Är dilaterande gallkanaler en anledning till oro? / Gut

om gallgången vidgas efter kolecystektomi är en Hary gammal kastanj som går tillbaka till Oddi och diskuteras varmt i en tid präglad av intravenös kolangiografi men är fortfarande av praktisk betydelse nu. I denna fråga rapporterar Majeed et al (Se sidan 741) en noggrann men okontrollerad studie från Sheffield som undersöker denna fråga., 59 patienter som genomgick cholecystektomi hade sina gemensamma leverkanaldiametrar uppmätta ultrasonografiskt före och tre, sex, 12 och 60 månader efter operationen. De med kanaler på >5 mm preoperativt exkluderades. En liten genomsnittlig ökning hittades och ännu viktigare, kanske cirka 5% av ämnena vid sex månader och ett år hade kanaler större än den godtyckliga avskurna gränsen på 6 mm. vid fem år verkade bara en av de 48 i riskzonen för att bibehålla ökningen i storlek. , Man undrar om radiologens teknik och tolkning på fem år var identiska med dem i början. Dessutom var ultraljudsmaskinen i slutet av studien minst nio år gammal. Man förutsätter att bildkvaliteten förblev tillräckligt bra för ändamålet under hela denna period. Bristen på en kontrollgrupp lämnar dessa frågor öppna.

författarna rapporterar metodens fel som cirka 1 mm, eftersom de flesta ultraljudsmaskiner mäter i steg om hela millimeter och därför diskonterar en ökning i storlek på 15,2% vid ett år., Det är dock osannolikt att felet systematiskt bör vara i samma riktning. Dessutom är det känt att gallkanaldiametern ökar med ålder, uppskattningar som sträcker sig från 0,3 mm per decennium till mer än 1 mm. 1-3 så på ålder grunder ensam, bör kanalerna har vidgat hälften av detta belopp under de fem åren av studien.

detta väcker ytterligare två frågor: för det första, vad är betydelsen av denna studie för patienter och för det andra Hur jämför den med andra studier av samma fenomen?,

Bolton och Le Quesne uppgav kortfattat att 4 ” demonstrationen av en dilaterad kanal hos en patient som har genomgått cholecystektomi inte har någon omedelbar betydelse om inte kaliber av kanalen vid tidpunkten för operationen är känd.”I klinisk praxis ger en patient med postcholecystectomy smärta sällan sina preoperativa ultraljudsfilmer eller kanaldiametermätningar med henne. Det vanliga problemet är en patient med en kanal på cirka 1 cm i vilken varken preoperativ kanalstorlek eller om kanalen undersöktes är kända. Att veta den nuvarande kanalstorleken i en sådan individ är av mycket litet värde., Hamilton et al,5 som gjorde en endoskopisk retrograd cholangiopancreatoraphy (ERCP) studie i före – och postcholecystectomy patienter, förklarade vidare att, ”metoder för utvärdering av gallvägarna som förlitar sig på mätning av gallgång diameter. . .är. . .av begränsat värde i undersökningen av patienter efter cholecystektomi.”

Majeed och kollegor medger att ett antal tidigare studier har visat ” en trend mot en mindre grad av kanaldilatation.”Lägger dessa många studier upp till en övertygande dataset till förmån för postcholecystectomy dilatation?, Tyvärr föreslår detaljerad granskning av tidigare studier att deras kvalitet ofta var mycket dålig och säkert var metoden så variabel att det är omöjligt att genomföra något som kan kallas en sann metaanalys. Hughes och colleagues6 visade ingen förändring, medan Hunt och Scott visade en 12,5% ökning av gemensam leverkanaldiameter hos 21 patienter undersökte fem år efter cholecystektomi.3 liksom i alla andra studier omfattade emellertid en genomsnittlig ökning ett stort antal förändringar, däribland flera som hade minskat i storlek., Grahamet al’s7 och Muelleret al’s8 papper är verkligen inte av tillräcklig kvalitet för att analysera men gjorde visar att endast en minoritet av gallgångarna vidgas betydligt. Hammarstroms grupp rapporterade en genomsnittlig ökning med 27% av den gemensamma leverkanaldiametern i genomsnitt 62,8 månader postoperativt, men de noterade också att de med en stor ökning var äldre än de vars kanaler var normala eller inte ökade mycket.,9 Gylstorff och Fabers studie10 är otolkbara eftersom symptomatiska patienter inkluderades, varav några kan ha behållit stenar och även om Hamilton et als studie5 visade 66% större gallkanaldiameter i post – i motsats till precholecystectomy-patienter, var dessa inte samma patienter och var därför inte kontroller i samma mening som de i andra studier.

fakta verkar därför vara dessa: gallkanaler tenderar att dilatera efter cholecystektomi men i över 90% är detta mindre. Några patienter med en mer signifikant dilatation tenderar att vara äldre och orsakerna till detta är inte kända., Man kan därför inte anta att i en postcholecystectomy patient är en dilaterad kanal helt enkelt resultatet av operationen och” reservoarkapaciteten ” hos gallblåsan som tas över av kanalsystemet.

den sista punkten måste vara att en patient med övertygande postcholecystectomy symptom, oavsett kanalens diameter, behöver hög upplösning kolangiografi, vare sig ERCP, MRCP eller endoskopisk ultraljud. Den omvända är också sant att i en asymptomatisk patient vars kanal för övrigt visar sig vara dilaterad krävs ingen ytterligare undersökning.,

1. Hamilton i,
2. Ruddell WS,
3. Mitchell CJ,
4. et al.

(1982) endoskopisk retrograd cholangiogram av det normala och post-cholecystectomy gallträdet. Br J Surg 69:343-345.

1. Hughes J,
2. LoCurcio s,
3. Edmunds R,
4. et al.

(1966) den gemensamma kanalen efter cholecystektomi. JAMA 197:247-250.

1. Graham mf,
2. Cooperberg PL,
3. Cohen MM,
4. et al.,

(1981) storleken på den normala gemensamma leverkanalen efter cholecystektomi: en ultraljudsstudie. Radiologi 35: 137-139.

1. Mueller PR,
2. Ferrucci JT,
3. Simeone JF Jr,
4. et al.

(1982) observationer om den gemensamma gallkanalens distensibilitet. Radiologi 142: 467-472.

1. Hammarstrom LE,
2. Holmin T,
3. Ebbesen A,
4. et al.

(1996) påverkan av cholecystektomi på gallkanalens bredd. Br J Surg 83:1706-1708.,

1. Gylstorff H,
2. Faber h

(1963) Choledochus förändringar efter kolecystektomi (pre-och postoperativ undersökning av 400 patienter). Acta Chir Scand 125:499-501.