Introducere
Urticarie vasculita (UV) este o formă de vasculită care afectează vasele mici de sange si este caracterizat clinic prin leziuni urticariene și histologic prin vasculită leucocitoclastică., It may be idiopathic or associated with connective-tissue diseases (systemic lupus erythematosus and Sjögren syndrome); neoplasms or associated conditions (lymphoma, monoclonal gammopathy); chronic infections with hepatitis viruses B and C, Epstein-Barr virus, or Borrelia burgdorferi; serum sickness; drugs (cimetidine, fluoxetine, procainamide, atenolol, sulfamethoxazole, paroxetine, sodium valproate, ciprofloxacin); and sun exposure.1 Patients with idiopathic UV may have normal or low complement levels, but systemic involvement is more common in the second case., UV este un criteriu major pentru hypocomplementemic urticarie vasculita (sindromul HUVS), o boală autoimună rară, boala cu bine definite anatomic criteriile clinice și care apare la 5% dintre pacienții cu urticarie cronică.2
UV este mai frecventă la adulți decât la copii (la care este rară) și vârfurile sale de incidență în a patra decadă a vieții.2 de asemenea, este mai frecvent la femei (60% -80% din cazuri).,patogeneza sa este considerată a fi mediată de o reacție de hipersensibilitate de tip III, cu formarea de complexe imune care pot fi endogene (rezultate din producerea autoanticorpilor imunoglobulinei G) sau exogene (induse de medicamente sau anumite infecții virale). Ținta acestor autoanticorpi se găsește în subunitatea C1q a componentei complementului C1. Între 30% și 75% dintre pacienții cu UV au complexe imune circulante, care activează sistemul complement prin calea clasică.,din punct de vedere clinic, UV se caracterizează prin plăci urticariene care durează peste 24 de ore și rezolvă purpura sau hiperpigmentarea; leziunile pot provoca, de asemenea, durere sau senzație de arsură. Pacienții pot dezvolta angioedem, artralgie, dureri abdominale sau toracice, febră, boli pulmonare sau renale, episclerită sau uveită. Manifestările sistemice sunt mai frecvente în UV hipocomplementemic, în forme de UV asociate cu boala sistemică (les, boala mixtă a țesutului conjunctiv, artrita reumatoidă, febra familială mediteraneană familială, artrita cronică juvenilă etc.), și în HUVS.,1,2
scopul acestui studiu a fost de a descrie clinice și histologice caracteristici de UV la pacienții văzut la clinica de dermatologie din spitalul nostru și de a studia sânge completa nivelurile, prezența unor boli sistemice asociate, și tratamentele utilizate.
Pacienților și MethodsPatients
Am studiat pacienții cu UV văzut la clinica de dermatologie a Spitalului Universitar Virgen del Rocio din Sevilla, Spania, în perioada 1 ianuarie 1998 și 31 decembrie, 2008; criteriile de includere au fost prezența de leziuni urticariene cu caracteristici histologice de vasculită leucocitoclastică.,am efectuat un studiu retrospectiv, descriptiv al caracteristicilor epidemiologice și clinice ale UV și tratamentelor administrate pe baza informațiilor colectate din fișele pacienților și înregistrările de laborator și biopsie. Hipocomplementemia a fost definită ca niveluri C3 mai mici de 90mg/dL (normal, 90-80mg/dL), niveluri C4 mai mici de 10mg/dL (normal, 10-40mg/dL) și niveluri C1q mai mici de 10mg/dL (normal, 10-25mg/dL)., Variabilele studiului au fost vârsta, sexul, caracteristicile clinice, nivelurile de complement sanguin, nivelurile de anticorpi antinucleari (ANA), prezența bolii sistemice asociate și tratamentul. A fost efectuată o analiză descriptivă a variabilelor studiului și au fost raportate variabile calitative utilizând frecvențele absolute și relative. Variabilele cantitative au fost exprimate ca valori mediane (interval interquartil ). Testul exact Fisher a fost folosit pentru a testa diferențele semnificative (P
.05) în variabile calitative între pacienții cu niveluri normale și scăzute de complement.,Rezultate
cincisprezece pacienți (60% femei și 40% bărbați) au fost incluși în studiu. Vârsta mediană la diagnostic a fost de 51 ani (IQR, 23-56 ani), iar durata mediană a bolii a fost de 24 luni (IQR, 12-60 luni). Tabelul 1 rezumă datele pacienților, nivelurile de complement și bolile sistemice asociate.
Abbreviations: F, female; M, male.,
On clinical examination, all the patients had urticarial plaques, located mostly on the trunk and the proximal extremities (Figs. 1 and 2).
Urticarial plaques with purpuric borders on the trunk.
leziuni edematoase eritematoase cu margini purpurice în partea superioară a brațului.
leziunile au durat peste 24 de ore la 14 pacienți (93%), inclusiv la toți cei 7 pacienți cu niveluri scăzute de complement. Acestea au provocat durere sau senzație de arsură la 2 pacienți (13%) și au lăsat hiperpigmentarea reziduală sau purpura la rezoluție în 9 (60%) (Fig. 3).
plăci purpurice reziduale și leziuni eritematoase, edematoase pe picior.,
în 2 cazuri (13%), leziunile au fost însoțite de angioedem. Doisprezece pacienți (80%) au prezentat 1 sau mai multe simptome extracutanate, dintre care cele mai frecvente au fost artralgia și febra.
constatări clinice în funcție de nivelurile de Complement.,
| Clinical Findings | Hypocomplementemia | Normocomplementemia | ||
| (n=7) | % | (n=7) | % | |
| Duration of lesions >24h | 7 | 100 | 7 | 87.,5 |
| Duration of lesions 24h | – | – | 1 | 12.5 |
| Pain or burning sensation | 2 | 28.6 | – | – |
| Residual hyperpigmentation | 4 | 57.1 | 5 | 62.5 |
| Angioedema of the face or hands | 2 | 28.6 | – | – |
| Associated arthralgia at onset of disease | 2 | 28.6 | 2 | 25 |
| Obstructive pulmonary disease | 1 | 14.,3 | – | – |
| Abdominal pain | 1 | 14.3 | – | – |
| Fever | 4 | 57.1 | 2 | 25 |
| Immunoglobulin or C3 deposits | 2 | 28.6 | 1 | 12.5 |
| Vessel walls | – | – | – | – |
| Basement membrane | 2 | 28.6 | 1 | 12.,5 |
boala. Cele 2 cazuri de angioedem au apărut la pacienții cu hipocomplementemie; 1 a avut HUV, iar celălalt a avut boală mixtă a țesutului conjunctiv.pozitivitatea ANA a fost observată la 5 pacienți (33%), toți având o afecțiune sistemică asociată., Aceiași 5 pacienți au avut, de asemenea, niveluri scăzute de complement, demonstrând o asociere semnificativă între pozitivitatea ANA și hipocomplementemia (P=.002).toți cei 15 pacienți au prezentat rezultate histologice concordante cu vasculita leucocitoclastică (Fig. 4).trei (37, 5%) dintre cei 8 pacienți la care a fost efectuat un studiu de imunofluorescență directă (53%) au avut un rezultat pozitiv. Dintre acestea, 2 au avut depozite granulare de C3 la joncțiunea dermo-epidermică, în ambele cazuri asociate cu hipocomplementemie și boală sistemică (SLE într-un caz și boală mixtă de țesut conjunctiv în celălalt)., Al treilea pacient a prezentat depuneri liniare de IgM la joncțiunea dermo-epidermică. Imunofluorescența directă a fost negativă în celelalte cazuri studiate.șapte pacienți (46,66%) au avut UV ca singura manifestare a bolii și 8 (53%) au avut implicare sistemică asociată. Boala sistemică a precedat UV în 1 caz și sa dezvoltat în același timp în celelalte 7. Cea mai frecventă boală asociată a fost les (3 cazuri, 37,5%); celelalte boli (prezente la 1 pacient fiecare, 12.,5%) au fost boala mixtă a țesutului conjunctiv, artrita reumatoidă, febra mediteraneană familială, artrita cronică juvenilă și HUVS.Tabelul 3 prezintă medicamentele utilizate pentru tratarea UV în seria noastră. Opt pacienți (53,33%) au răspuns la o combinație de antihistaminice și corticosteroizi orali, 2 (13,33%) la colchicină, 1 (6,66%) la indometacin și 1 (6,66%) la dapsonă. Restul de 3 pacienți (20%) au primit perfuzii cu rituximab sau ciclofosfamidă pentru a trata boala de bază.
Drugs Used to Treat Patients With Urticarial Vasculitis.
| Drug | No., of Patients |
| Antihistamines | 8 |
| Oral corticosteroids | 8 |
| Cyclophosphamide | 3 |
| Rituximab | 3 |
| Dapsone | 1 |
| Indomethacin | 1 |
| Colchicine | 2 |
Discussion
UV is a rare but possibly underdiagnosed disease., Tabloul clinic variază de la manifestări cutanate singur la boli de piele asociate cu boli sistemice; prezența unei tulburări sistemice boala este mai frecventa la hypocomplementemic UV. Deoarece spitalul nostru are o populație de captare de aproximativ 600 000, faptul că doar 15 cazuri de UV au fost înregistrate pe o perioadă de 10 ani ar părea, pe baza experienței noastre, să susțină ipoteza că UV este o afecțiune subdiagnosticată.1-4 într-un studiu pe 47 de pacienți cu UV, Tosoni și colab.,1 a observat că nu toți pacienții au îndeplinit criteriile clinice clasice de diagnostic, o constatare care ar putea explica de ce UV este subdiagnosticat. Sub jumătate dintre pacienți au avut leziuni care au durat mai mult de 24 de ore, sub 9% au raportat o senzație de arsură și doar 6% au avut purpură reziduală sau hiperpigmentare după rezolvarea leziunilor., Pe baza constatărilor lor, acești autori au sugerat că durata și caracteristicile individuale ale leziunilor nu ar trebui considerate criterii majore, deoarece acestea sunt predispuse la interpretarea subiectivă și au propus în schimb ca toate leziunile urticariene cronice refractare la tratamentul cu antihistaminice să fie biopsiate. Constatările noastre sunt în acord cu majoritatea studiilor efectuate până în prezent, prin faptul că practic toți pacienții (93%) au avut leziuni care au durat mai mult de 24 de ore și au lăsat purpură reziduală sau hiperpigmentare.,5,6
peste jumătate dintre pacienții din seria noastră au avut implicare sistemică asociată. Acest procent este mult mai mare decât cifrele raportate în alte studies5,6 și este posibil ca diferența se datorează în mare parte faptului că 7 din cei 8 pacienți din seria noastră au fost deja diagnosticat cu o sistemice starea atunci când au dezvoltat UV. Prezența bolii sistemice poate să fi crescut indicele de suspiciune de UV atunci când acești pacienți au dezvoltat leziuni asemănătoare urticariei., Este de remarcat faptul că unul dintre copiii din seria noastră a avut febră mediteraneană familială (mutația V726A în gena MEFV); nu am găsit astfel de asociații în revizuirea literaturii noastre.7-9
UV poate face parte și din HUVS, un sindrom descris pentru prima dată de McDuffie și colab.10 în 1973 pentru care Schwartz și colab.11 a stabilit criterii majore și minore câțiva ani mai târziu. Extracutaneous manifestări trebuie să fie prezente pentru un diagnostic de HUVS să fie făcută; acest lucru nu este cazul cu hypocomplementemic UV, în care pacienții pot avea cutanate implicarea singur sau ambele cutanate și extracutaneous implicare., Doar 106 cazuri de HUV au fost publicate de la prima caracterizare a sindromului, iar 100 dintre acestea au fost la adulți.12,13 de notă din seria noastră a fost o pacientă de sex feminin care a îndeplinit atât criteriile majore, cât și cele minore pentru acest sindrom rar.au fost mai multe femei decât bărbați în seria noastră; această constatare este în concordanță cu rapoartele anterioare, care au remarcat în plus că UV hipocomplementemic afectează aproape exclusiv femeile.1,2,5 în studiul nostru, toți pacienții cu niveluri scăzute de complement seric au fost femei.UV tinde să se dezvolte la pacienții cu vârsta cuprinsă între 40 și 50 de ani., De remarcat a fost faptul că seria noastră a inclus 2 copii, deoarece cazurile pediatrice au fost rare în studiile pe care le-am revizuit.7,12,13 ambii copii aveau boală sistemică asociată (febra mediteraneană familială într-un caz și artrita juvenilă cronică în celălalt).optzeci la sută dintre pacienții din seria noastră au avut unul sau mai multe simptome extracutanate, cele mai frecvente fiind febra (40%) și artralgia (27%); aceste constatări coincid cu Rapoartele din seria mai mare pe care am analizat-o.,1,5,6 este interesant de observat că pacienții cu niveluri scăzute de complement au avut o tendință mai mare decât cei cu niveluri normale de a experimenta durere, senzație de arsură sau simptome sistematice, cum ar fi febra și artralgia. Alți autori au observat, de asemenea, această prevalență mai mare a simptomelor extracutanate la pacienții cu UV hipocomplementemic.1,5,6
histologic, UV se caracterizează prin caracteristici compatibile cu vasculita leucocitoclastică. Biopsia leziunilor active este testul de diagnostic ales pentru UV, iar dovezile histologice ale vasculitei leucocitoclastice se găsesc în majoritatea cazurilor.,14,15 în 70% din cazuri, rezultatele imunofluorescenței directe includ depozite liniare sau granulare de imunoglobuline, complement sau fibrină în zona membranei bazale sau a endoteliului vascular.16-18 în seria noastră, doar 3 (37%) din cei 8 pacienți pentru care au fost disponibile rezultate de imunofluorescență directă au avut depuneri la joncțiunea dermo-epidermică; dintre aceștia, 2 au avut implicare sistemică asociată și niveluri scăzute de complement. Această ultimă constatare este în concordanță cu rapoartele altor autori conform cărora pacienții cu rezultate pozitive de imunofluorescență directă tind să aibă niveluri scăzute ale complementului sanguin.,5,6
nivelurile de Complement sunt foarte importante în UV. Șapte (47%) dintre pacienții din seria noastră au avut niveluri scăzute de complement și, așa cum am menționat deja, această proporție este mai mare decât cea raportată în studiile cu probe mai mari.1,5,6,18 cele mai frecvent afectate componente ale complementului sunt C1 (C1q), C2, C3 și C4, care sunt toate componentele căii clasice. Mai mulți autori au declarat că hipocomplementemia este un marker al bolii sistemice.1,5,6 în studiul nostru, 53% dintre pacienți au avut boală sistemică autoimună, care este asociată cu un risc crescut de hipocomplementemie., De fapt, 6 (88%) dintre cei 7 pacienți cu niveluri scăzute de complement au avut o implicare sistemică asociată; acest procent este mult mai mare decât cifrele raportate de Mehregan et al.5 și Dincy și colab.6 motivul probabil este că majoritatea pacienților din seria noastră au fost diagnosticați anterior cu o boală sistemică subiacentă în care nivelurile de complement sunt de obicei scăzute. Les este printre bolile sistemice cel mai frecvent asociate cu UV. De fapt, suprapunerea simptomelor între UV și SLE i-a determinat pe unii autori să postuleze că ar putea fi variante ale aceleiași boli.,19,20
UV este dificil de tratat și tratamentul este adesea dictat de severitatea simptomelor și de boala sistemică de bază. Antihistaminicele sunt medicamentul de primă linie pentru tratamentul UV numai cu implicarea pielii. Cinnarizina, care are proprietăți antihistaminice, vasoactive și inhibitoare de complement, a fost de asemenea utilizată.,2 antihistaminicele, cu toate acestea, nu controlează inflamația cauzată de complexele imune; în astfel de cazuri, sunt necesare alte tratamente, cum ar fi corticosteroizii orali, indometacinul, colchicina, dapsona și hidroxiclorochina; dintre acestea, corticosteroizii obțin o ameliorare simptomatică în cea mai mare proporție de pacienți.2,5 în mai multe cazuri, după cum arată rezultatele noastre, pacienții pot necesita tratament cu imunosupresoare cum ar fi ciclofosfamidă sau azatioprină sau cu medicamente cum ar fi rituximab sau IgG intravenos.,12,21 un astfel de tratament este necesar în principal la pacienții care au o afecțiune sistemică asociată.
concluzii
caracteristicile clinice ale UV din seria noastră sunt similare cu cele descrise în studiile anterioare, cu leziuni care au avut tendința de a dura mai mult de 24 de ore și lasă pigmentarea reziduală la rezoluție. De remarcat în seria noastră a fost procentul ridicat de pacienți hipocomplementemici cu boală sistemică asociată., Acest lucru evidențiază importanța măsurării nivelurilor de complement la pacienții cu UV, deoarece nivelurile scăzute tind să fie asociate cu o frecvență mai mare a simptomelor extracutanate și, prin urmare, sunt o indicație a bolii sistemice subiacente. În cele din urmă, prezența unei boli sistemice autoimune ar trebui să ridice suspiciunea de UV la pacienții cu leziuni asemănătoare urticariei.
dezvăluiri Eticeprotecția oamenilor și a animalelor
autorii declară că nu au fost efectuate experimente pe oameni sau animale pentru această investigație.,
confidențialitatea datelor
autorii declară că au urmat protocoalele Centrului lor de lucru privind publicarea datelor pacientului și că toți pacienții incluși în studiu au primit suficiente informații și și-au dat consimțământul informat în scris pentru a participa la acel studiu.
dreptul la confidențialitate și consimțământul informat
autorii declară că nu apar Date Private despre pacienți în acest articol.
conflicte de interese
autorii declară că nu au conflicte de interese.