American Journal of Respiratory och Critical Care Medicine

Pneumocystis carinii är en fortsatt orsaken till opportunistisk infektion, men vår förståelse av dess överföring och epidemiologi är rudimentär (1). Definitiv information skulle vara användbar för att förutsäga individer i riskzonen för infektion, för att bestämma behovet av respiratorisk isolering och för att styra långsiktig profylax., Två studier i denna utgåva av tidskriften kasta nytt ljus på detta område (2, 3). I många år ansågs P. carinii lunginflammation representera reaktivering av latent infektion. De flesta barn har serumantikroppar mot P. carinii, vilket indikerar tidig exponering för organismen. En obduktionsstudie visar emellertid att lungorna hos immunkompetenta individer inte innehåller kvarvarande P. carinii-organismer (4), vilket tyder på att utrotning av organismer är praktiskt taget fullständig.

de studier som rapporterats i denna utgåva av tidskriften visar geografisk klustring av P., carinii pneumoni fall i San Francisco och Cincinnati. Morris och medarbetare använde en retrospektiv, fallkontrolldesign och jämförde humant immunbristvirus (HIV)-infekterade individer med en bekräftad diagnos av P. carinii lunginflammation med symptomatiska, HIV-infekterade individer vars bronkoskopier inte gav P. carinii (2). Individer som bor i ett specifikt postnummer område var betydligt mindre benägna att ha en mikrobiologisk diagnos av P. carinii, trots närvaron av en kompatibel klinisk presentation, än var individer som bor någon annanstans i San Francisco., Dohn och medarbetare analyserade retroaktivt en databas i Cincinnati för att beräkna priser för bekräftade P. carinii lunginflammation per antal HIV-infekterade individer som bor i specifika Postnummer områden (3). Priserna på P. carinii lunginflammation var betydligt högre i fyra Postnummer områden i västra Cincinnati jämfört med alla Postnummer i storstadsområdet. Även om den första studien drogs från data som samlats in på 1990-talet, och den senare från data som samlats in på 1980-talet, resultaten är jämförbara och pekar mot förvärv av infektion, snarare än reaktivering.,

båda studierna var retrospektiva analyser och, som författarna erkänner, är orsakerna till klustring spekulativa. För det första skulle en gemensam miljöreservoar kunna stå för geografisk sammanslagning av fallen. Utformningen av dessa studier utesluter provtagning av miljön. P. carinii DNA har dock identifierats i luftprover, vilket tyder på en miljökälla som inte har identifierats (5). Även om det är frestande att utöka observationer som gjorts i andra svampar till P. carinii, har en markreservoar inte dokumenterats., Det verkar också osannolikt att djur tjänar som reservoarer av mänsklig infektion. Medan P. carinii-infektioner är allestädes närvarande hos däggdjur, visar experimentella bevis på att P. carinii-organismer som infekterar olika arter är genetiskt och antigeniskt olika (6), och organismer som erhålls från en art kan inte infektera andra värdar.

Alternativt kan P. carinii överföras från person till person. Experimentella data stöder starkt överföring mellan infekterade och oinfekterade immunsupprimerade djur via en luftburen väg (7)., Med hjälp av polymeraskedjereaktion (PCR) förstärkning av P. carinii DNA i sjukhusluftprover var närvaron av P. carinii i luft geografiskt relaterad till de områden där individer med kliniska infektioner väntar och får vård, även om DNA också detekterades på andra sjukhusplatser (8). Vidare tyder identifiering av distinkta genetiska isolat som erhållits under återkommande infektioner hos små antal individer på att återkommande representerar förvärv av nya populationer av organismer (9), även om frekvensen av identifiering av olika stammar har ifrågasatts (10)., Om P. carinii är överförbar, kommer en sådan överföring troligen från en individ som är kliniskt sjuk, eftersom det är osannolikt att ett bärartillstånd existerar (11). När det gäller de aktuella studierna hindrade emellertid den retrospektiva utformningen insamling av information om levnadsförhållanden eller kontakter med andra HIV-infekterade individer.

andra data stöder starkt teorin att de flesta kliniska fall av P. carinii lunginflammation uppträder genom förvärv snarare än genom reaktivering. Eftersom P., carinii kan inte odlas på ett tillförlitligt sätt, dessa undersökningar beror på detektering av de markerade genetiska och molekylära skillnaderna mellan populationer av P. carinii organismer (6). En stor insats för att karakterisera mänskliga härledda P. carinii isolerar genom sekvensvariation i de interna transkriberade distansregionerna av ribosomala RNA-gener visar stor variation i prover från olika länder (12). Genotypisk analys av organismer som erhållits från olika städer visade att sekvensmönster bestäms av diagnosplats, snarare än efter födelseort, hos patienten (13)., Dessa data stöder ytterligare förvärv över reaktivering som orsak till klinisk infektion.

det är frestande att spekulera om att socioekonomiska faktorer interagerar med geografi för att producera resultaten i dessa rapporter. Lunghjälpskomplikationer studien visade en signifikant minskad risk för P. carinii-infektion hos afroamerikanska individer, vilket kan återspegla skillnader i genetisk mottaglighet eller i socioekonomisk status (14). Ingen av de nuvarande studierna visade på ras-eller könsskillnader mellan de P. carinii-infekterade och oinfekterade grupperna., Morris och medarbetare visade att Postnummer från vilka individer var minst benägna att ha en diagnos av P. carinii representerar Södra marknadsområdet, en socioekonomiskt missgynnade delen av San Francisco. Dohn och medarbetare visat att klustring av P. carinii priser inträffade i mer välbärgade POSTNUMMER områden i Cincinnati. Även om andra studier har visat att begränsad försäkring och / eller tillgång till vård påverkar resultatet negativt (15-17), verkar sådana skillnader inte redogöra för den geografiska klustring som dokumenterats i de nuvarande studierna., I San Francisco sågs alla patienter på ett länssjukhus. I Cincinnati sågs patienter vid ett AIDS-behandlingscenter. Det är således osannolikt att skillnader i tillgång till vård eller försäkringsskydd förspände resultaten.

hur påverkar dessa observationer klinisk vård? Om det finns en miljökälla för P. carinii behövs ytterligare ansträngningar för att identifiera den och förhindra exponering av mottagliga individer. Om P. carinii verkligen överförs från person till person, kan det vara rimligt att isolera mottagliga individer från kända fall av infektion (18)., USPHS / IDSA-riktlinjerna anser dock att den nuvarande informationen inte är tillräcklig för att stödja denna praxis (19). För det andra är betydelsen av miljöexponering eller överföring från person till person oklart för HIV-infekterade individer med framgångsrika svar på högaktiv antiretroviral behandling (HAART). Nuvarande rekommendationer tyder på att kliniker överväger avbrytande av primär profylax mot P. carinii efter hållbar immunologisk rekonstituering, men stöd för avbrytande av sekundär profylax är inte tillgängligt (19)., Eftersom effekten av HAART är okänd kan det finnas betydande risker för förvärv med långvarig exponering för miljökällor för infektion. De nuvarande studierna ger ytterligare bevis för att P. carinii-infektioner representerar förvärv snarare än reaktivering, och ytterligare prospektiva undersökningar kommer att behövas för att bedöma den kliniska tillämpningen av dessa fynd.