Abstrakt
bakgrund. Morgon Hem blodtryck (BP) ökningen är en betydande asymtomatisk mål organskada prediktor i hypertensiva. Vårt mål var att utvärdera determinanter av hembaserad morgon-kvällsskillnad (MEdiff) hos argentinska patienter. Sätt. Behandlade hypertonipatienter i åldern 18 år deltog i en tvärsnittsstudie, efter att ha utfört hemmorgon och KVÄLLSMÄTNING av blodtrycket. MEdiff var morgon minus kväll hem genomsnittliga resultat., Variabler som identifierats som relevanta prediktorer infördes i en multivariabel linjär regressionsanalys modell. Resultat. Trehundra sextiosju medicinerade hypertensiva läkemedel inkluderades. Medelåldern var 66, 2 (14, 5), BMI 28, 1 (4, 5), totalt kolesterol 4, 89 (1, 0) mmol/l, 65, 9% kvinnor, 11, 7% rökare och 10, 6% diabetiker. Medelvärdet för MEdiff var 1, 1 (12, 5) mmHg systoliskt respektive 2, 3 (6, 1) mmHg diastoliskt. Medelvärdet för självinspelat blodtryck var 131, 5 (14, 1) mmHg systoliskt respektive 73, 8 (7, 6) mmHg diastoliskt. Genomsnittlig morgon och kväll hem BPs var 133,1 (16,5) mot 132 (15,7) systoliskt och 75,8 (8.,4) mot 73, 5 (8, 2) diastoliskt. Signifikanta beta-koefficientvärden hittades i systolisk MEdiff för ålder och rökning och i diastolisk MEdiff för ålder, rökning, totalt kolesterol och kalciumkanalblockerare. Slutsats. I en kohort av argentinska medicinerade patienter var äldre ålder, rökning, totalt kolesterol och användning av kalciumkanalblockerare oberoende determinanter av hembaserad MEdiff.
1., Inledning
hem blodtrycksövervakning (HBPM) är väl accepterad bland patienter och har erkänts som överlägsen konventionella blodtrycksmätningar när det gäller raffinering hypertoni diagnos och kontroll . Det visar god Reproducerbarhet, säkerställd av blodtryck (BP) medelvärden baserat på flera avläsningar utförda under flera dagar. Dessutom undviker den vitlackseffekt, är fri från observatörsutspädning, och jämfört med kontor BP erbjuder bättre prognostiskt värde vid förutsägelse av dödlighet och kardiovaskulära (CV) händelser .,
det finns dagliga variationer i HBPM-medelvärden, och nuvarande riktlinjer rekommenderar att BP-mätningarna utförs åtminstone på morgonen och på kvällen . Fram till denna dag dessa hem-härledda dagtid BP fluktuationer har varit relaterade till flera faktorer såsom manligt kön, äldre ålder, användning av blodtryckssänkande läkemedel , regelbunden alkoholkonsumtion , sömnapné , sömnlöshet , pre – eller eftersläpning tid , pre – eller postprandial tid , rökning och tobaksexponering, och tidigare historia av hjärt-kärlsjukdom .
dygnsrytm av HBPM kan ge viktig prognostisk information., Till exempel har studier belyst morgonens fristående prediktiva förmåga över kvällens BP för subklinisk målorganskada . De har också visat att skillnaderna mellan morgon och kväll BP kan vara mer uttalad hos patienter med högt blodtryck och att det finns skillnader mellan etniciteter om huruvida morgonen eller kvällen BP är högre med HBPM: i grund och botten visade de nordöstra asiatiska studierna konsekvent högre morgon BP och de europeiska studierna visade högre kvällshus BP eller liten skillnad i genomsnitt ., Dessutom har det visat sig att hos individer med morgonhypertension, vars BP-värden på kvällen var relativt lägre än på morgonen, finns det en högre risk för stroke . På andra sidan av det dagliga spektrumet har kvällshus BP också en hög prognostisk betydelse .
den hembaserade morgon/kväll BP-skillnaden (MEdiff) är ett potentiellt användbart index för hantering av behandlade hypertensiva patienter, vilket beräknas som morgon minus kvällshem BP., Det är redan känt att vara en signifikant prediktor för vänster ventrikulär hypertrofi, oberoende av de genomsnittliga hem BP-nivåerna.
i denna studie försökte vi klargöra bestämningsfaktorerna för Hemmediff på ett standardiserat sätt i argentinska medicinerade patienter hänvisade till en institution för BP-kontroll.
2. Metoder
2.1., Studiepopulation
detta var en tvärsnittsstudie där medicinska journaler granskades retroaktivt för att extrahera data från hypertensiva polikliniker i åldern ≥18 år som hänvisades till en HBPM av deras behandlande läkare till Hypertension Section, Department of Internal Medicine, Hospital Italiano de Buenos Aires, Argentina (HIBA-Home study). Alla patienter fick stabil behandling i minst 4 veckor. Den analyserade perioden var från April 2008 till April 2010.,
vi använde sjukhusets elektroniska medicinska databas för att få information om medicinsk historia, intag av mediciner och rökvanor hos varje deltagare. Hypertoni klassificerades som en konventionell BP på minst 140 mmHg systoliskt eller 90 mmHg diastoliskt och ett genomsnittligt hem BP på minst 135 mmHg systoliskt eller 85 mmHg diastoliskt enligt internationellt accepterade gränser . Rökning definierades som daglig användning av tobaksvaror. Body mass index (BMI) var kroppsvikt i kilo dividerat med höjd i meter kvadrat., Tidigare kardiovaskulär sjukdom inkluderade ischemisk hjärtsjukdom, förmaksflimmer eller kongestivt hjärtsvikt. Tidigare cerebrovaskulära störningar inkluderade transitorisk ischemisk attack eller stroke. Serumkolesterol och blodglukos bestämdes genom automatiserade enzymatiska metoder på venösa blodprover inom 6 månader före HBPM. Diabetes mellitus var en självrapporterad diagnos, en fasteblodglukosnivå på 7, 0 mmol/l (126 mg/dL) i två mätningar, eller random ≥11, 1 mmol/L (200 mg/dL), eller användning av antidiabetika.
2.2., Hem BP Avstånd
Enligt ett protokoll som redan publicerats av vår grupp patienter spelade in sina morgonen, eftermiddagen, och kvällen hem BPs för 4 upp till 5 dagar i följd i en dubbel mode med en 1-minuters skillnad mellan avläsningar, efter 5 minuters vila i sittande ställning med en oscillometrisk enhet (Omron HEM-705CP, Omron Corp, Tokyo, Japan), tidigare validerat enligt British Hypertension Society (BHS) standarder , med hjälp av lämpliga manschett storlek., De instruerades om hur man utför dessa mätningar av tekniker anställda och tog hem en standardiserad broschyr med indikationer som påminde dem att utföra mätningarna enligt följande: (1) om uppvaknande före frukost, före blodtryckssänkande läkemedelsintag, och efter morgon micturition, (2) på eftermiddagen inom en 4-timmarsperiod som börjar vid 2 PM, och (3) på kvällen före kvällsmat, inte före 8 pm i alla fall, mätningar gjordes utan att prata eller korsa benen under förfarandet och genom att, när det är möjligt, alltid nondominant armen., Vid denna studie analyserades morgon-och kvällsmätningarna separat, och eftermiddagsmätningar inkluderades i totala BP-medelvärden.
2.3. Statistiska metoder
Alla data uttrycks som medelvärde ± SD eller procent. För jämförelse av medel och proportioner tillämpade vi test och statistik. Vi ansåg oss statistiskt signifikanta. Vi konstruerade en modell där statistiskt signifikanta variabler associerade med Home MEdiff i de univariabla analyserna infördes i en linjär regressions flerjusterad analys.
3. Resultat
3.1., Deltagarnas egenskaper
3.2. BP-kontrollstatus
3.3. Morning-Evening Difference
Efter att ha exkluderat rökare i analysen nådde övergripande MEdiff statistisk signifikans för både systolisk () och diastolisk () BPs.
3.4. Determinanter för morgon-Kvällsskillnad
i univariata analyser var de analyserade variablerna ålder, kön, etnicitet, rökning vana, kontor systoliskt och diastoliskt, BMI, diabetes, historia av hjärt-och cerebrovaskulär sjukdom, antal och klass av antihypertensiva läkemedel och totalt kolesterol., Av dessa var de signifikant prediktiva variablerna som senare införlivades med den multivariabla linjära regressionsmodellen ålder (systolisk och diastolisk), rökning (systolisk och diastolisk), totalkolesterol (diastolisk) och kalciumkanalblockerare (diastolisk).
i multivariable analys av vår studie var de oberoende determinanterna för förhöjd systolisk MEdiff ålder och rökning och diastolisk MEdiff ålder, rökning, totalt kolesterol och kalciumkanalblockerare. Dessa determinanter förklarade 6,2% och 8.,5% av variansen i systolisk och diastolisk morgon-kväll hem BP skillnad (Tabell 2).
4. Diskussion
syftet med Vår studie var att utvärdera determinanterna för hemmabaserad MEdiff hos argentinska patienter som hänvisades till Hypertonisektionen på vårt sjukhus för att utföra en HBPM. Vårt främsta fynd i 367 ämnen var att äldre ålder, rökning, totalkolesterol och användning av kalciumkanalblockerare var oberoende determinanter av den hembaserade Mediffen., Såvitt vi vet är dessa de första uppgifterna av det slag som samlats in från en sydamerikansk grupp, huvudsakligen bestående av kaukasiska urbana medelklasspersoner, övervägande kvinnor.
4.1. Morgon-kväll hem BP-profil
i ämnena i vår studie fann vi att, med undantag för rökare, där hem BP hade en högre kvällsprofil, hemdiastolisk BP var signifikant högre på morgonen än på kvällen och efter att ha uteslutit rökare från vår kohort var både systoliska och diastoliska BPs signifikant högre på morgonen., Dessa resultat liknar de studier som utförts i nordöstra Asien men skiljer sig från de i Europa .
Etniska variationer har tidigare delvis förklarats av skillnaden i kvällens BP-mättider: till exempel rekommenderade de japanska riktlinjerna att mäta KVÄLLSHEM BP innan du lägger dig istället för att använda en fast tid, så att asiatiska mätningar tenderade att utföras senare än de i västerländska studier., Andra faktorer relaterade till dessa skillnader var kopplade till livsstilvanor som vanligtvis minskar BP, såsom den japanska seden att ta ett nattligt bad, vilket kan sänka BP i minst 1 timme och dricka en alkoholhaltig dryck på kvällen .
i vår studie instruerades patienterna att ta mätningarna före kvällsmat för att förhindra en postprandial effekt på KVÄLLSMÄTNINGAR, som redan har karakteriserats med HBPM efter lunch men kan inträffa efter kvällsmat som en återspegling av samma patofysiologiska process., Att äta i Argentina är vanligtvis mellan 8 och 11 pm i detta avseende, den tidsram som används av oss är marginellt senare än den europeiska men återspeglar fortfarande en mer aktiv tid på dagen än den japanska.
eftersom det är mycket ovanligt att ta en nattdusch eller dricka alkohol i vår miljö, skulle vi anta att det inte fanns något samband mellan kvällens BP-minskningar och dessa omständigheter i vår kohort av patienter., Men eftersom våra resultat var mer lik japanerna kan det vara väl förväntat att andra faktorer kan ha spelat en roll för att minska kvällens hem BP eller öka morgonhem BP annat än de ovan nämnda livsstilsvanorna och HBPM-schemat.
en av de mest sannolika relevanta faktorerna som påverkar cirkadiska hem BP-mönstret i denna studie kan ha varit det faktum att alla ämnen var under medicinering., Typ, dosering, timing och farmakokinetiska profiler av de antihypertensiva läkemedel som används kan delvis förklara dessa BP-skillnader, särskilt eftersom försökspersoner instruerades att mäta morgonhem BP före intag av medicinering. Dessa läkemedel och tidsrelaterade egenskaper kan också ha överdrivit Mediffen i de studier som visade ett liknande morgon-högre än kvällsmönster, såsom den japanska studien av Ishikawa et al. hos behandlade patienter, som fann MEdiff medelvärden märkbart högre än vår(7,9 mmHg mot 1,1 mmHg, resp.,), ett faktum som delvis kan förklaras av olika läkemedelsrelaterade skäl, nämligen kvällsmedicinering.
typiskt tas läkemedel en gång om dagen, mestadels på morgonen, och toppen av den antihypertensiva effekten observeras på kvällen. Ingen av studierna har dock specificerat tidpunkten för medicinering eller föreningar med enkla kontra långverkande medel eller behandlingsplanering.
4.2. Kalciumkanalblockerare (CCBs)
i vår studie uppträdde CCBs som den enda gruppen läkemedel för att självständigt bestämma hembaserad diastolisk MEdiff.,
bevisen på effekten av antihypertensiva läkemedel per grupp på självmätt MEdiff är mycket begränsad. I tidigare studier, Ikeda et al. visade att gruppen med morgonhypertension använde högre doser amlodipin jämfört med kontrollerna och Kawabe et al. , i en urban befolkning av japanska hypertensiva, fann att den högre morgonen hem BP var anmärkningsvärt hos patienter som tog antihypertensiva läkemedel endast på morgonen, med CCB är de läkemedel som oftare används (67%).
å andra sidan Ishikawa et al., , i ett protokoll baserat på genomsnittliga avläsningar från 3 på varandra följande dagar, fann en förening endast med p-blockerare och författarna hypoteser att detta fynd troligen berodde på effekten på den dominerande α-sympatiska aktiveringen på morgonen. Johansson m.fl. i Finn – Home-studien fann man att användning av antihypertensiv medicinering var en oberoende prediktor för MEdiff men gav inte en analys av läkemedelstyper.,
i daglig hem BP-variabilitet är bevisen också ganska begränsade och visar en gynnsam effekt av CCB (amlodipin, i synnerhet) men inte av p-blockerare, vilket överensstämmer med data från kontors-och ambulatorisk BP-variabilitet, vilket innebär att det finns gemensamma mekanismer som påverkar hembaserad variabilitet som för kontors-och ambulatorisk BP-variabilitet .,
våra data strider mot dessa gynnsamma effekter av CCB på hem BP-variabilitet, som har hänförts till många inneboende egenskaper, såsom deras vasodilaterande effekter på perifera muskulära artärer, minskad perifer resistens, ökad baroreflexkänslighet, minskad artärstyvhet och långa elimineringshalveringstider. De motsäger också resultaten med β-blockerare och Den α-sympatiska aktiveringshypotesen., Eftersom endast en studie kunde upprätta en förening om timing och ingen av studierna gav grundliga data om farmakokinetiska egenskaper hos medicinen och behandlingstiden, kunde vi bara gissa att nattetidmedicinering, som är relativt vanlig i vår inställning, kan ha spelat en roll i resultaten, men inga ytterligare slutsatser kunde dras förrän ytterligare data samlas in.
4.3. Totalkolesterol
såvitt vi vet är detta den första studien som visar ett samband mellan totalkolesterol och hembaserad diastolisk MEdiff. Lee et al., tidigare visade en högre prevalens av metaboliskt syndrom hos patienter med morgonhypertension jämfört med kontroller (59,5% mot 49,5%), men när de analyserade de separata komponenterna i metaboliskt syndrom var dyslipidemi inte signifikant olika mellan patienter med morgonhypertension och kontrollerna.
totalkolesterol har dock kopplats till andra former av variabilitet, såsom Inom visit BP-variabilitet och dygn/nattlig kortvarig BP-variabilitet utvärderad genom ABPM hos patienter med CKD .
4.4., Ålder
äldre ålder befanns vara en avgörande faktor för både systoliska och diastoliska Mediffnivåer i denna studie. Detta överensstämmer med resultaten från andra författare och kan återspegla viktiga fysiologiska mekanismer som är involverade i BP-variabilitet, såsom ökad artärstyvhet och autonom misslyckande på grund av nedsatt sympatisk baroreflexkänslighet, vilket hindrar motreaktionen av α-adrenerg aktivering, särskilt på morgonen . BP-ökningen i de tidiga timmarna är beroende av A-adrenerg aktivitet och har associerats med tyst cerebrovaskulär sjukdom hos äldre., Därför kan detektering av morgon-kvällsskillnader genom självmätt BP vara till hjälp för att förhindra målorganskador i denna speciella population.
4. 5. Rökning
i vår studie var rökning en oberoende determinant för både systoliska och diastoliska Hemmediffnivåer och var förknippad med en minskning av MEdiff-nivåerna. Hem systoliskt BP i denna grupp var signifikant högre på kvällen än på morgonen.
i detta avseende överensstämmer information från tidigare studier med dessa resultat., J-MORE-studien fann att det fanns en minskad risk för överdriven MEdiff hos rökare, och rökprevalensen tenderade att vara lägre i den högsta MEdiff-kvartilen. I Finn-Home-studien föreslog resultaten att dagtidsrökning kan höja kvällens hem BP och därmed minska MEdiff-värdena.
tobakskonsumtion har interindividuella beteendevariationer under dagen eftersom varje person har olika sömnrytmer och dagtullar när det gäller att tända en cigarett., Men kvällsrökare av båda könen är mer benägna att vara nuvarande och någonsin rökare på grund av nikotinberoende än morgontyperna .
patofysiologiskt kan effekten delvis förklaras av flera mekanismer som ökad artärstyvhet och aortavågsreflektion och ett överdriven dagspressorrespons på grund av sympatisk aktivering som produceras under cigarettrökning och den partiella oförmågan att reflexmässigt motverka den adrenerga effekten på grund av baroreflexfel .
4. 6., Studiebegränsningar
på grund av vår sjukhusbaserade karaktär är det svårt att generalisera de nuvarande resultaten till det övergripande samhället. Dessutom är patienterna anslutna till vår hälsoplan främst urbana argentinska medelklasspersoner av europeisk härkomst (i de flesta fall italienska och spanska) som kanske inte speglar andra etniciteter som bor i Sydamerika.
eftersom informationen om rökvanor och intag av läkemedel erhölls från ett elektroniskt medicinskt register, kan antalet rökare och läkemedel som används av patienterna ha underskattats., Dessutom kontrollerades inte tidpunkten för rökning och intag av medicinering.
tolkning av resultaten bör analyseras noggrant på grund av tvärsnittskaraktären hos studien som utesluter orsakseffektrelationer och även för att ett överdrivet svar i Hemmediffen kan vara en återspegling av två separata fenomen, en ökning av morgon BP och/eller en minskning av kväll BP.
i en allmän population, Asayama et al., visade att nya index för hemvariabilitet, såsom variabilitet oberoende av medelvärdet, skillnaden mellan högsta och lägsta BP och genomsnittlig reell variabilitet, inte väsentligt förfinar riskprofilering över och över BP-nivån. Mervärdet av hembaserad MEdiff i riskstratifiering har ännu inte karakteriserats. Ytterligare studier kommer att vara nödvändiga för att utvärdera den kliniska betydelsen av denna parameter och bestämma vilken metod för hem BP-variabilitet som är den mest tillförlitliga i kardiovaskulär riskprognos.,
Sammanfattningsvis var i en kohort av argentinska medicinerade patienter, i vilka timing och dosering av behandling inte kontrollerades, äldre ålder, rökning, totalkolesterol och användning av kalciumkanalblockerare oberoende determinanter av hembaserad MEdiff. BP var högre på morgonen förutom rökare.
intressekonflikt
författarna förklarar att det inte finns någon intressekonflikt när det gäller offentliggörandet av detta dokument.