brister av naturliga antikoagulantia, Protein C, Protein S och antitrombin

Du eller en familjemedlem kan ha utvecklat en blodpropp i en av de djupa venerna i kroppen (dvs en djup ventrombos eller DVT) eller hade en blodpropp som reste till lungorna (dvs en lungemboli eller PE). Som en del av din sjukvård kan din läkare ha utvärderat dig för tillstånd som kan ha bidragit till att utveckla en blodpropp.,

trombofili är ett tillstånd där det finns en ökad tendens att bilda blodproppar. Det kan vara ärftligt och ges av gener som ärvs från en eller flera föräldrar, eller det kan förvärvas genom situationer som kirurgi, cancer, graviditet eller vissa mediciner (t.ex. vissa preventivmedel och menopausala hormonersättningsprodukter). De två vanligaste ärftliga trombofili villkor är Faktor V Leiden och protrombin 20210 genmutationer, som båda har varit föremål för tidigare kardiologi Patientsidor.,1,2 denna kardiologiska patientsida kommer att beskriva brister i de naturliga antikoagulantia, protein C, protein S och antitrombin som kan resultera i antingen ärftlig eller förvärvad trombofili.

vilka är de naturliga antikoagulantia?

blod strömmar genom blodkärl för att leverera syre och näringsämnen till alla kroppens vävnader. När ett blodkärl skadas orsakar en process som kallas koagulering blod att bilda blodproppar som stoppar blödningen från det skadade blodkärlet., När koagulering börjar, andra ämnen i blodet, de naturliga antikoagulantia, fungera som bromsar för att begränsa koagulering till det specifika området av skada, vilket undviker bildandet av blodproppar tillräckligt stor för att hindra normalt blodflöde. Det finns en delikat balans på jobbet för att säkerställa att det finns tillräckligt—men inte för mycket—koagulationsförmåga i blodet. För liten koagulationsförmåga leder till blödningsproblem, medan för mycket koagulationsförmåga (trombofili) kan leda till blodproppsbildning., Tillståndet för denna balans mellan blödning och koagulering skiljer sig från person till person, och många saker kan störa balansen (figur). Eftersom de naturliga antikoagulantia krävs för att stoppa koagulationsprocessen kan brister i ett av dessa ämnen störa denna balans och leda till trombofili. De viktigaste naturliga antikoagulantia är protein C, protein S och antitrombin (som brukade kallas antitrombin III tills dess namn ändrades till antitrombin).

Vad orsakar brister i de naturliga antikoagulantia?

låga nivåer av de naturliga antikoagulantia eller naturliga antikoagulantia som inte fungerar korrekt kan antingen vara ärvda eller kan inträffa under vissa livshändelser., Gener, inklusive de för de naturliga antikoagulantia, ärvs från dina föräldrar i 2 exemplar, 1 från din mamma och 1 från din far. Människor födda med brister i en av de naturliga antikoagulantia ärver en onormal gen från antingen sin mor eller far. Sällan kan människor ärva onormala gener från båda föräldrarna, men detta resulterar ofta i allvarliga koagulationsproblem som diagnostiseras i spädbarn., Människor som har ärvt normala nivåer av de naturliga antikoagulantia kan ändå utveckla brister i vissa situationer, såsom graviditet, leversjukdom, allvarlig infektion eller annan sjukdom, vitamin K-brist och vissa mediciner, t.ex. östrogen, heparin och warfarin. Dessutom kan en ny blodpropp också minska blodnivåerna av de naturliga antikoagulanterna.

Hur görs diagnosen?

test utförs med ett blodprov för att mäta nivåerna och aktiviteten hos de naturliga antikoagulantia i ditt blod., Testning bör göras minst flera veckor efter en akut koagulationsepisod och minst 3 till 6 veckor efter avslutad warfarin eller heparin. Upprepad testning bör göras för att bekräfta onormala resultat, eftersom falska positiva resultat är vanliga. Till exempel orsakar p-piller och graviditet ofta en falskt låg nivå av protein S.

vilka är konsekvenserna?

ärftliga brister hos de naturliga koaguleringsmedlen är ovanliga. Protein C-brist uppträder i 1 av varje 200 till 500 personer, medan protein S-brist kan förväntas i 1 av varje 500 individer., Antitrombinbrist är den minst vanliga av de 3 bristerna, som förekommer i 1 av varje 2000 till 5000 personer.

personer med ärftlig protein C – eller protein S-brist har ungefär en 2-till 11-faldig ökad risk för att utveckla en DVT eller PE i jämförelse med dem utan brist. Detta översätter ungefär till en DVT eller PE förekommer i första hjälpen av varje 100 till 500 personer med en av dessa brister årligen., Antitrombinbrist är förenat med en högre risk för att utveckla en DVT och PE, och det uppskattas att upp till 50% av personer med ärftlig antitrombinbrist kommer att uppleva en blodpropp under sin livstid.

brister i de naturliga antikoagulantia förknippas främst med en ökad risk för blodproppar i venerna, och verkar spela liten eller ingen roll i utvecklingen av blodproppar i artärer, t.ex. hjärtinfarkt och stroke., En ny studie tyder dock på att protein C och protein S (men inte antitrombin) brister kan vara förknippade med en ökad risk för att bilda arteriella blodproppar hos personer yngre än 55 år.

även om det är förknippat med en ökad risk för att bilda blodproppar är det viktigt att komma ihåg att många (kanske mest) personer med brister i de naturliga antikoagulanterna aldrig kommer att uppleva komplikationer från bristen.

Hur behandlas bristerna hos de naturliga antikoagulantia?,

om du har haft DVT eller PE, behandlades du troligtvis med antikoagulantia (blodförtunnande medel). Warfarin är för närvarande den mest förskrivna antikoagulanten för långtidsbehandling efter en DVT eller PE, men det måste ges initialt med ett ytterligare injicerbart antikoagulant (vanligtvis heparin, lågmolekylärt heparin eller ett liknande läkemedel) tills warfarin är fullt effektivt. Om du har protein C eller protein S-brist får du aldrig få warfarin utan att först få ett annat antikoagulant samtidigt., Warfarin hämmar kroppens egen produktion av protein C och protein S. därför kan initial behandling med warfarin ensam hos personer med protein C eller protein S-brist tillfälligt göra koagulering värre eller fälla ut en ny blodpropp eller ett allvarligt hudutslag som kallas hudnekros. Det är vanligtvis säkert att ta warfarin ensam efter 5 eller flera dagar av samtidig behandling med heparin, lågmolekylärt heparin eller ett relaterat läkemedel, såsom fondaparinux.,

efter en första DVT eller PE är risken för att utveckla en andra blodpropp förmodligen högre för individer med brist på ett av de naturliga antikoagulantia än för dem utan denna brist. Även om livslång behandling med antikoagulant inte alltid rekommenderas efter en första blodpropp, beror varaktigheten av antikoagulantbehandling på den exakta typen av naturlig antikoagulantbrist du har, omständigheterna i din blodpropp och andra riskfaktorer du kan ha. Därför måste antikoagulationstiden noggrant övervägas med din läkare.,

om du har en brist på ett av de naturliga antikoagulantia men aldrig har haft blodpropp, kommer du inte rutinmässigt att behandlas med antikoagulant. Du bör dock fokusera på att minska eller eliminera andra faktorer som kan öka din risk att utveckla en blodpropp i framtiden (Tabell 1). Dessutom kan du behöva tillfällig behandling med antikoagulantia under perioder med särskilt hög risk, såsom kirurgi eller graviditet. Det är därför mycket viktigt att du låter alla dina läkare veta om du har en sådan brist.

Vad är speciella överväganden för kvinnor med brist på en av de naturliga antikoagulanterna?

brister i de naturliga antikoagulantia kräver särskild hänsyn under tider av graviditet eller hormonanvändning (orala preventivmedel eller menopausal hormonersättningsterapi). Hormonanvändning är förknippad med en ökad risk för blodproppar i den allmänna befolkningen, men risken är ännu högre för kvinnor med naturliga antikoagulantbrister., Även om läkemedel som innehåller östrogen verkar vara förknippade med den högsta risken, kan progestin-endast preventivmedel också öka risken något. Det är viktigt att notera att progestin-endast preventivmedel har en högre felfrekvens och därmed en högre graviditetsfrekvens än kombinerade orala preventivmedel som innehåller både östrogen och progestin. Dessutom har progestin-endast preventivmedel en ökad risk för oregelbunden blödning som kan leda till att vissa kvinnor avbryter medicinen., Levonorgestrel-utsöndrande intrauterin enhet (Mirena) är inte associerad med en ökad risk för att utveckla blodproppar och rekommenderas ofta för kvinnor med trombofili eller en historia av blodproppar. Även om levonorgestrel intrauterin enhet också har en risk för oregelbunden blödning, bär det första året felfrekvens en mycket lägre risk för graviditet än andra preventivmetoder. Kvinnor bör granska riskerna och fördelarna med de olika alternativen med sina läkare innan de beslutar om hormonanvändning.,

under graviditet och under de första 4 till 6 veckorna efter leverans finns det en ökad risk för att utveckla blodproppar hos alla kvinnor. Denna hastighet är högre för dem med än för dem utan brist på en av de naturliga antikoagulantia. Det kan också finnas en ökad risk för tidiga och sena missfall. Kvinnor med en brist på en av de naturliga antikoagulantia som planerar en graviditet bör ha ett nära samarbete med sin förlossningsläkare, hematolog och / eller trombos expert konsult för att bestämma lämplig behandling under och efter graviditeten.,

vem ska testas för brister i de naturliga antikoagulantia?

Du kan överväga att testa om du utvecklar en blodpropp och har en familjemedlem med brist på ett av de naturliga antikoagulantia eller om du har oförklarliga eller återkommande DVTs eller PEs utan familjehistoria. Andra situationer kan uppstå där testning kan övervägas efter diskussion med din läkare. Testning av friska släktingar till personer med naturlig antikoagulantbrist är kontroversiell och bör diskuteras noggrant med din läkare., Fördelarna med testning kan omfatta ökad medvetenhet om riskfaktorer för och symtom på blodproppar. Nackdelar inkluderar eventuell ångest när det gäller en diagnos som aldrig kan ge symtom, brist på försäkringsskydd för olämplig testning och onödig undanhållande av vissa mediciner, som orala preventivmedel eller hormonersättningsterapi.

hur minimerar Jag risken som orsakas av brister i de naturliga antikoagulantia?,

även om den genetiska risken från naturliga antikoagulantbrister inte kan ändras, kan individer göra livsstilsförändringar för att minska ytterligare riskfaktorer. En viktig riskfaktor för blodproppar är fetma, till exempel, vilket utgör en mer potent risk än några av de ärftliga trombofilerna. Tips för att minska risken för DVT och PE anges i Tabell 2.

slutsatser

naturliga antikoagulerande brister är sällsynta och är antingen ärvda vid födseln eller förvärvade någon gång under livet. Naturliga antikoagulerande brister är ett av många tillstånd som kan öka risken för att utveckla en DVT eller PE (Tabell 1), men många människor med en sådan brist kommer aldrig att utveckla blodproppar. Även om de ärftliga riskerna inte kan ändras kan många saker göras för att minska individens totala risk att utveckla blodproppar (Tabell 2)., En hälsosam livsstil i hjärtat är av största vikt för att minimera risken för trombos. Att känna igen symtomen på en DVT eller PE möjliggör snabb behandling för att minimera risken för bestående biverkningar. Slutligen är det viktigt att arbeta med din läkare för att förstå din individuella risk, förebyggande strategier och terapeutiska alternativ vid DVT eller PE.

ytterligare resurser

1. Heit J. trombofili: vanliga frågor om laboratoriebedömning och hantering. Hematologi Am Soc Hematol Education Program. 2007:127–135.,

2. Foy p, Moll S. trombofili: 2009 uppdatering. Curr Behandla Alt Cardiovasc Med. 2009;11: 114–128.

3. Middeldorp s, van Hylckama Vlieg A. hjälper trombofili testning vid klinisk hantering av patienter? Br J Hematol. 2008;143:321–335.

4. Dalen JE. Ska patienter med venös tromboembolism screenas för trombofili? Är J Med. 2008;121:458–463.

5. Nationella Blodpropp Alliansen., Website of the nonprofit patient organization, NBCA. Available at: http://stoptheclot.org.

6. North American Thrombosis Forum. Website of the nonprofit organization, NATF. Available at: www.NATFonline.org.

Disclosures

None.

Footnotes