från fall till fall.,
historia och fysisk undersökning
När man erhåller historia från en kvinnlig patient som presenterar bäckensmärta och/eller vaginal blödning finns det flera frågor som bör ställas.
alla kvinnor med gynekologiska problem bör ställas om sin gynekologiska historia oavsett om de är gravida., Frågor att ställa:
- sista menstruation, frekvens och mängd blödning
- preventivmedel användning
- om för närvarande sexuellt aktiva
- kön och antal partners
- dyspareuni
- historia av sexuellt överförbara sjukdomar och om de behandlades
- tidigare graviditeter och leveransmetod
- tidigare gynekologiska förfaranden
om hon är gravid, fastställa patienten om hon är gravid och obstetrisk historia genom att fråga om tidigare graviditeter såväl som den nuvarande., GTPAL är ett vanligt använt system som sammanfattar dessa data:
till exempel kommer en kvinna in med sin femte graviditet. Hon har tre levande barn (en född vid 35 veckor och två vid 38 och 39 veckor). Hon hade också en tidigare abort. Enligt GTPAL-systemet är hon g-5, T-2, P-1, A-1, L-3 (detta förkortas som G5P2113).
När all relevant information har samlats in från patienten, är nästa steg att utföra en bäckenundersökning. En chaperone bör alltid vara närvarande under bäcken examen, även när examinator är en kvinnlig leverantör., Innan du utför en bäcken tentamen bör alla komponenter i tentamen ställas in. Nedan är ett exempel på en typisk bäcken examen setup.
installation av bäckenexam
- Wet mount swabs, provrör och vätska.
- stor swab (vanligtvis används för att rensa vagina av blod / sekret för att visualisera livmoderhalsen eller blödningskällan).
- gonorré och klamydia kompresser och provrör.
- smörjmedel gelé för speculum och bimanual tentor.
- Speculum med en ljuskälla.,
När du utför bäckenprovet, börja alltid med att visualisera de yttre könsorganen och anusen för skador. Noggrant undersöka slidan och livmoderhalsen, särskilt i blödande patienten, för att bedöma för rivsår eller skador som kan orsaka blödning. Leta efter tecken på produkter av uppfattningen som sticker ut från livmoderhalsen eller i vaginalkanalen. Samla livmoderhalsprover och skicka dem till labbet även om du inte ursprungligen avser att testa, eftersom du inte vill behöva upprepa en invasiv tentamen i onödan., Vanliga tester som utförs på proverna letar efter bakteriell vaginos, jäst och trichomonas (wet mount) samt klamydia och gonorré. Våt mount prover samlas typiskt från den bakre fornix medan antingen endocervikala eller vaginala kompresser är lämpliga för gonorré och klamydia nukleinsyra amplifiering Test (NAAT). Det våta berget resulterar vanligtvis medan patienten fortfarande är i ED, medan klamydia och gonorré tar upp till tre dagar att resultera., Om du misstänker att din patient löper hög risk för dessa infektioner kan du rekommendera och ge empirisk antibiotikabehandling.
efter spekulum undersökning utförs en bimanual examen för att bedöma adnexa, livmoderhalsen och livmodern. Patientens kropp habitus kan begränsa denna del av gynekologisk undersökning, särskilt om de är överviktiga. Observera att den bimanuella tentamen är kontraindicerad hos gravida patienter med placenta previa., Om du misstänker att patienten är gravid och eventuellt i andra trimestern med okänd placentaplats (möjlig previa), skjuta upp denna del av provet till obstetrikern eller tills en ultraljud är klar och placentans placering är känd.
behandling
behandling av vanliga orsaker till bäckensmärta och / eller vaginal blödning behandlas i detta kapitel. Behandlingsrekommendationer som listas ska alltid kontrolleras med uppdaterade riktlinjer för hantering och data om sjukhusets mottaglighet., Ytterligare detaljer om hanteringen av ektopisk graviditet, bäcken inflammatorisk sjukdom / tubo – äggstocks abscess och äggstocks vridning kan hittas i M4 läroplanen.
infektiösa etiologier
antibiotikaregimer för infektiösa orsaker till bäckensmärta listas i tabell 3.
cervicit på grund av gonorré eller klamydia
överväga både gonorré och klamydia hos patienter med bäckenklagomål och sexuellt beteende med hög risk. Med gonorrhealinfektion kan symtomen inte begränsas till urogenitala området. Faryngeala, rektala och okulära infektioner är också möjliga., Hos kvinnor är urogenitala infektioner (cervicit, uretrit) närvarande med onormal vaginal urladdning, intermenstruell blödning, dysuri, dyspareuni eller buksmärta. Det kan finnas mucopurulent urladdning från livmoderhalsen i gonokock cervicit. Vid behandling empiriskt i ED, ge täckning för båda organismerna.,
pärlor
- tillsats av azitromycin omfattar inte bara klamydiainfektion, det ger också dubbel täckning för gonorré med tanke på dess motståndskraft mot antimikrobiella medel;
- obehandlad infektion hos kvinnor kan leda till PID, ektopisk graviditet och infertilitet;
- kom ihåg att rekommendera behandling till sin partner.
Trichomoniasis
akut infektion presenterar med purulent, foul, tunn urladdning med brännande, klåda under buksmärtor och dyspareuni. Patienter kan också ha postkoital blödning. Vulva och vaginal slemhinna uppträder erytematösa., Grön, skummig, illaluktande urladdning är ibland närvarande. ”Strawberry cervix” är sällan närvarande. Motile trichomonads ses på våtfäste och diagnos kan också göras av en positiv kultur, NAAT eller rapid antigen probe test., Trichomoniasis behandlas endast med 5-nitroimidazolläkemedel (metronidazol eller tinidazol):
pärlor
- rekommendera behandling till partners och rekommendera inget samlag i 7-10 dagar;
- ofta samexisterar med bakteriell vaginos (samma behandling);
- testa också för klamydia och gonorré när trichomoniasis är närvarande eller misstänkt;
- Trichomoniasis är förknippad med negativa resultat under graviditeten.
bakteriell vaginos (BV)
orsakad av stigande vaginalt pH (>4.5, normalt intervall är 4.0-4.,5) på grund av ett skifte i vaginalfloran. Omkring 50-75% av kvinnorna är asymptomatiska, men andra närvarande med tunn, gråaktig vaginal urladdning och / eller lukt som beskrivs som ”fiskig.”Om din patient också klagar över dysuri, brännande, klåda eller andra symtom, överväga blandad vaginit (>1 patogen).för diagnos av BV
- tunn, gråaktig urladdning
- vaginalt pH >4.,5
- positiv ”whiff test” (fishy lukt när KOH läggs till ett urval av urladdning)
- ledtråd celler på wet mount (>20%)
pärlor
- instruera patienten att undvika alkohol medan du tar metronidazol samt 1 dag efter avslutad behandling för att undvika disulfiram-liknande reaktion (illamående, kräkningar, rodnad, andfåddhet);
- bv anses tekniskt inte vara en STI, även om vissa sexuella metoder ökar risken för BV.,
- BV behandlas med en 7-dagars kurs av metronidazol; metronidazol 2 GM PO enkeldos regim rekommenderas inte längre på grund av lägre effekt
jäst (vulvo-vaginal candidiasis)
patienter närvarande med vaginit symptom (pruritis, brännande, ömhet, dysuri eller dyspareunia). Patienter med högre risk är patienter med diabetes, antibiotikabehandling, användning av p-piller, graviditet och immunsuppression. Candida ses på våt mount. Vaginalt pH är normalt. Behandlingen är inriktad på symtomlindring.,
pärlor
- jästinfektion anses inte vara en STI;
- självdiagnos är ofta felaktig.
- behandling med flukonazol kan utökas vid komplicerad candidiasis
inflammatorisk bäckensjukdom (PID)
patienter med flytningar, akut bilateral buksmärta, dyspareuni och post-coital blödning. På tentamen finns cervikal rörelse och adnexal ömhet samt mucopurulent cervikal urladdning. WBCs ses på våt mount. Vissa har också leukocytos på CBC. Behandling inkluderar PO/IM vägen för mild till måttlig PID.,
pärlor
- Lägg till metronidazol i behandlingsregimen om du är osäker på om förlängd anaerob täckning behövs, eftersom 3: e generationens cefalosporiner ger begränsad anaerob täckning.
urinvägsinfektion (UTI)
patienter kan uppvisa dysuri, urinbehov, frekvens, bäckensmärta och hematuri. Urinanalys och urinkultur bör erhållas.,
pärlor
- för obehag, rekommendera OTC phenazopyridin (Azo OTC) TID efter behov;
- asymptomatisk bakteriuri hos gravida kvinnor bör alltid behandlas eftersom det är förknippat med negativa graviditetsutfall.,triaxone 250 mg IM single dose PLUS
Doxycycline 100 mg PO BID x 14 d +/-
Metronidazole 500 mg PO BID x 14 d
Nitrofurantoin 100 mg PO BID x 5 d OR
TMP-SMX 160/800 mg PO BID x 3 d (non-pregnant)
Obstetric and Gynecologic Etiologies
Ovarian torsion
Patients typically present with acute onset pelvic pain, nausea/vomiting, fever and abnormal vaginal bleeding., En adnexal massa kan palperas vid undersökning. Labb kan visa leukocytos. Om ovariell vridning misstänks, beställ en bäckens ultraljud och kontakta omedelbart OB/GYN. Försena inte samråd om misstanke är hög som definitiv diagnos görs i OR; ultraljud kan inte utesluta äggstocks vridning. Skaffa ett graviditetstest för att utesluta en ektopisk graviditet. Tänk också på tubo-ovarieabscess och appendicit i differentialen. Definitiv behandling är kirurgisk.,
ektopisk graviditet
patienter som är närvarande med amenorré, oregelbunden spotting, bäckensmärta, missad period, tidigare PID, tidigare ektopisk graviditet. Smärta blir akut värre med en brusten ektopisk och kan leda till synkope. Patienter kan klaga på axelsmärta på grund av blod som irriterar membranet. På tentamen, utvärdera för buk-eller adnexal ömhet. Ibland kan en adnexal massa palperas. Hämta beta hCG-nivå och bäcken ultraljud för att lokalisera fostret.,
en brusten ektopisk graviditet är en kirurgisk nödsituation medan behandling av en enkel ektopisk graviditet är antingen kirurgisk (via laparoskopi) eller medicinsk (metotrexat; engångs lågdos IM injektion om ektopisk är< 4 cm i diameter). För patienter som får metotrexat upprepas en beta-hCG-nivå och om den inte minskar krävs upprepad dosering av metotrexat, men detta hanteras vanligtvis av OB / GYN i poliklinisk uppföljning.,
pärlor
- överväga denna diagnos i en hemodynamiskt instabil kvinna med bäckensmärta och spotting;
- Observera att när hCG-nivån är 1500-2000 mIU/mL, ska du kunna se en intrauterin graviditetssäck på transvaginal ultraljud. Graviditet av obestämd plats på oss med en beta hCG i detta intervall gäller för ektopisk graviditet.
abort
spontan abort definieras som förlust av graviditet före 20 veckors graviditet eller förlust av ett foster som väger< 500 gm. Cirka 75% av dessa inträffar före 8 veckor., Det vanligaste presenterande klagomålet är blödning med eller utan associerad bäckensmärta., Dessa är definitionerna av olika typer av abort:
Hotas: VB under de första 20 veckor, stängd livmoderhals-os, utan passage av vävnad
Oundvikliga: vidgade livmoderhalsen
Ofullständiga: partiell passage av vävnad
Slutför: passage av all fostervävnad innan 20 veckor
Missade: fosterdöd < 20 veckor utan passage av vävnad för 4 veckor efter fostrets död
Septisk: tecken på infektion under något skede av abort (feber, smärta i bäckenet, dränering)
Utvärdering för en abort har ett bäcken tentamen, laborationer (inklusive hCG, Rh faktor och UA) och ultraljud.,
behandling
- Rh-negativa kvinnor bör få anti-Rho (D) immunoglobulin (50-300 ug).
- överväga dilatation och skrapning eller medicinsk behandling (t.ex. misoprostol) i samråd med förlossningsläkare.
septisk abort kräver antibiotika:
- Ampicillin / sulbactam 3 GM IV eller
- Clindamycin 600 mg IV PLUS
- gentamicin 1-2 mg/kg IV
pärla
- alla återvunna produkter av uppfattningen (POC) ska skickas till patologi.,
placentaavbrott
placentaavbrott är för tidig separation av placenta från livmoderslemhinnan. Tänk på en abruption hos alla gravida kvinnor nära sikt som presenterar med smärtsam vaginal blödning. När patienten är stabiliserad, utföra ett ultraljud för att utvärdera för placenta previa (bimanual examen skulle vara kontraindicerat om placenta previa detekteras). Ultraljud är inte känslig för placentaavbrott, men kan hjälpa till vid diagnos. Fetal övervakning är nödvändig för att upptäcka fostrets nöd från en placenta störning., Beroende på omfattningen av abruptionen kan det vara självbegränsande eller kräva omedelbar kejsarsnitt. Hantera i samråd med OB/GYN.
pärlor
- nästan 50% av fallen av placentaavbrott som förekommer utan buksmärta;
- lita inte på mängden vaginal blödning för att uppskatta abruptionens omfattning.
Mittelschmerz
patienter närvarande med bäckensmärta och spotting i mitten av menstruationscykeln. Smärta är ensidig och associerad med ägglossning. Detta sker hos patienter som inte tar p-piller., Utför bäcken-och bimanuala tentor för att utvärdera för annan patologi och få ett uringraviditetstest. Rekommendera milda analgetika (NSAID, acetaminophen) och försäkran.
myom
postmenopausala kvinnor kan förekomma med bäckensmärta och vaginal blödning. Flera fasta massor kan vara palpabla över livmodern. Rekommendera NSAID, poliklinisk ultraljud och gynekologi hänvisning som behandling kan innefatta hysterektomi eller livmoder artär embolisering för stabila patienter med ihållande blödning.,
pärla
- överväga endometrial cancer hos kvinnor> 45 år gammal. Poliklinisk endometrialbiopsi ska utföras i denna patientpopulation.
Case Summary
Case #1:
du får din patients gynekologiska och obstetriska historia och hon medger att ha diagnostiserats med klamydia tidigare men minns inte om det behandlades. Hon har varit gravid en gång och haft missfall. Hon är för närvarande sexuellt aktiv med två manliga partners. På hennes bäckenundersökning märker du purulent cervikal urladdning och cervikal rörelse ömhet., Du är orolig för att din patient har bäckeninflammatorisk sjukdom (PID) och samlar cervixprover för våt mount och gonorré/chlamydia-testning. Hennes urin graviditetstest är negativt.
du är orolig för att din patient har PID och erbjuder att behandla henne empiriskt. Du kommer ihåg att allvarliga komplikationer av PID inkluderar tubo-ovarieabscess, ektopisk graviditet och infertilitet.
Kom ihåg att alla patienter som diagnostiserats med PID riskerar att utveckla en tubo-ovariell abscess även om de inte har feber., Patienter med PID som uppvisar något av följande bör få imaging (bäcken ultraljud eller CT) för att bedöma för tubo-äggstocks abscess: de i betydande smärta, akut sjuk, febrila patienter, adnexal massa noteras vid undersökning, Inget svar eller dåligt svar på tidigare antibiotikakurs för PID. De som hade en negativ ultraljud eller CT 48 till 72 timmar sedan och startades på lämpliga antibiotika men fortsätter att förvärras bör också få upprepad avbildning., Baserat på dessa kriterier kräver denna patient inte avbildning vid denna tidpunkt, men du instruerar patienten att komma tillbaka till ED om hon utvecklar feber, förvärrad smärta, kräkningar eller andra nya symtom och ger henne remiss till OB/Gyn-kliniken. Du granskar också CDC riktlinjer för behandling av PID och administrera en engångsdos på 250 mg IM ceftriaxon och förskriva 100 mg doxycyklin po BID x 14 dagar. Du ger henne toradol för smärta i ED och rekommenderar att hon tar ibuprofen för obehag hemma.,
fall #2
du är oroad över denna patient med tanke på hennes hypotoni, takykardi och lightheadedness. Hon kan prata med dig, hennes luftväg är patent och andningsfrekvensen är normal. Du etablerar två stora hål IV, initierar infusion av 1 liter normal saltlösning, placerar patienten på bildskärmen och pulsoximeter och ordertyp och kors. Hennes urin graviditetstest kommer tillbaka positivt. Patienten medger att ha missat sin period och hennes LMP var 6 veckor sedan. Hennes β-hCG serum kvantitativa nivån är 4000 mIU/mL.,
du är orolig för att din gravida patient med buksmärta, vaginal blödning och hemodynamisk instabilitet har en brusten ektopisk graviditet och omedelbart sida OB/Gyn för en framväxande utvärdering.Du utför en snabb tentamen och noterar en stor mängd fri vätska i bäckenet. Hennes blodtryck förbättras med återupplivning och den första enheten av PRBCs är infusing. Patienten är Rh-negativ, så du administrerar Anti-Rho (D) immunoglobulin. Dina kirurgiska kollegor tar patienten till operationssalen.,