rezumat
a treia etapă a travaliului este asociată cu morbiditate și mortalitate maternă considerabilă. Complicația majoră este hemoragia postpartum (PPH), care este principala cauză a morbidității și mortalității materne la nivel mondial. Întrucât în cazul PPH din cauza atoniei uterului există numeroase orientări de tratament; pentru gestionarea placentei reținute, consensul general este mai dificil de stabilit., Gestionarea activă a celei de-a treia etape a travaliului este în general acceptată ca standard de îngrijire, deoarece deja durata acesteia contribuie la riscul PPH. În ciuda dovezilor insuficiente, se recomandă în mod obișnuit ca, dacă placenta nu a fost expulzată la 30 de minute după naștere, îndepărtarea manuală a placentei trebuie efectuată sub anestezie. Aderența patologică a placentei în situația cu risc scăzut este de obicei diagnosticată la momentul nașterii; prin urmare, ar fi de dorit o oportunitate de screening pre – sau intrapartum pentru placenta accreta., Dar diagnosticul de anomalii ale placentației, altele decât placenta previa, rămâne o provocare. Cu toate acestea, utilizarea ultrasunetelor și a sonografiei doppler ar putea fi de ajutor în a treia etapă a travaliului. O îmbunătățire ar putea fi implementarea unor proceduri standardizate de operare pentru placenta reținută, care ar putea contribui la reducerea morbidității materne.
1. Introducere
a treia etapă a travaliului este încă asociată cu morbiditate și mortalitate maternă considerabilă. Complicația majoră este hemoragia postpartum (PPH), care afectează aproximativ 5% din livrări ., Prin urmare, este principala cauză a morbidității și mortalității materne la nivel mondial . În țările occidentale, cum ar fi Regatul Unit, este al cincilea motiv cel mai frecvent pentru moartea maternă după tromboembolism, preeclampsie/eclampsie, sepsis al tractului genital și embolie cu lichid amniotic. Are o rată a mortalității de 0,39: 100,000 .în urmă cu aproximativ zece ani, un editorial intitulat „placenta reținută—perspective noi într-o problemă veche” ridica speranțe că această problemă va fi rezolvată în curând . Din păcate, încă nu este.,în timp ce în cazul PPH din cauza atoniei uterului există numeroase linii directoare, recomandări și scheme logice pentru gestionarea acestuia; în tratamentul placentei reținute, consensul general este mai dificil de stabilit. Placenta reținută este o cauză importantă a PPH și are o incidență de la 1 : 100 la 1 : 300 nașteri ., Prin această lucrare, scopul nostru a fost de a atrage atenția obstetricienilor asupra riscului potențial de retenție a placentei în mediul cu risc scăzut, unde apare fără avertizare prealabilă și de a prezenta o posibilă diagramă a timpului de tratament pentru a reduce pierderea de sânge și, prin urmare, morbiditatea maternă.
2. Factorul de timp
în general se poate spune că deja durata celei de-a treia etape a travaliului contribuie la riscul de PPH, deoarece se crede că riscul de sângerare majoră crește odată cu trecerea timpului după naștere., Prin urmare, managementul activ al celei de-a treia etape a travaliului folosind oxitocice profilactice este acceptat ca standard de îngrijire. Gestionarea activă a celei de-a treia etape a travaliului implică administrarea oxitocinei intravenoase, strângerea timpurie a cordonului, masajul manual transabdominal al uterului și tracțiunea controlată a cordonului ombilical. În cazul în care acest lucru pare insuficient, următorul pas este, de obicei, îndepărtarea manuală a placentei (MROP)., Cu toate acestea, momentul acestei manevre este dificil, deoarece riscul PPH de a părăsi placenta in situ trebuie cântărit în comparație cu cunoașterea faptului că îndepărtarea manuală poate provoca ea însăși hemoragie. De asemenea, trebuie avut în vedere faptul că placenta poate fi livrată spontan până la 30 de minute sau mai mult după nașterea copilului, fără pierderi suplimentare majore de sânge. Întrebările de management care trebuie astfel să răspundă sunt Când și cum să detectați pierderea crescută de sânge? Când să apelați personalul de asistență? Când să contactați anestezistul?, Observarea practicii de rutină arată că MROP este amânat în mod regulat dincolo de limitele recomandate. În absența dovezilor imediate de sângerare vaginală crescută, managementul este adesea conservator și așteptat, deschis la mai multe opțiuni diferite și acordând puțină atenție timpului scurs de la naștere.într-un studiu de peste 12.000 de nașteri, Piepteni și Laros au descoperit că riscul de hemoragie a crescut după 30 de minute de retenție placentară . În mod similar, Magann și colab. a constatat că riscul de hemoragie a crescut cu timpul., În studiul lor, riscul de PPH a fost deja semnificativ crescut la 10 minute și, folosind o curbă caracteristică operatorului receptor (ROC), au demonstrat că timpul optim de întrerupere pentru predicția PPH a fost de 18 minute, cu o sensibilitate de 31% și o specificitate de 90% . Cu toate acestea, întârzierea eliminării manuale va duce la livrarea spontană a multor placente.
În ciuda dovezilor insuficiente, se recomandă în mod obișnuit ca, dacă placenta nu a fost expulzată la 30 de minute după naștere, în ciuda tratamentului activ, MROP trebuie efectuat sub anestezie., În mod clar, în recomandările publicate, alegerea calendarului pentru eliminarea manuală depinde de facilitățile disponibile și de riscurile locale asociate atât cu PPH, cât și cu MROP. Astfel, orientările intrapartum din 2007 elaborate pentru agenția guvernamentală britanică Institutul Național pentru sănătate și Excelență Clinică (NICE) sugerează 30 de minute, în timp ce manualul OMS pentru naștere sugerează 60 de minute ., În consecință, un sondaj în Europa a arătat că timpul până la îndepărtarea manuală a placentei în absența sângerării variază foarte mult între diferite țări, de la Sub 30 de minute (Spania și Ungaria) până la 60 de minute și mai mult (Olanda) .
3. Dificultăți cu definiția
există diferite motive pentru placenta reținută și există o mare varietate în nomenclatura pentru tulburările de întrerupere a placentei., Considerăm următoarea clasificare este sunet: placenta adherens este cauzată de nu a reușit contracție a retroplacental miometru, încarcerat placenta este cauzată de o închise sau închiderea colului uterin, și placenta accreta este cauzată de o anomalie de implantare placentară . O parte a placentei sau a întregii placente este anormal aderentă la peretele uterin, fără a sta la baza decidua basalis. În placenta increta vilozitățile placentare invadează în miometru, în timp ce placenta percreta este clasificată ca vilozități placentare care penetrează prin serosa uterină sau organele adiacente, de obicei vezica urinară ., Deoarece nu există un târg de probabilitate pentru detectarea cazurile cu placenta percreta înainte de debutul de muncă din cauza ultrasunete și/sau imagistica prin rezonanță magnetică și, prin urmare, agent livrare pot fi planificate cu toate măsurile de precauție necesare, este aproape imposibil pentru clinician pentru a detecta sau chiar distinge între placenta accreta și increta, în ciuda numeroaselor încercări de a face acest lucru cu mai multe tehnici imagistice.
4. Factorii de risc
săptămâni au observat o variație considerabilă a ratei placentei reținute între țări . În țările mai puțin dezvoltate este mai puțin frecventă (aproximativ 0.,1% din toate livrările), dar are o rată ridicată a fatalității. În țările mai dezvoltate, aceasta afectează aproximativ 3% din toate livrările vaginale, dar este foarte rar asociată cu moartea maternă. Se sugerează că intervențiile comune în țările cele mai dezvoltate, cum ar fi avorturile, intervenția uterină, inducerea forței de muncă și utilizarea oxitocinei ar putea contribui la creșterea ratei placentei reținute odată cu creșterea dezvoltării.,
numit de Obicei factori de risc pentru tulburări în desprinderea de perturbare, cum ar fi placenta accreta, sunt istorie de retenție de placentă, cezariana anterior, varsta mamei peste 35 de ani, prematuri muncii, induse de muncă, multiparitatea, anterior uterin prejudiciu sau interventii chirurgicale, malformații uterine, infecții, și preeclampsie . Se crede că placenta accreta devine din ce în ce mai frecventă datorită creșterii ratei de cezariană și a vârstei materne avansate, ambii factori de risc independenți pentru placenta accreta .,Istoricul operației cezariene și placenta previa sunt adesea de interes special ca factori de risc pentru placenta accreta. Într-un studiu prospectiv de cohortă observațională la peste 30.000 de femei care au avut naștere prin cezariană fără travaliu, placenta accreta a fost prezentă la 0,24% dintre femeile care au suferit prima până la 6,74% dintre femeile care au suferit a șasea sau mai multe nașteri prin cezariană. La femeile cu placentă previa riscul pentru placenta accreta a fost 3%, 11%, 40%, 61%, și 67% pentru prima, a doua, a treia, a patra, a cincea și a șasea sau mai multe nașteri prin cezariană., Cu fiecare livrare cezariana suplimentare riscul pentru histerectomie de urgență a fost în creștere, de asemenea. Histerectomie a fost cerută în 0.65% pentru primul lor nașterea prin cezariană și a crescut până la 8.99% pentru cea de-a șasea sau mai multe nașterea prin cezariană .într-un alt studiu, incidența placentei accreta în cazul placentei previa a fost de 5%. Cu o secțiune cezariană anterioară, incidența a crescut la 10%.
5., Evitând Pierderile de Sânge a Crescut
Unele studii au arătat rezultate promițătoare prin injectarea de oxitocina in cordonul ombilical, ca a crescut rata de expulzarea spontană a placentei și mai puține manuale mutări de placenta, dar două Cochrane review, fie de investigare cordonul ombilical injectare de soluție salină sau de oxitocină în rutina de gestionare a treia etapă a forței de muncă sau pentru reducerea MROP , nu au fost capabili de a detecta o reducere semnificativă în nevoie pentru MROP., Cu toate acestea, injectarea venei ombilicale a soluției de oxitocină este o intervenție ieftină și simplă care ar putea fi efectuată în timp ce se așteaptă livrarea placentară. Cu toate acestea, studiile randomizate de înaltă calitate arată că utilizarea oxitocinei are un efect redus sau deloc. Aceeași revizuire a arătat o incidență statistic mai mică în îndepărtarea manuală a placentei dacă s-a utilizat soluția de prostaglandină. Din păcate, au existat doar două studii mici care au contribuit la această meta-analiză .
Eller și colab. a publicat un studiu care a inclus 57 de cazuri cu placenta accreta, unde toate femeile au suferit histerectomie., În 15 cazuri s-a încercat îndepărtarea manuală a placentei, dar aceste femei întregi au necesitat histerectomie imediată pentru sângerări incontrolabile. Autorii acestui studiu au concluzionat că, în caz de suspiciune de placentă accreta, histerectomia cezariană programată fără a încerca îndepărtarea placentară este asociată cu o rată semnificativ redusă de morbiditate precoce în comparație cu cazurile în care se încearcă îndepărtarea placentară .
6., Diagnosticul
diagnosticul placentei accreta nu se bazează pe criterii standard universal valabile, ci mai degrabă pe un diagnostic bazat pe impresia și judecata subiectivă a obstetricienilor. Unii autori folosesc numai Criterii clinice pentru diagnosticarea placentei accreta, în timp ce alții folosesc criterii histopatologice, ceea ce nu este întotdeauna posibil din motive evidente. Unii autori disting între accreta placentară totală și parțială, un diagnostic și mai dificil de făcut. De asemenea, pentru termenul placenta adherens nu există un consens cu privire la criteriile exacte pentru definiție., Aceasta poate contribui, de asemenea, la incidența foarte variabilă a placentei accreta, cu rate raportate în literatură între 1 : 93000 și 1 : 110 .în afară de pacienții cu placentă previa și pacienții cu risc crescut de placentă aderentă morbid datorită istoricului obstetric, diagnosticul de placentă accreta se face de obicei la momentul nașterii. Un screening prenatal pentru placenta accreta, în special pentru femeia cu factori de risc, ar fi eligibil. Un diagnostic prenatal ar permite o abordare mai planificată și ar reduce la minimum pierderea de sânge matern., În literatura de specialitate, ultrasonografia în tonuri de gri, imagistica Doppler color și imagistica prin rezonanță magnetică (RMN) au fost descrise ca presupuse abordări de succes pentru diagnosticarea placentei accreta antenatal . Esakoff și colegii declarat că examinarea cu ultrasunete este un bun test de diagnostic pentru accreta la femeile cu placenta previa și am găsit asta în concordanță cu cele mai multe alte studii din literatura de specialitate . O meta-analiză recentă care implică 3707 sarcini a arătat o sensibilitate de 90.72% și o specificitate de 96.94% de ultrasunete pentru detectarea prenatală de invazive placentation ., Există un consens general că sensibilitatea și specificitatea ultrasunetelor sunt superioare celor ale RMN (sensibilitate 80-85%, specificitate 65-100%) , dar adesea ambele tehnici imagistice sunt utilizate împreună la femeile cu risc. Acest lucru este valabil mai ales atunci când placenta este posterioară și la femeile obeze. Cu toate acestea, diagnosticul prenatal al placentei accreta în absența unor anomalii suplimentare ale placentației rămâne o provocare.,există, de asemenea, puțini markeri biochimici numiți despre care se crede că au un potențial de diagnostic, cum ar fi nivelurile crescute ale creatin kinazei serice materne, alfa fetoproteinei și gonadotropinei corionice β-umane . Alții au descris în mod promițător ADN-ul fetal fără celule, ARNm placentar și microarray ADN ca instrumente potențiale pentru diagnosticarea anomaliilor invaziei placentare .dar până în prezent nu există un instrument de diagnostic gata de utilizare în rutina zilnică pentru diagnosticul prenatal al placentei accreta., Sensibilitatea metodelor de testare posibile Teoretic depinde, de asemenea, de gradul și amploarea invaziei anormale a placentei. În experiența noastră, diagnosticul prenatal este aproape imposibil în populația cu risc scăzut, unde adesea părintele este văzut în spitalul de maternitate doar pentru naștere. Putem presupune doar că acești pacienți, cel mai probabil, nu au fost supuși unei examinări cu ultrasunete prenatale, chiar cu problema placentei aderente morbid.cu toate acestea, utilizarea sonografiei Doppler color în a treia etapă a travaliului a fost introdusă promițător de Krapp et al. ., Ei au examinat a treia etapă a travaliului folosind tonuri de gri și ultrasunete Doppler color. În cazurile cu separare placentară normală au găsit încetarea fluxului sanguin între placentă și miometru imediat după naștere. Sugestiv pentru placenta accreta a fost fluxul de sânge persistent din miometru adânc în placentă, demonstrat prin ultrasunete Doppler color. Potrivit autorilor, această metodă permite diagnosticarea mai rapidă a placentei accreta, iar pierderea de sânge matern poate fi minimizată prin îndepărtarea manuală timpurie., Deoarece o mașină cu ultrasunete ar trebui să fie ușor disponibilă într-o unitate de livrare bine echipată, se recomandă utilizarea ultrasunetelor în a treia etapă a travaliului complicată de reținerea placentei. Cu un câștig de experiență în judecarea separării placentei de imagistica cu ultrasunete a mușchiului uterin se poate dezvolta într-un instrument util în managementul celei de-a treia etape patologice a travaliului.
7. Tratamentul
Audureau și colab. au fost capabili să demonstreze că punerea în aplicare a unei scheme de intervenție cu multiple fațete pentru prevenirea și gestionarea hemoragiei postpartum poate avea succes., Astfel, întârzierea mediană pentru tratamentul farmacologic de linia a doua a fost redusă semnificativ de la 80 de minute înainte de introducere la 32,5 minute după aceea . Comparabil cu o strictă a fluxului de lucru ca deja dezvoltate și puse în aplicare în cel mai mare livrare de unități pentru cezariana de urgenta (țintă de decizie timp de livrare < 20 min) similare protocol standardizat pentru îndepărtarea manuală a placentei-ar putea fi utile. În Figura 1 prezentăm o diagramă de prezentare pentru cazurile cu placentă reținută, cu accent special pe intervalul de timp., Considerăm că observarea deja strictă a timpului, utilizarea ultrasunetelor pentru evaluarea gradului de detașare placentară și implicarea timpurie a personalului de sprijin (adică a doua moașă, anestezist) ar putea contribui la reducerea morbidității materne. Inutil să spun că intervalul de timp sugerat este aplicabil numai în absența sângerării vaginale crescute, iar eficacitatea acesteia trebuie dovedită într-un studiu controlat. În cazul unei pierderi crescute de sânge în timpul celei de-a treia etape a travaliului, procedurile de operare standardizate sunt deja implementate.,
diagramă pentru tratamentul placentei reținute, cu accent special pe intervalul de timp.în concluzie, placenta reținută rămâne o problemă a celei de-a treia etape a travaliului, care, în condiții de risc scăzut, apare de obicei fără avertizare prealabilă. În rutina zilnică, aderarea la un protocol strict de gestionare activă a celei de-a treia etape a travaliului poate fi utilă pentru a minimiza intervalul de timp dintre nașterea și nașterea placentei și, prin urmare, pentru a minimiza complicațiile postpartum., Sunt necesare lucrări suplimentare pentru a demonstra acest concept.
Conflict de interese
autorii declară că nu există conflict de interese în ceea ce privește publicarea acestei lucrări.